Instruks formålDenne instruks omhandler udførelsen af video Head Impulse Test med v-HIT systemet EyeSeeCam. V-HIT er i dag anbefalet som den første test ved udredning af patienter med vertigo, hvor vestibulær årsag mistænkes. Undersøgelsen er baseret på den vestibulo-okulære refleks (VOR) og tester derfor funktionen af de strukturer, der er involveret i denne (buegangene, nervus vestibularis, kranienerver, øjenmuskler). BeskrivelseV-HITAnatomi og fysiologi Vestibulærorganerne består blandt andet af 3 parrede buegange. Buegangene består dels af en ossøs del samt en membranøs del. Den membranøse del er indlejret i den ossøse del adskilt af perilymfe. Den membranøse del indeholder endolymfe samt sensoriske hårceller indlejret i en gelatinøs masse (cupula). Fra hårcellerne afgives nervesignaler, der via 8. kranienerve går til hjernestammen. Afhængig af hvilken vej hårcellerne bøjes øges eller mindskes frekvensen af nervesignaler. Hvert balanceorgan består bla. af tre buegange: 1) den laterale (horisontale), 2) den anteriore (superiore) og 3) den posteriore (inferiore). Buegangene arbejder sammen i tre par – de to laterale buegange, den højre anteriore buegang og den venstre posteriore buegang (RALP) samt den venstre anteriore buegang og den højre posteriore buegang (LARP). Ved bevægelse af hovedet sættes endolymfen i bevægelse og cupula, og dermed også hårcellerne, bøjes. Hovedbevægelsen resulterer altså i ændret neuralt output fra de forskellige buegange, hvilket bearbejdes og tolkes på hjernestammeniveau. I denne sammenhæng er de førnævnte par vigtige. Ved hoveddrejning mod eksempelvis højre øges frekvensen af impulser fra højre laterale buegang samtidig med at frekvensen af impulser fra venstre laterale buegang mindskes. Den vestibulo-okulære-refleks (VOR) sørger for, at man kan holde blikket fikseret ved bevægelse. Det ændrede neurale output ved bevægelse af hovedet bearbejdes og tolkes i de vestibulære kranienervekerner. Herfra sendes signal videre til 3., 4. og 5. kranienervekerner. Disse kranienervekerner koordinerer en øjenbevægelse, der resulterer i, at øjnene bevæges modsat hoveddrejningen. Ved nedsat funktion af buegangen (eller anden struktur involveret i VOR) bliver øjenbevægelsen langsommere og man er, for at fastholde fiksering, nødt til at lave kompensatoriske øjenbevægelser (sakkader) styret af centrale strukturer. EyeSeeCam: EyeSeeCam består af et high-speed digitalkamera (220 Hz) og et gyroskop, der er i stand til at måle angulær acceleration. Dette er monteret på en letvægtsbrille. Kameraet kan monteres på begge side (vigtigt ved unilateral påvirkning af øjets syn eller bevægelighed). Den medfølgende software udregner en såkaldt gainværdi som er defineret ved øjenhastighed/hovedhastighed. Desuden giver softwaren mulighed for at identificere kompensatoriske øjenbevægelser (sakkader). Udførelse af undersøgelsenHardware Udstyret til v-HIT består af en bærbar computer samt tilhørende briller. Dette findes i skyllerummet i ØNH-ambulatoriet. Software Der gøres brug af programmet OtoAccess, hvori softwaren til EyeSeeCam ligger. OtoAccess ligger på computerens skrivebord. Oprettelse af patient og start af EyeSeeCam-software • Tryk på ikonet med et dokument og et plus (øverste venstre hjørne). • Udfyld de påkrævede felter (markeret med en rød firkant). • Tryk på ikonet med en diskette for at gemme patientdata (øverste venstre hjørne). • Efter oprettelse kan man evt. prøve at søge patienten frem ved at trykket på ikonet med forstørrelsesglasset (øverste venstre hjørne) og indtaste patientens CPR-nummer. • For at tilgå EyeSeeCam-software dobbeltklikkes på EyeSeeCam i højre side, når patienten er oprettet og fremsøgt.
Placering af patient Patienten placeres i en låst stol ca. 1,5 meter fra væggen hvorpå fikseringspletten er påsat. Hvis muligt forsøg at justere højden af stolen således at patientens øjne er i samme højde som fikseringspletten. Påsætning af udstyr • Brillen påsættes og patienten får mulighed for at justere på brillen således at denne sidder acceptabelt. • Brillen strammes (patienterne angiver ofte let ubehag herved). Det er vigtigt at stramme brillen godt for at undgå brilleskred (hyppigste fejlkilde). • Ledningen fastspændes i holder fastsat på brillestrop ca. i midtlinien. • Kameraet justeres således at pupillen er ca. midt i billedet. Forsøg at få billedet til at flugte med nederste øjenlåg. • Justér evt. laseren. Laseren er monteret på den del af brillen, der sidder henover næsen. Bed patienten om at fokusere på pletten på væggen og flyt herefter på laseren, således at den midterste laserprik placeres på fikseringspletten på væggen.
Kalibrering Standard Bruges udelukkende ved test af de laterale buegange. • Patienten starter med at kigge på den midterste laserprik. • Patienten informeres om at vedkommende ikke må blinke i de ca. 10 sekunder kalibreringen varer. • Herefter instrueres patienten i at kigge ud på de øvrige laserprikker én ad gangen uden at bevæge hovedet (man kan med fordel støtte patientens hoved). Hver gang patientens øjne har kigget mod ét af yderpunkterne, skal blikket altid rettes mod midten igen.
o Man kan enten følge anvisningen på skærmen eller selv bestemme rækkefølgen, hvormed patienten skal kigge på prikkerne. Et eksempel på en rækkefølge kunne være: o Det er vigtigt at patienten som minimum retter blikket mod hver prik én gang. Kan patienten medvirke til det, kan man med fordel få denne til at kigge ud mod hver prik to gange.
• En god kalibrering ses som et kryds, hvor hver arm er lige lang (se figur). I figuren til venstre (Eye in Image) skal der fremgå 5 fremhævede cirkler som illustrerer 1 midtpunkt samt de 4 yderpunkter, og i figuren til højre (Eye in Space) skal krydset være placeret i 0 grader både vertikalt og horisontalt.
Head Skal laves umiddelbart i forlængelse af Standard hvis test af de vertikale buegange planlægges ud ført. • Patienten kigger på fikseringspletten på væggen. • Undersøgeren roterer roligt patientens hoved fra side til side minimum 3 gange til hver side. Bevægelsen afbildes på skærmen. Amplituden af hovedbevægelsen skal være præcis så stor, at markeringen når ud til kanten af cirklen. • Undersøgeren roterer roligt patientens hoved frem og tilbage minimum 3 gange hver vej. Bevægelsen afbilledes på skærmen. Amplituden af hovedbevægelsen skal være præcis så stor at markeringen når ud til kanten af cirklen. • En god kalibrering ses som markering der går helt ud til kanten af cirklen. Endvidere skal markeringerne ligge så tæt som muligt på den horisontale og den vertikale linje, og den 3. afbildning (yderst til højre) skal have form som et kryds der maksimalt devierer en trekantsmarkering horisontalt og vertikalt (se figur).
Impulser Generelt: Impulserne skal leveres efter nedenstående kriterier: o Impulserne skal være uforudsigelige i retning og timing. o Impulserne skal leveres pludseligt. o Impulserne skal leveres med hastigheder (”peak head velocities”) mellem 100-250 º/sek (50-250 º/sek for de vertikale buegange). o Impulserne skal leveres med en amplitude mellem 5-20 grader.
Laterale buegange: o Undersøgeren placerer sine hænder på kæben. o Hovedet kan med fordel flekteres 30 grader forover for at placere de laterale buegange vandret. o Impulserne leveres ved at hovedet drejes 15 gange til hver side.
Vertikale buegange: Fortolkning af resultaterNormal gainværdi • Laterale buegange: 0.80-1.20 (højere gainværdi er ikke patologisk men tyder på fejlkilder – gentag undersøgelsen forfra). • Vertikale buegange: 0.70-1.20 (højere gainværdi er ikke patologisk men tyder på fejlkilder – gentag undersøgelsen forfra).
Patologiske sakkader (Vigtigt at adskille fra korrektionssakkader – dem laver raske også) er defineret ved nedenstående kriterier. Disse er blot vejledende og skal sammenholdes med øvrige fund: • Hyppighed – sakkaderne skal forekomme i mere end 50% af det samlede antal impulser. • Latens – sakkaderne skal komme i intervallet mellem 100ms efter påbegyndt hovedbevægelse og inden 100ms efter endt hovedbevægelse. • Hastighed – sakkaderne skal have en peak head velocity >50% af peak head velocity for hovedbevægelsen. • Retning – sakkaderne skal have samme retning som VOR (har sakkaderne forkert retning så overvej om det kan skyldes spontannystagmus).
Normal undersøgelse af laterale buegange (se nedenstående figurer): 
Normal undersøgelse af alle 6 buegange (se nedenstående EyeSeeSix plot): 
Patologisk undersøgelse (se nedenstående figurer): 
Mulig patologisk undersøgelse Potentielle fejlkilder:• Manglende forståelse/kooperation fra patienten. • Dårlig kalibrering. • Løs brille. • Berøringen af strop og dermed skred af brillen. • Blink fra patienten. • Ikke korrekt udførte impulser.
Referencer:1. Büki B, Tarnutzer AA. Vertigo and Dizziness. 1st ed. Oxford University Press; 2014. 2. Curthoys IS, Macdougall HG, McGarvie LA, et al. The Video Head Impulse Test (vHIT). In: Jacobson GP, Shepard NT, eds. Balance Function Assessment and Management. 2nd ed. Plural Publishing, San Diego, CA; 2014:391-430. 3. Alhabib SF, Saliba I. Video head impulse test: a review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. June 2016. 4. Halmagyi, G. Michael, et al. "The video head impulse test." Frontiers in Neurology 8.258 (2017): 1. 5. Interacoustics. "Instructions for use vHIT EyeSeeCam US." https://www.interacoustics.com/eyeseecam | 
