Retningslinje for sikring af tekniske forsyninger samt for forebyggelse og afhjælpning af svigt af patientkritiske, tekniske forsyninger på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd.
Problemstilling
Ved udfald af tekniske forsyninger til Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd, er der risiko for, at hospitalets drift påvirkes eller i værste fald umuliggøres.
Målgruppe – modtagelse
Alle ledere og medarbejdere på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd. Dele af retningslinjen henvender sig særligt til teknisk personale.
Definition af begreber
Der henvises til RN politik for sikring af patientkritiske tekniske forsyninger.
Formål
Det skal sikres, at undersøgelse, behandling og pleje af patienter på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd kan ske med minimale forstyrrelser trods begrænsninger i eller bortfald af patientkritiske tekniske forsyninger.
Beskrivelse
1. Generelt
Nærværende retningslinje beskriver, hvorledes tekniske forsyninger på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd opretholdes, og herunder, hvorledes konsekvenserne af udfald af patientkritiske forsyninger minimeres.
2. Overordnede krav.
RN politik for sikring af kritiske, patientnære tekniske forsyninger er baseret på en risikovurdering af udfald af forsyninger, og hvilke krav, der skal være til design af anlæg og vedligehold af disse for at opnå et tilstrækkeligt højt sikkerhedsniveau. I RN politik for sikring af kritiske, patientnære tekniske forsyninger opdeles sygehusene i RN i akutsygehuse og ikke akutsygehuse.
Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd er et akutsygehus. Derved er kravene til opretholdelse af forsyninger, og herunder til patientkritiske tekniske forsyninger fastlagt, idet der skal kunne opretholdes normal drift under alle forsyningsforhold. Driften skal kunne opretholdes i minimum 7 dage.
3. Træning af brugere i forholdsregler ved bortfald af patientkritiske tekniske forsyninger
Der er udarbejdet lokale instrukser for brugere, således at disse har kendskab til, hvorledes de skal forholde sig ved udfald af patientkritiske tekniske forsyninger.
4. Ibrugtagning og driftskontrol ved aflevering
Nyinstallerede patientkritiske tekniske forsyningsanlæg afprøves inden ibrugtagning i henhold til gældende lovkrav. Inden ibrugtagning skal elforsyning og forsyning af medicinske gasser afprøves 100 %. Teknisk afdeling er ansvarlig for afprøvningen, og afprøvningsresultatet arkiveres af Teknisk afdeling.
5. Forebyggelse af driftsstop, vedligeholdelse og kontrol af forsyninger.
5.1 Generelt.
Driftsstop forebygges primært ved, at forsyningsanlæggene er opbygget med tilstrækkelig redundans og/eller nødanlæg til, at udfald af ekstern forsyning eller fejl i ét anlæg ikke medfører udfald af hele den pågældende forsyning. Det sikkerhedsniveau, anlægget har ved ibrugtagning, opretholdes derefter ved forebyggende vedligeholdelse og afprøvning af anlæggene og endelig ved et højt beredskab til at kunne afhjælpe fejl og forstyrrelser i forsyningsvirksomheden.
5.2 Opbygning af anlæggene
Bygherre er ansvarlig for, at anlæggene opbygges med tilstrækkelig redundans og nødanlæg til, at forsyningsvirksomheden kan opretholdes som krævet.
5.3 Vedligeholdelse
Vedligeholdelsen af Aalborg Universitetshospital prioriteres økonomisk fra Hospitalsledelsen ved årlig bevilling til Teknisk Afdeling. I Teknisk Afdeling er ansvaret for og budgettet til vedligeholdelse af bygninger og installationer delegeret til 6 selvstændige bygningsenheder, som fremgår af Teknisk Afdelings direktiv for organisering af afdelingen.
Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd er opdelt i tre selvstændigt budgetansvarlige bygningsenheder.
Vedligeholdelsesplaner for kritiske patientnære tekniske forsyninger udarbejdes og opbevares af de tekniske driftschefer for Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd.
Vedligeholdelsesplanerne dokumenteres i:
Vedligeholdelsen sker ud fra følgende prioritering:
1. Lovkrav.
2. Konsekvenser af fejl og udfald.
3. Økonomi.
Vedligeholdelse foregår i henhold til leverandørernes forskrifter eller den fagansvarliges vurdering.
Vedligeholdelsen dokumenteres i:
5.4 Kontrol af eksterne forsyninger og nødforsyningsanlæg
Kontrol af eksterne forsyninger sker i forbindelse med planlagt vedligeholdelse af forsyningsanlæggene.
Nødforsyningsanlæggene afprøves regelmæssigt, således at det eftervises, at de er i driftsmæssig god stand, og således at personalet opretholder ekspertise i at betjene anlæggene. Afprøvningen sker i henhold til leverandørernes forskrifter eller efter den fagansvarliges vurdering.
Afprøvningen dokumenteres i anlæggenes logbøger.
6. Overvågning
Forsyningsvirksomheden overvåges af Centralt Tilstandsstyrings System (CTS), som automatisk registrerer fejl og via Informationen alarmerer berørte brugere og teknisk personale ved fejl.
7. Driftsstop.
Der er udarbejdet instrukser for brugere og teknisk personale for, hvorledes konsekvenserne af udfald af patientkritiske tekniske forsyninger minimeres.
Disse omfatter:
• Klinisk og teknisk personales opgaver og pligter ved væsentlig reduktion i forsyninger, forsyningsstop eller nedbrud i patientnært medicinsk udstyr.
• Tekniske afhjælpninger, der træder i kraft ved reduktion eller afbrydelse af de tekniske hovedforsyninger.
• Igangsætning af alarmeringskæden fra Teknisk Afdeling til brugeren og vice versa, samt den løbende opdatering heraf.
• Nødprocedure
• Nødforsyning
• Alternative kilder
• Understøttelse af patientbehandling
• Genetablering af forsyninger
• Erfaringsopsamling
8. Særlige krav til de enkelte forsyninger.
8.1 El.
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal have strømforsyningsniveau 1 til hele hospitalet.
Funktioner, hvor udfald af strømforsyningen kan medføre en katastrofal eller betydende hændelse for patientsikkerheden, samt IT-serverrum, skal forsynes fra strømforsyningsniveau 2 eller 3.
Dette er opnået ved, at:
• Hospitalet strømforsynes med højspænding fra forsyningsselskabet til Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syds transformatorer.
• Hospitalet har seks nødgeneratorer, der tilsammen kan short-break forsyne 100 % af hospitalet, svarende til strømforsyningsniveau 1 for hele hospitalet.
• De kritiske funktioner har no-break forsyning med batteribackup til minimum 20 min. svarende til strømforsyningsniveau 1.
• OP og IT datacenter har dobbelt no-break og short-break forsyning, svarende til strømforsyningsniveau 3.
Det er tilstræbt at alle stikkontakterne i hvert afsnit er afmærket, hvor nødstrømsforsyninger findes.
Eftersyn dokumenteres i anlæggenes logbøger og ved eftersynsrapporter fra leverandøren.
Der er oplagret diesel til nødgeneratorer til min. 2 døgns forbrug, idet det forudsættes, at der altid vil kunne genforsynes med diesel indenfor 2 døgn, hvis den offentlige elforsyning falder ud i længere tid.
Nødgeneratorerne afprøves en gang om ugen i ”normal uger”, og dette registreres i anlæggenes logbog.
8.2 Vand
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal kunne forsyne hospitalet med brugsvand fra alternativ vandforsyning.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd er vandforsynet fra Aalborg Kommunes vandforsyning via ringledning. Aalborg Kommune opgiver at have 12 timers forsyning i højdebeholdere, og at de har mobile nødstrømsforsyninger til brøndene, så højdebeholderne kan forsynes ved længerevarende strømudfald.
Derudover har Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd egen vandboring. Denne er forsynet fra strømforsyningsniveau 1. Egen vandboring kan forsyne bygning 13 og 16. Bygning 01, 02, 06, 13 og 16 forsynes med ionbyttet vand fra B13, som kan forsynes fra egen vandboring.
Vandboringen afprøves en gang om ugen, og dette registreres i anlæggets logbog.
8.3 Varme
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal kunne varmeforsyne hospitalet fra alternativ varmeforsyning ved udfald af ekstern varmeforsyning.
Dette er opnået ved, at hovedparten af bygningerne på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd, og herunder alle bygninger med akutfunktioner, er varmeforsynet via ringledning fra Aalborg Fjernvarme, og derudover er der installationer til tilslutning af nødkedel. Der er aftale med Aalborg Fjernvarmeforsyning om opstilling af nødkedel til forsyning af bygning 7,9,10,11,13,15,16 og 24 ved udfald af fjernvarmeforsyningen. Bygning 01, 02, 05, 06, 14 og 20 kan ikke nødforsynes med varme, men der er ikke akutsygehusfunktioner i disse bygninger.
8.4 Ventilation
Kravet er, at reduceret ventilation kan accepteres i rum, hvor det ikke har betydning for patientsikkerheden.
Der skal være procedurer for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af ventilation.
Ventilationssystemerne skal strømforsynes fra strømforsyningsniveau 1.
Der skal være procedurer for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af ventilation.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd har redundant ventilation således, at nedbrud af et ventilationsanlæg kun vil påvirke en mindre del af bygningerne. Funktioner, der er afhængige af ventilation, vil kunne flyttes til andre dele af hospitalet.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af ventilation.
Ventilationsanlæggene er strømforsynet fra strømforsyningsniveau 1. Se under el.
8.5 Køling
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal have redundant kølesystem, der kan opretholde normal køling under alle drifts- og vejrforhold.
Kølesystemet skal strømforsynes fra strømforsyningsniveau 1.
Der skal kunne opretholdes reduceret køling ved udfald af enkelte køleenheder. Reduceret køling kan accepteres, hvor det ikke direkte eller indirekte har betydning for patientsikkerheden eller for hospitalets produktion, eller vil medføre reduktion af øvrige forsyninger, der har betydning for patientsikkerheden eller produktionen, fx køling af serverrum.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd har 100 % redundans i køleanlæggene til de kritiske funktioner, og køleanlæggene er koblet sammen med fælles røranlæg, således at nedbrud af ét køleanlæg ikke vil påvirke alle funktioner, der bruger køling. Særligt kritiske funktioner kan køles med vand fra vandforsyningen.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af køling.
Køleanlæggene er strømforsynet fra strømforsyningsniveau 1. Køling til særligt kritiske funktioner er strømforsynet fra strømforsyningsniveau 3. Se under el.
8.6 Medicinske gasser
8.6.1 Medicinsk trykluft
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal forsynes med medicinsk trykluft fra redundant kompressorsystem.
Der skal kunne opretholdes fuld forsyning af medicinsk trykluft ved udfald af en enkelt kompressor. Kompressorsystemerne skal strømforsynes fra strømforsyningsniveau 1.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd har redundant kompressorsystem. B16 har to kompressorer og B20 har en kompressor, der alle forsyner samme rørsystem. Kompressorerne er strømforsynet fra strømforsyningsniveau 1.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af trykluft.
8.6.2 Vakuum
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal forsynes med vakuum fra redundant pumpesystem. Der skal kunne opretholdes fuld forsyning af vakuum ved udfald af en enkelt pumpe. Pumperne skal strømforsynes fra strømforsyningsniveau 1.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd har redundante pumper placeret i bygning 05, 16 og 20.
Pumpesystemet er strømforsynet fra strømforsyningsniveau 1.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af vakuumpumpe.
8.6.3 O2
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal have redundant forsyning af O2, samt beredskab til at kunne forsyne kritiske dele af hospitalet med alternativ forsyning af O2.
Dette opnås ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd har to kryobeholdere til forsyning af O2, der er koblet til forsyning af det centrale rørbaserede O2 system. Kritiske funktioner på hospitalet kan endvidere kortvarigt forsynes med O2 flasker.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af O2.
8.6.4 CO2
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal have beredskab til at kunne videreføre igangværende operationer uden varige mèn for patienten ved udfald af den centrale CO2 forsyning, fx ved at anvende decentrale CO2 beholdere.
Dette opnås ved, at kritiske funktioner på hospitalet kan forsynes med CO2 flasker.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af CO2.
8.7 Kommunikationssystemer
8.7.1 Telefonsystemer
Kravene er, at telefonsystemer på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd skal etableres i redundant miljø. Tilgængelighed og opsætning såvel fysisk som logisk skal følge den til enhver tid gældende IKT strategi for regionen. Eksterne telefonforbindelser til kritiske funktioner skal ligeledes følge anvisningerne fra IKT strategien.
Telefonsystemernes høje tilgængelighed er opnået ved, at der findes flere uafhængige telefonsystemer på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd:
• Digitalt telefonsystem med central placeret i kælderen af B16, der betjener såvel trådbaserede telefoner med centralbatteridrift, trådløse DECT med centralbatteridrift på basestationerne i nordenden af matriklen og IP telefoner med lokal strømforsyning. Centralen er strømforsynet på strømforsyningsniveau 3 og den har egen batteribackup. Centralen er kølet med 3 uafhængige køleanlæg samt nødventilation.
• Digitalt telefonsystem med redundant central placeret i B20, der betjener såvel trådbaserede telefoner med centralbatteridrift, trådløse DECT telefoner med centralbatteridrift på basestationerne i sydenden af matriklen og IP telefoner med lokal strømforsyning. Centralen er strømforsynet på strømforsyningsniveau 3 og den har egen batteribackup. Centralen er kølet med ventilation.
• Digitalt telefonsystem med redundant central placeret i kælderen af Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord, der betjener et mindre antal trådbaserede telefoner med centralbatteridrift fordelt over Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd. Centralen er strømforsynet på strømforsyningsniveau 2 og den har egen batteribackup og er kølet med ventilation.
Fordelt på matriklen på sengeafsnit, skadestue, operationsområde, intensive områder, ved brandslukningsudstyr og i Informationen er der opstillet telefoner, der er tilkoblet forskellige centraler, således at udfald af én telefoncentral ikke medfører, at brugerne ikke kan kommunikere via telefon. Der findes liste med disse numre.
Der er retningslinje for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af telefonsystemer.
8.7.2 Patientkald
Kravene er, at alle sygehuse skal have et patientkaldesystem. Tilgængeligheden for patientkaldesystemet skal sikres med en oppetid svarende til IT systemer i RN.
Hjertestopskald og lignende kritiske kald skal sikres med oppetid på 99,999 % eller returkald til rekvirenten for oplysning om, at kaldet er modtaget. Ved manglende returkald skal der være en procedure for alternativ kaldemetode.
Dette er opnået ved, at Patientkaldesystemet på Afsnit Syd generelt har en oppetid svarende til andre IT systemer i RN, idet dele af patientkaldesystemet anvender IT infrastrukturen. Hjertestopskald er sikret ved redundant system, som anvender både Dect, personsøgesystemet og ved manglende returkald er der en procedure for alternativ kaldemetode.
8.7.3 Søgesystem til tilkald af personale
Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd har et passivt radiobaseret søgesystem. Søgesystemet har erfaringsmæssigt en oppetid på over 99,999 %.
DECT kan endvidere anvendes som alternativ til søgesystemet.
8.8 IT
Der henvises til IT afdelingen.
8.9 Medicinsk udstyr.
8.9.1 Forsyning af medicinsk udstyr med patientkritiske tekniske forsyninger
Kravet er, at medicinsk udstyr, hvor udfald af sædvanlige hovedforsyninger af patientkritiske tekniske forsyninger kan medføre en katastrofal eller betydende hændelse for patienten, enten skal forsynes fra strømforsyningsniveau 3, eller skal have indbygget nødforsyning af patientkritiske tekniske forsyninger, som sikrer, at igangværende procedurer kan nødafsluttes uden katastrofal eller betydende skade på patienten.
Udstyr, der hører ind under dette område, identificeres af brugende kliniske afdeling.
Der er strømforsyningsniveau 3 til rådighed på C-OP.
Intensivafdelinger m. fl. har p.t. strømforsyningsniveau 1, hvorfor der her anvendes udstyr med indbygget nødforsyning af patientkritiske tekniske forsyninger, hvor det efter en risikovurdering vurderes at være nødvendigt.
Det er den kliniske afdelings ansvar, at der anvendes forsyninger med tilstrækkelig sikkerhed og redundans til, at patienten ved brugen af det pågældende medicinske udstyr ikke skades ved udfald af patientkritiske tekniske forsyninger.
Der skal være udarbejdet lokale instrukser for, hvorledes personalet skal forholde sig ved udfald af patientkritiske tekniske forsyninger.
Der henvises i øvrigt til retningslinjer under 1.7.1 - 1.7.3.
9. Kvalitetsforbedring
I Teknisk Afdeling registreres udfald af forsyningerne i CTS anlæggene. Alvorlige udfald analyseres umiddelbart efter udfaldet. Øvrige udfald analyseres en gang årligt. Det vurderes herunder, om der kan udledes generelle erfaringer eller indføres forbedringer i anlæg eller procedurer, der kan mindske sandsynligheden for og konsekvenserne af udfald af forsyningerne.
Analyserne arkiveres i Teknisk Afdeling.
10. Hensigtsmæssige arbejdsgange
Alle afdelinger skal sikre hensigtsmæssige arbejdsgange og nødrutiner, som sikrer mod følgerne af udfald af de kritiske patientnære tekniske forsyninger. Afdelingsledelsen har ansvar for, at de nødvendige instrukser herfor er udarbejdet, at de er tilgængelige for sundhedspersonalet, og at sundhedspersonalet er tilstrækkeligt øvet til at kunne håndtere sådanne situationer.
Referencer:
IKAS standard 1.8.4 og 1.8.5.
IKAS standard 1.7.1 – 1.7.3.
RN Politik for sikring af kritiske, patientnære tekniske forsyninger.
Kategorisering af utilsigtede hændelser i patientsikkerhedssystemet.
Teknisk Afdelings retningslinje for organisering af afdelingen.
