Rehabilitering af den voksne intensive patient

Beskrivelse

Når patienten forventes indlagt over 24 timer på intensiv iværksættes tidlig og struktureret rehabilitering gennem en række rehabiliteringsindsatser, for at bevare mest muligt af patientens fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Patienten og pårørende inddrages mest muligt i planen for rehabiliteringsforløbet (1).

Intensive patienter er ofte vanskelige at mobilisere. Det kan bero dels på kompleksiteten af deres sygdom, dels den højteknologiske monitorering, der anvendes til at overvåge den intensive patient. De er derfor udsatte for et stort muskeltab med deraf følgende komplikationer. Komplikationerne kan medvirke til et længerevarende ophold på intensiv afdeling og vanskeliggøre senere rehabilitering (2, 4, 5, 6, 7)

Studier viser, at målrettet mobilisering kan nedbringe antallet af liggedage på intensiv afdeling og patientens samlede indlæggelse. Andre studier viser, at mobilisation i sammenhæng med øvrige behandlingstiltag er vigtig, når det handler om at forbedre patientens samlede funktionelle og kognitive outcome (2).

Tiltag

• • Kommunikation og kognitiv stimulation

• • Generel profylakse mod trombose, tryksår, kontrakturer, ødemer og dropfod/spidsfod

• • Mobilisering ud fra daglig plan for mobilisering i samarbejde med fysioterapeut

• • Ergoterapeutisk intervention, vurdering af synkefunktion og ADL-træning

Rehabilitering af den voksne intensive patient sker i et samarbejde mellem patient, sygeplejersker, læger, fysioterapeuter, portører, ergoterapeuter og pårørende.

Fysioterapeut/ergoterapeut rekvireres til alle patienter med forventet liggetid

>24 timer.

Kommunikation

Via kommunikation hjælpes den intensive patient til at opretholde sin realitetssans og sin identitet. Ikke at kunne kommunikere verbalt kan forstærke stress og oplevelsen af magtesløshed (3). Flere handlemåder er fremmende for den omsorgsfulde kommunikation med intensivpatienten, herunder

• • At inkludere og involvere patienten i den udstrækning, det er muligt

• • At være tilstede i relationen herunder sikre øjenkontakt hvis det er muligt

• • At være bekræftende og opmærksom på patientens sikkerhed eksempelvis i forflytningssituationer

• • At være til stede, anvende humor og have en venlig attitude

• • Gældende for alle punkter er en bevidst brug af ord, stemmeleje, bevægelse og berøring, der fremmer patientens oplevelse af ro og tryghed

Hjælpemidler til kommunikation

• • Pegetavle/piktogram

• • Pen og papir

• • Computerassisteret kommunikation (eks. Ipad, lightwriter)

• • LISA (Luft I Suction Aid). Forudsætter at patienten en trakealtube af typen Suction Aid. Via en plastikslange med et y-rør kan pustes luft op forbi stemmelæberne. LISA gør at patienten kan tale, der kommer lyd på stemmen (9).

Kognitiv stimulation

På baggrund af patientens anamnese og de pårørende tilrettelægges aktiviteter der stimulerer patientens mentale ressourcer som eksempelvis at se tv, læse aviser eller blade, høre musik, spille spil. I den forbindelse sikres det, at patientens eventuelle hjælpemidler som briller og høreapparat fungerer.

Der tilstræbes at stuen indrettes mest muligt stimulerende med for patienten genkendelige ting samt ur og kalender. Derudover kan patienten stimuleres ved at patienten køres uden for stuen hvis muligt.

For patienter med langvarige indlæggelser kan hjemmebesøg være en mulighed.

Ved mistanke om intensiv delirium hos patienten bør stimuli reduceres, da de kan forværre graden af delir (6, 7) Intensiv Delirium

Generelle lejringsprincipper – profylakse mod trombose, tryksår, kontrakturer og dropfod/spidsfod

• • Patienten omlejres hver 2.– 3. time under hensyntagen til patientens tilstand og søvncyklus (hvis patienten ikke kan omlejres kan den lille pudes vandring anvendes)

• • Patientens led og muskler understøttes og aflastes i sideleje og rygleje. Puder anbringes mellem knæ og ankler

• • Overstrakte led skal undgås

• • Ødematøse områder eleveres

• • Passive øvelser af muskler og led

• • Puder/dyne anbringes nedenfor fødderne (ikke højere end mellemfoden) for at øge patientens kropsbevidsthed og undgå dropfod og kontrakturer

• • Tørt og glat underlag tilstræbes

• • Shear og friktion undgås

• • Patientens hoved lejres (næse – navle)

• • Hovedgærdet eleveres til minimum 30 grader (15 grader hos neuropatienter)

• • Patientens komfort observeres

For yderligere tryksårsprofylakse se Tryksårsscreening og revurdering i intensivt afsnit

Daglig plan for mobilisering

Alle patienter kategoriseres ud fra gruppeinddelingsskemaet – se bilag

Alle voksne intensive patienter med forventet liggetid >24 timer vurderes i forhold til igangsættelse af mobilisering. Vurderingen foretages af den sygeplejerske, der har ansvaret for patienten, i samarbejde med afsnittets læge og fysioterapeuten ud fra beslutnings flowchartet.

Patienten vurderes og kategoriseres i samarbejde med fysioterapeut.

Dokumentation af daglig plan for mobilisering

Observationsskema

• • På patientens observationsskema markeres hvilken mobiliseringsgruppe patienten er i og der afkrydses , når øvelserne er gennemført

Døgnrytmeplan

For at skabe genkendelighed, fastholde døgnrytmen og bidrage til patientens oplevelse af nat og dag oprettes en døgnrytmeplan for patienten (se bilag).

• • Døgnrytmeplanen påbegyndes hos patienter uden sedering med forventet liggetid >72 timer.

• • Døgnrytmeplanen udarbejdes i samarbejde med patienten sekundært nærmeste pårørende. Der indgår data indhentet ved modtagelse af patienten, herunder sygeplejeanamnese, og sygeplejestatus ved ankomst, så udgangspunktet for døgnrytmeplanen er patientens vaner og ønsker

• • Døgnrytmeplanen kan oprettes i NordEPJ som problem orienteret plan.

Basal stimulation

I basal stimulation tolkes på patientens nonverbale kommunikation som åndedræt, sved, puls, blodtryk, mimik, bevægelser og muskelspændinger.

En god dataindsamling om patienten fremmer forudsætningen for, at personalet kan planlægge dagen bedst muligt hos patienten.

Initial kontaktpunkt er en ensartet måde at henvende sig til patienten på, som kan give patienten tryghed, og mulighed for at vide, at det nu er ”ham/hende”, det drejer sig om. Det er vigtigt, at stimulationen foregår under rolige forhold. Det vil sige der skal være ro på stuen, kun én stimulation ad gangen, én person ad gangen.

Sygeplejersken må have med i sine overvejelser, hvordan hun vil vaske patienten, eller hvor der startes. Kroppens mest sensitive område er midtlinjen, sensitiviteten aftager, jo mere perifert man kommer. Stimulationen udføres ofte med megen kropskontakt fra hjælperens side, da det giver patienten en afgrænsning i forhold til omgivelserne (8)

Beroligende kropsvask

Der vaskes med hårene

Ansigtet vaskes fra hårrødder til hagen, begge sider af ansigtet vaskes og tørres til sidst.

Vask af armene fra kraveben og ned. Hver finger vaskes for sig. Der vaskes igen ned over den samlede hånd. Gentages ved den anden arm. Afslut med at tørre begge arme med hårretningen.

Thorax og abdomen vaskes fra hals til lyske i lange strøg med hårene. Brug begge hænder. Tørres efter samme princip.

Ben vaskes fra lyske til tæer med hårene.

Nedre toilette foretages og patienten vendes og vaskes bagpå.

Ryggen vaskes med to hænder fra nakke til lænd. Tørres på samme måde.

Patienten kan have glæde af fod- og/eller håndbad (8).

Opkvikkende helkropsvask 

Der vaskes mod hårene.

Armene vaskes med start fra fingrene op mod sternum/skulder.

Benene vaskes med start fra fødderne.

Der anvendes kølige klude (8).

Vurdering af synkefunktion

Fejlsynkning kan medføre komplikationer som aspiration, pneumoni, ubehag og ulyst ved spisning resulterende i mangelfuld ernæring.

Ved mistanke om problemer med synkefunktion sendes henvisning til ergoterapeutisk vurdering.

Dysfagiudredning af patienter i intensivt regi

Ergoterapi til kritisk syge patienter indlagt på intensiv afdelinger, Aalborg Universitetshospital

Hjælpemidler

Loftlifte

Forflytning med lift er en passiv aktivitet for patienten.

Rammelift

Er det ikke muligt at vende patienten kan rammelift anvendes.

Rammelift til loftslift rekvireres via portører.

Intensiv senge

Sengene har funktioner, der letter arbejdet med forflytning af patienter i sengen samt

tryksårsprofylakse, idet de er udstyret med luftskiftemadras og rotationsmodul (erstatter

ikke vending af patient på siderne). Brug af HillRom (^R) intensivseng

Vendelagen

Anvendes til alle intensive patienter lejret i intensivseng.

Patienten må ikke liftes ud af sengen ved brug af dette.

Forflytningssejl

Afdelingerne har egne sejl til patienterne. Disse anvendes til forflytninger fra seng til stol.

Glidestykker

Der anvendes glidestykker til alle patienter til forflytninger i sengen.

Det enkelte glidestykke anvendes flere gange hos samme patient.

Stropper

Stropper og loftslift anvendes til løft af tunge ekstremiteter.

Sengecykel

Anvendes til stabile patienter til aktiv mobilisering.

Kørestole

Der anvendes fortrinsvis Cirrus kørestole, med hovedstøtte og god støtte til kroppen.

Alle kørestole rekvireres gennem ergoterapien.

Trykaflastende puder

Hos patienter i risiko for tryksår kan der benyttes trykaflastende puder til kørestolen.

Disse rekvireres gennem ergoterapien.

Prædikestol

Eldrevet prædikestol kan rekvireres hos fysioterapeuten til stående/gående

mobilisering af patienterne.

Stålift

Anvendes i samarbejde med fysioterapeut og portører til træning af patientens ståfunktion.

Ståsele

Anvendes i samarbejde med fysioterapeut og portører til træning af gå-/stå-funktionen hos

patienten, ofte sammen med prædikestol.

Definition af begreber

Rehabilitering

Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne (1)

Referencer

1. 1. Regional forebyggelse, Regionernes forebyggelsesopgaver

En vejledning til Sundhedslovens paragraf 119 stk. 3 – 2009

1. 2. Stubberud D, Guldbrandsen T. Intensivsykepleie. Cappelen Damm, 3. udgave, 1. oplæg 2015 s. 47-52, 160-164, 171-175.

1. 3. Holm, A ; Dreyer, P. Nurse‐patient communication within the context of non‐sedated mechanical ventilation: A hermeneutic‐phenomenological study.
   Nursing in critical care, 2018-03, Vol.23 (2), p.88-94

1. 4. Anekwe, David E., et al. Early rehabilitation reduces the likelihood of developing intensive care unit-acquired weakness: a systematic review an meta-analysis

1. 5. Connolly, Bronwen et al. Physical rehabilitation interventions for adult patients during critical illness: an over view of systematic reviews. BMJ. Thorax, 2016-10, Vol.71 (10), p.881-890

1. 6. Marra, Annachiara. The ABCDEF Bundle in Critical Care. Critical care clinics, 2016, Vol.33 (2), p.225-243
    

2. 7. Pun, Brenda T et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Critical care medicine, 2019-01, Vol.47 (1), p.3-14

1. 8. Nydahl, Peter, Bartoszek, Gabrielle. Basal stimulation- Nye veje i sygepleje til alvorligt syge patienter. Munksgaard, 2003.

1. 9. Influence of Subglottic Air Flow on Dysphagic Tracheotomized Patients with Severe Brain Injury: Preliminary Findings: Mohit Kothari, BDS, PhD, Katje Bjerrum, OT et al 2016