Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ernæringsinstruks for indlagte voksne patienter på Mave Tarmkirurgisk Afsnit A1

 

Ansvarsfordeling

Ernæringsscreening

Ambulante og præoperative ernæringstiltag

Ernæringsterapi ved længerevarende fasteperioder

Ernæring på opvågningsafsnittet

Ernæringsplan (3 trin) postoperativt

Sondeernæring

Tilsyn ved klinisk diætist

Parenteral ernæring

Monitorering af ernæringsterapi

Ophør af supplerende ernæringsterapi

Ernæring ved udskrivelsen

Referencer

 

Formål

Formålet med denne ernæringsinstruks er, at alle patienter får vurderet deres ernæringstilstand samt at der udarbejdes ernæringsstandardplan, om nødvendigt, som følges og revurderes under indlæggelsen. Voksne patienter = fra 18 år.

 

Ansvarsfordeling

(signatur forklaring)

L= lægegruppen P= plejegruppen N= Nattevagter D= diætist

 

Ernæringsscreening

Alle patienter skal vejes + ernæringsscreenes i Clinical Suite indenfor de første 24 timer efter indlæggelse. Ansvarlig for udførsel er modtagende sygeplejerske. (P)

 

Undtaget fra ernæringsscreening

Patienter, som forventes indlagt under 2 døgn samt patienter, hvor døden skønnes nært forestående, eller hvor behandling skønnes udsigtsløs. Begrundelse for fravalgt screening dokumenteres i Clinical Suite. (P)

 

Screeningsstrategien overholder hospitalets krav og standarder for ernæring.

Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter

 

Ved patienter indlagt til Gastric Bypass operation, elektive laparoskopisk cholecystektomi, elektive abdominale laparoskopisk hernier med indlæggelse på max 2 døgn dokumenteres fravalgt screening, begrundelse ”jfr. lokal instruks” (P)

Forlænges indlæggelsen ernæringsscreenes patienten. (P)

 

Ernæringsscreening

Ernæringsstilstand

Afkryds efter BMI, vægttab eller et skøn af patientens kostindtag. (P)

Sværhedsgrad af sygdom

Let score=1 Lette kirurgiske indgreb eks. Para-oesophageal hernia, hernieoperationer uden Ramirez, cholecystit/cholangit, kronisk pancreatit, appendicit.

Moderat score= 2 Komplekse patienter, større kirurgiske indgreb eks. Whipples, ventrikelcancer, akut pancreatit, åbne hernier med Ramirez plastik, perf. ulcus, total pankreatektomi, leverresektion.

Svær score = 3 er ikke aktuelt i A1 (intensive pt). (P)

Aktivitetsniveau

Sengeliggende: Patienter som mobiliseres vha. lift.

Oppegående: Alle øvrige patienter.

Patientens energi og proteinbehov udregnes automatisk i Clinical Suite. (P)

 

Ambulante og præoperative ernæringstiltag

Gastrokirurgisk ambulatorium

  • • Alle patienter får lavet ernæringsscreening ved den ambulante samtale i Clinical suite af modtagende sygeplejerske. (P)

  • • Ved patienter i ernæringsrisiko udleveres grøn recept på ernæringsdrikke, som patienten vejledes til at indtage indtil den planlagte operation. (P)

  • • Patienter med Pancreas og Ventrikelcancer skal ikke have grøn recept udleveret, da de jfr. ernæringsstandard får udleveret proteintilskud i pulverform (impact) af klinisk diætist 5 dage før operationen. (P)

 

Gastrokirurgisk sengeafsnit A1

  • • Aftenen før operationen anbefales patienten at indtage et sent protein- og energiholdigt natmad inkl. energi- og proteinrig drik, mælkeprodukt eller sukkerholdig saft. Informeret om dette af modtagende spl. (koordinator) som udleverer ernæringsdrik til patienten. (P)

  • • Ved normal faste ved elektive patienter: 2 timer før anæstesi tilbydes patienten 400 ml sukkerholdig saft. (P)

  • • Ved akutte patienter: Ingen ernæring pr os 2 timer før operationen pga forsinket ventrikeltømning. Glukosedrop opsættes, når patienten sættes på akutliste. (P i DV)

  • • Faste ved diabetes patienter: Anbefales natmad og mælk eller evt. energi- og proteinrig drik. Faste fra kl. 24.00. Ingen ernæring 2 timer før operation. GIK-drop opsættes efter standard/ordination på præ. skema. (P)

Ernæringsterapi ved længerevarende fasteperioder

  • • Udsættes patientens operationstidspunkt mere end 4 timer, skal der opsættes parenteral ernæring; Smofkabiven perifer 800 kcal (3360 KJ, 38 g protein, i alt 1206 ml væske) til langsomt indløb i en nyanlagt venflon, som følger med patienten på OP. (P)

  • • Dette dog med undtagelse af elektive patienter, da de ofte opereres samme dag. Hvis en operation udskydes til næste dag, skal der ophænges Kabiven (800 kcal).

  • • Der bør være øget fokus på VAC-skifte patienter eller patienter i isolation, da de ofte kommer nederst på programmet og sommetider udskydes til næste dag. Her kan der med fordel ophænges Kabiven (800 kcal) efter de 4 timers faste.

  • • Inden opstart vurderes patienten for refeedingsrisiko ved sparsomt kostindtag de sidste 10 dage jvf. Instruks. (L/P) Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling, herunder gælder, at der inden opstart tages refeeding blodprøver.

  • • Ved diabetespatienter måles blodsukker hver 4. time (P) og reguleres med insulin ud fra afsnittets rammeordinationer. (P/L)

 

Ernæring på opvågningsafsnittet

Følg plan i operationsnotatet/standardregimet ift. drikkevarer og servering af et let måltid pr os på opvågningsafsnittet. (P)

 

Ernæring ved overnatning på opvågningsafsnittet

Ernæringsstandard for Pancreas og Ventrikel patienter følges.

 

Postoperativ ernæring i sengeafsnit A1

Patienter, som ikke er i ernæringsrisiko

Ernæringsplan

  • • Normal kost + proteinrige drikkevarer (mælk og evt. energi- og proteinrige drikke). (P)

  • • Re-ernæringsscreening på 7. indlæggelsesdag eller ved ændringer i patientens tilstand. (P)

  • • Kontrol vejning dagligt pga. væskeophobning. (P)

  • • Målet er, at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau. (P)

 

Patienter i ernæringsrisiko

Ernæringsplan (3 trin)

  • • Trin 1:Tilbyde kost til småtspisende i form af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider eller 3 proteinholdige ernæringsdrikke dagligt, dagligt multivitamintilskud. (P)

  • • Afdække samt afhjælpe risikofaktorer ved patienten, som kan nedsætte kostindtaget, mundsvamp, tandstatus, forstoppelse, diarre, kvalme, smerter mv.). (P)

  • • Oprette problem ernæring i CS. (P)

  • • Trin 2: Indtager risikopatienten ikke sufficient ernæring på 2 postoperative dag opstartes kostregistrering – overvej altid om det er relevant i det enkelte tilfælde. Resultatet udregnes i it programmet ”Kostberegning 2” og dokumenteres under Observationer ”Ernæring og væskebalance” i Clinical Suite. (P/NV)

  • • Resultat af kostregistrering: Indtager patienten under 75 % af sit daglige energi og proteinbehov skal der på 3. postoperativedag drøftes ernæring til stuegang og der skal ordineres en individuel ernæringsplan. (P/L/D)

  • • Trin 3: Indtager patienten ikke sufficient ernæring pr os skal der opstartes sondeernæring/parenteral ernæring som supplement. (P/L/D)

  • • Patienten suppleres herefter med ernæringsterapi, så patienten dagligt opnår 75%-100 % af energi og proteinbehovet. (P/D)

  • • Når patienten begynder at spise pr os svarende til en lille portion ved hvert hovedmåltid opstartes kostregistrering samt der suppleres med ernæringsterapi svarende til patientens energi og proteinbehov. (P)

Sondeernæring

Standardsortiment af sondeernæringsprodukter

Produkt vælges ud fra, hvad, der dækker patientens behov bedst. (D)

 

Produkt /indhold pr. 100 ml

Energi

Protein

Bemærkning

Nutrison Protein plus multifibre

130 kcal./535 kJ

6,5 g

Energi- og proteinrigt

Isosource Mix

100 kcal./420 kJ

4,4 g

Anvendes, hvis der opstår toleranceproblemer f.eks. diarré

Nutrison adv. peptisorb

100 kcal/420 kJ

4,0 g

Anvendes til patienter med malabsorption som følge af pancreasinsufficiens

Peptamen HN

133 kcal/ 559 kJ

6,6 g

Højt indhold af MCT fedtsyrer. Anvendes til Whipple patienterne.

 

Patienter i risiko for refeeding

Før opstart af sondeernæring vurderes om patienten er i risiko for refeeding. (L) Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling

Vurdere behov for blodprøvepakken ”Refeeding syndrom screening”. (P/L)

 

Normalt opstartregime ved ikke refeedingsrisiko:

Blodprøver før opstart: Blodprøvepakke ”ernæringsterapi opstart” (L)

Normal opstart af sondeernæring: kontinuerlig indgift

 

Dag

Mængde pr. døgn

Pumpestyret ved kontinuerlig indgift

Bolus indgift

1/Op dag

500 ml

50 ml/time i 10 timer

5 måltider á 100 ml

2

1000 ml

100 ml/time i 10 timer

5 måltider á 200 ml

3

1500 ml

150 ml/time i 10 timer

5 måltider á 300 ml

4

ml iht beregnet behov

150 ml/time i x antal timer

5-6 måltider á x ml

 

 

Vær opmærksom på patientens energi- og proteinbehov sammenholdt med sondeernæringens indhold.

Vedr. bolus indgift:

Hvis pt. ikke kan tolerere måltidsstørrelsen skal der tilføjes et ekstra måltid eller der skiftes til en sondekost, der er mere koncentreret. Hvis pt. ikke kan drikke tilstrækkeligt skal der suppleres med ekstra vand i sonden.

Sondeanlæggelse, kontrol, opstartsregime for ernæring og medicin indgift. Se Pri dokument Sondeernæring (P)

 

Tilsyn ved klinisk diætist

Ved patienter i ernæringsrisiko, ved større vægttab, ved komplikationer til standardbehandling med sondeernæring/ parenteral ernæring eller ved særlige ernæringsbehov kan klinisk diætist kontaktes telefon 63545. (L/D)

 

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring kan gives som hel eller delvis ernæring til patienter, som ikke kan ernæres tilstrækkeligt oralt og/eller enteralt.

Blodprøver tages før opstart: Indgår i standardpakken ”Ernæringsterapi, opstart”. (P/L)

 

Standardsortiment af parenteral ernæring:

SmofKabiven Perifer til perifer brug (3 ml/t/kg)

800 kcal/ 3360 KJ, 38 g protein, 1206 ml væske.

1300 kcal/ 5460 KJ 60 g protein, 1904 ml væske.

 

SmofKabiven til central brug (2 ml/t/kg)

1600 kcal/ 6720 KJ, 75 g protein, 1477 ml væske.

2200 kcal/ 9270 KJ, 100 g protein, 1970 ml væske.

 

Dosis til perifer brug: Max 40 ml/kg/døgn.

Dosis til central brug: Max 35 ml/kg/døgn.

 

Under ernæringsproblemet i CS skal mængde, indløbshastighed og ernæringsmål for patienten fremgå. Individuel tilpasning af indløbshastighed de efterfølgende dage. I.v. medicinadministration – Kabiven (P/L/D)

Det anbefales at tørlagte patienter, pancreatit patienter og patienter der har fået SmofKabiven i mere en 5 dage, får tilsat Dipeptiven i deres SmofKabiven. Brugen af Dipeptiven reducerer komplikationer og dermed kortere indlæggelsestiden. Tag dette op til stuegang, og bestil via sygehusapoteket.

100 ml Dipeptiven i følgende størrelse SmofKabiven 1100 kcal, SmofKabiven 1600 kcal. 200 ml Dipeptiven i SmofKabiven 2200 kcal.

Monitorering af ernæringsterapi

På baggrund af vægtudvikling, evt. kostregistreringer, samt patientens almene tilstand vurderes den daglige ernæringsterapi. (P)

Ved ændringer i patientens fysiske tilstand eksempelvis respiratorisk forandring eller ødemdannelse tages ernæringsplanen op til stuegang. (P/L)

Alle patienter vejes dagligt. (P)

 

Ophør af supplerende ernæringsterapi

Supplerende ernæringsterapi ophører, når: (P/L/D)

  1. 1. Patientens eget kostindtag dækker over 75 % af behovet.

  1. 2. Patientens tilfredsstillende kostindtag sker uden særlig indsats (f.eks. daglig motivering, hyppige ændringer af kostform), således at patienten kan forventes selv at kunne dække sit energi- og proteinbehov uden særlig hjælp.

  2. 3. Hvis patienten skønnes at være for dårlig til at modtage supplerende ernæringsterapi.

 

Ernæring ved udskrivelsen

Alle patienter i ernæringsrisiko vurderes ved udskrivelsen. Ved fortsat ernæringsrisiko udføres følgende tværfaglige tiltag, som besluttes i samråd med patienten.

 

Læge/klinisk diætist/plejepersonale

Ernæringsplan gældende efter udskrivelse ordineres af udskrivende læge i epikrisen og indeholder følgende: (L/D)

  • • Vurdering af behov for ernæringsterapi efter udskrivelsen.

  • • Opsætte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov samt nedre grænse for vægt.

  • • Metode til opnåelse af behov (f.eks kost til småtspisende og energi- og proteinrige drikke, sondeernæring eller parenteral ernæring).

  • • Der opsættes mål for vægt- og/eller funktionsøgning

  • • Tidsperspektiv for opnåelse af mål opsættes.

  • • Plan for opfølgning og kontrol samt hvem har ansvaret.

  • • Behov for eventuel diætisttilknytning ved kommunens diætist efter udskrivelse.

  • • Der skrives eventuel grøn recept (evt. medgive produkter)

  • • Der gives besked om dette til kommunen via en elektronisk ernæringsplan (E-brev) senest kl. 12 dagen før udskrivelsen eller tidligere hvis det er muligt.

 

I den elektroniske ernæringsplan (E-brev) gives besked om følgende ernæringsdata;(P)

  • • Årsag til ernæringsbehandlingen.

  • • Ernæringsplan: Opsatte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov, mål for vægt- og eller funktionsøgning, tidsperspektiv for behandlingen / opnåelse af mål samt nedre grænse for vægten. Herunder evt. tilføje hastigheden, som ernæringen skal løbe med.

  • • Ernæringsterapi: F.eks kost til småtspisende og energi- og proteinrige drikke, sondeernæring og parenteral ernæring.

  • • Plan for opfølgning og kontrol for ernæringsrisiko, hvem der har opfølgningsansvaret samt eventuel diætisttilknytning.

  • • Ved supplerende ernæringsterapi oplyses, hvilket ernæringsfirma, evt. apotek ved energi og proteinrige drikke, der varetager produkthåndteringen og hvilke aftaler, der er indgået med firmaet.

  • • Nævne de ernæringsprodukter, der er bestilt til patienten samt de produkter patienten evt. har fået med fra hospitalet.

 

Vejledning til udskrivelse med sondeernæring eller parenteral ernæring;

Udskrivelse med sondeernæring Ved spørgsmål ifm. Udskrivelse med sondeernæring kan diætist tilknyttet afdelingen kontaktes.

Udskrivelse med parenteral ernæring Ved spørgsmål if. Udskrivelse med parenteral ernæring kan produktspecialist fra Fresenius Kabi kontaktes 26884869 ift. hjælp til bestilling af produkter, support og evt. leje af pumpe.

Hospitalsapoteket skal kontaktes ved udskrivelse med Model A og B. Link til pri-dokumentet parenteral ernæring efter udskrivelse.

 

Referencer

Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter

Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling

Sondeernæring

Parenteral ernæring – klinisk vejledning for sygeplejen

Udskrivelse med sondeernæring

Udskrivelse af patienter med parenteral ernæringsterapi

Ernærings- og Måltidspolitik for Aalborg Universitetshospital

Sundhedsstyrelsens vejledning ift. klinisk ernæring ved indlagte patienter.2008

Espen-guidelines ift klinisk ernæring til cancerpatienter