Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Vejledning til registrering i Præhospital Patientjournal (PPJ)

Vejledning til registrering i Præhospital Patientjournal (PPJ)

 

Beskrivelse

Vejledning til registrering i Præhospital Patientjournal (PPJ) beskriver hvilken informationer der skal dokumenteres i PPJ samt hvilket præhospitalt personale (behandlingsansvarlig på primærambulance, paramediciner og/eller læge på akutlægebile, der er ansvarlig for at dokumentere informationerne i PPJ.

 

Det præhospitale personale skal dokumentere i PPJ ved alle A, B og C-kørsler.

 

Felter som er obligatoriske at udfylde er markeret med en stjerne (*). For felter som ikke er obligatoriske at udfylde, er det beskrevet ud for feltet i kolonnen ”Ansvarlig for registrering”.

 

 

Titel på felt i PPJ

 

 

Ansvarlig for registrering

 

Bemærkning

 

Hændelse

 

Tilføj patient

 

Tilføj patient anvendes ikke i Region Nordjylland, idet der skal oprettes behandlingsplads ved mere end én tilskadekommen.

Se vejledning til anvendelse af PPJ ved større hændelser.

 

Alarmdata

 

Kørselsform retur *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen

 

Patientkontakt *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge der ankommer først til patienten er ansvarlig for registrering.

Tidspunkt for ankomst ved patient registreres. Ved tvivl om tidspunktet, gå da tilbage til ”Ankomst til skadested” på første side. Tidspunkt for ankomst til skadested vil typisk være meget tæt på samme tidspunkt for ankomst ved patient.

Patient afleveret – med underliggende felter *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

I felt til registrering af tidspunkt for aflevering registreres tidstro tidspunkt for, hvornår patient er overdraget til hospitalspersonale.

I feltet ”Notat for aflevering” registreres modtagende hospitalspersonales regions ID eller benævnelse for modtagende team på hospital.

Patienten ønsker journalen tilsendt?

 

Anvendes ikke i Region Nordjylland

 

Medfølgende *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen

Det registreres, om der er ledsager med patient i ambulancen.

Patientunderskrift *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen

Patient skal anmodes om at skrive under i dette felt, hvis vedkommende ikke vil behandles eller transporteres med ambulance og opgaven dermed afsluttes på stedet.

Pårørende

Ikke obligatorisk. Behandlingsansvarlig på primærambulancen kan udfylde, hvis det vurderes relevant.

Informationer om pårørende, fx telefonnumre kan tilføjes, hvis det vurderes relevant i situationen.

Læge med *

Læge

Hvis læge ledsager patienten til hospitalet registreres ”Ja” – uanset om lægen kører med i ambulancen eller kører med i lægebil lige bagefter ambulancen. Hvis der trykkes ”nej”, er behandlingsansvaret automatisk overdraget til behandlingsansvarlig på primærambulancen.

Modtagelse *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen

Det registreres hurtigst muligt hvilket hospital, der skal modtage patient.

 

Det er vigtigt, at det er den korrekte afdeling på modtagende hospital, der angives.

Afsluttet på stedet *

Læge: Hvis patient erklæres død.

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner: Ved lægmandssikre dødstegn.

 

Akutlægebil omdisponeret *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen (se bemærkning)

 

 

 

 

 

Læge (se bemærkning)

Hvis akutlægebil er sendt afsted på opgaven, men akutlægebil bliver omdisponeret til anden opgave, skal ambulancepersonale registrere ”Ja” i feltet, således at det fremgår, at akutlægebil er omdisponeret.

 

Hvis læge bliver afmeldt på opgaven, fordi det vurderes, at der alligevel ikke er behov for lægelig kompetence, skal læge notere dette i notatfeltet i PPJ.

Medtag patient *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen

Særligt relevant ved hændelser med flere patienter. Giver overblik over hvor langt man er med patienterne/hvem der har de enkelte patienter. Patienten skal frigives før anden præhospital ressource kan overtage patient og opstarte ny journal for patienten. Behandlingsansvarlig på primærambulancen som har patienten er ansvarlig for at registrere i feltet, når modtagehospital er angivet.

 

Patientdata

 

Armbånd (løbenummer) *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

Præhospitalt personale sætter præhospitalt ID-armbånd på patient, stregkode på ID-armbånd skannes og løbenummeret overføres automatisk til feltet ”Armbånd (løbenummer)” i PPJ.

 

Ligblanket nr. tilføjes manuelt efter ID-armbåndsnummeret i dette felt.

CPR-nummer *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge som er ved patienten

Ved hjælp af fødselsdato og navn vil man kunne søge cpr. nr. frem.

ID bekræftet af *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge som er ved patienten

SFV-kategorien under dette felt anvendes ikke. Præhospitalt personale skal sikre sig CPR nr.

 

Falck-personale: Hvis det ikke er muligt at få et cpr.nr. på patient genererer modtagende hospital et erstatnings-cpr nr. Ambulancepersonalet skal notere erstatnings cpr. nr. i notatfeltet i PPJ. Hvis hospitalet har identificeret patientens cpr.nr. registreres dette i CPR-feltet i PPJ af ansvarlig behandler.

ID-bevis

Ikke obligatorisk ved danske statsborgere.

 

Obligatorisk ved udenlandske statsborgere (se ”Tag-billede-funktion” længere nede).

 

Videregivelse af oplysninger

 

Anvendes ikke i Region Nordjylland

 

Samtykke til behandling *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge som er ved patienten

Er der svaret ja er det ensbetydende med at patient har givet samtykke til den fulde præhospitale behandling. Hvis patient kun vil modtage delvis behandling, skal dette dokumenteres i notatfeltet.

Hvis der er svaret nej, skal der noteres en årsag til at patienten har frasagt sig præhospital behandling.

Alder

Ikke obligatorisk hvis der er bekræftet cpr. nr.

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge som er ved patienten.

 

Feltet er obligatorisk, såfremt der ikke er bekræftet ID. Hvis alder ikke er kendt, registreres en ca. alder, da dette har betydning for medicineringsdosis.

Særlige kendetegn

Ikke obligatorisk

 

 

Mistanke om forkert CPR

 

Ikke obligatorisk

I tilfælde, hvor man er i tvivl om CPR er korrekt, kan feltet udfyldes. Men her vil man også skulle registrere, at ID ikke er bekræftet.

 

 

 

Tidligere sygdomme

 

Oplyst af patient

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Registreres hvis det er muligt.

 

 

Oplyst af pårørende

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Registreres hvis det er muligt.

 

 

Allergi

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

Obligatorisk felt. Udfyldes af den der medicinerer først, eller af behandlingsansvarlig på primærambulancen, uanset om der medicineres eller ej.

 

Behandling før ankomst

 

Behandling *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

Den behandling der er udført inden første repræsentant fra sektor-sundhed ankommer til skadested/den syge skal registreres. Dvs. at behandling fra aktør, som ikke er kaldt til opgaven/nævnt i meldingsfeltet i PPJ skal registreres.

Givet af *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

 

 

Diagnose

 

Patientens tilstand afviger væsentligt fra melding *

Den sundhedsperson der sidst arbejder på journalen har ansvaret for at udfylde feltet.

Obligatorisk at registrerer i dette felt, da dette anvendes ift. kvalitetssikring af de Sundhedsfaglige visitatorers meldingsangivelse.

 

Diagnosegruppe *

 

Læge.

 

Samlet indsats *

 

Læge.

 

Notat (under diagnose)

 

Anvendes ikke i Region Nordjylland.

 

Præhospitalt bedømt tilstand *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge alt efter hvem der kommer først til patienten.

Her noteres aktionsdiagnosen.

 

Vurdering af patientens tilstand

 

Opret primær vurdering *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen r / paramediciner / læge alt efter hvem der ankommer først til patienten.

 

Opret sekundær vurdering *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner laver som minimum én sekundær vurdering.

 

Læge på akutlægebil laver som minimum én sekundær vurdering – men også en primær vurdering, hvis akutlægebilen er første vogn på stedet.

Detaljer (felter under ”Opret sekundær vurdering”) *

 

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vitaldata

 

Vitaldata *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

Følgende målinger registreres automatisk i PPJ: SpO2, Blodtryk, Puls etCO2. Øvrige målinger registreres alt efter hvad der er relevant for den aktuelle patient.

Husk VAS er obligatorisk, hvis man har givet smertestillende: VAS registreres før indgift af smertestillende og efter indgift.

 

 

 

Smertevurdering

 

Smertevurdering *

 

Obligatorisk hvis patienten har smerter.

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

 

VAS score registreres også under fanebladet ”Vitaldata”.

 

Behandling

 

Behandling – underliggende felter *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Den der behandler er ansvarlig for at dokumentere i felterne under behandling. Behandling skal afspejle den præhospitalt bedømte tilstand. Hvis man afviger fra behandlingsinstrukser, skal det noteres klart og tydeligt i notatfeltet i PPJ.

 

 

Medicin

 

Medicin *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Det medicin som hhv. læger, paramedicinere og ambulancebehandlere har kompetencer til at give, er det muligt for den enkelte at vælge, når vedkommen er logget på PPJ. Den der giver medicinen er ansvarlig for at dokumentere det i PPJ. Ambulancebehandler og paramediciner må kun give det medicin, som vedkommende har kompetence til.

 

Ambulancebehandler og paramediciner må IKKE skrive medicin, som lægen giver, på deres eget login. Lægen SKAL selv logge ind for at dokumentere ”lægemedicin”.

Det er vigtigt, at tidspunkt for registrerede indgift af medicin er tidstro.

 

 

Skader

 

Skader *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

 

 

Triage

 

Vital data *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Vitaldata-triage skal godkendes under fanebladet ”Triage”

Symptom- og kontaktårsager *

 

 

 

 

 

 

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Symptom-og kontaktårsags-triage under fanebladet ”Triage” skal udfyldes og godkendes.

 

 

SAMPLER

 

SAMPLER – underliggende felter

 

Ikke obligatoriske felter. Behandlingsansvarlig på primærambulancen er ansvarlig for registrering, hvis det vurderes relevant.

Flere af felterne herunder udfyldes automatisk. Under medicin-feltet kan det fx noteres, hvis medicinkort medfølger. Eller hvis patient er i AK-behandling, er det vigtigt at notere dette.

 

Noter

 

Indtast note *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge, hvis man har haft patientkontakt

Notatfeltet skal indeholde en kort sygehistorie/anamnese.

 

Vigtigt at dokumentere afvigelser fra instrukser, f.eks. hvorfor man ikke intuberer en patient med GCS < 9.

Al behandling mv. som udføres og som ikke er noteret andre steder i journalen, registreres i notatfeltet.

 

Telemedicinsk kontakt skal dokumenteres i notatfelt (hvem der er konfereret med og tidspunkt).

Specifikt for konference med neurolog mhp. trombolyse registreres regions ID på vagthavende neurolog.

 

I tilfælde, hvor akutlægebil bliver afmeldt fra ambulance skal læge notere dette i noter, fx: Primær ambulance oplyser, at patient er ABC-stabil og der er ikke behov for yderligere kompetencer/lægelige ressourcer.

 

Hvis paramediciner ikke følger med i ambulancen, skal paramedicineren dokumentere, at behandlingsansvaret er overdraget til den behandlingsansvarlige på primærambulance.

 

Interhospitale transporter skal også dokumenteres i notatfeltet.

 

Traumeskema

 

Traumeskema m. underliggende felter (* ved relevant traume).

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

Udfyldes ved relevant traume.

 

 

 

Ulykkesklassifikation

 

Felter under ulykkesklassifikation (skadesituation, Traumetype, Område, Kontaktårsag, Skadesforhold) *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Alvorlighedsgrad *

Læge

 

 

Skadesmekanisme *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Der er behov for, at de forskellige felter defineres for Falck-personalet. Dette vil blive en del af efter- og vedligeholdelsesuddannelsen. Se definitioner nederst i denne vejledning.

 

 

Hjertestop

 

Handling inden ankomst

Bevidnet *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Var der nogen, der direkte observerede at patienten fik hjertestop?. Hvis ja, angiv tidspunktet. Hvis nej, opret notat med angivelse af formodet tidspunkt for hjertestoppet (der anføres det bedst mulige skøn for tidspunktet ud fra tidspunkt for disponering og oplysninger fra den, som har meldt hjertestoppet).

Start HLR *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Blev hjertemassage påbegyndt før præhospital personale ankom? Hvis Ja, angiv tidspunkt for, hvornår hjertemassage blev påbegyndt.

Defibrillering *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen r / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Blev der givet DC stød før præhospital personale ankom. Hvis ja, angiv tidspunkt.

 

 

 

 

 

 

Tilstand ved ankomst

Åndedræt *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Status på patientens vejrtrækning ved ankomst af første præhospitale enhed.

Rytme *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Patientens allerførste monitorerede rytme (vælg fra liste)

Glasgow Coma Score *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Patientens GCS ved ankomst af første præhospital enhed (vælg fra liste)

Hjertestop overværet *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Overværede præhospital personale at hjertestoppet indtraf (dvs. indtraf hjertestoppet efter ankomst af præhospital personale)?

Palp. Carotis puls *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

 

Fik patienten på noget tidspunkt følelig puls uden samtidig hjertemassage?

Handling på stedet

 

 

Start på HLR af mandskab *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Er der givet hjertemassage af præhospital personale? Hvis Ja, angiv tidspunkt.

Analyserede ambulancepersonalet EKG? *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Er patientens hjerterytme analyserede af det præhospitale personale? Hvis ja, angiv tidspunkt.

Gav ambulancepersonalet DC-stød? *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Har det præhospitale personale givet DC stød?

Hvis ja, angiv tidspunkt.

Energi *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Ved flere stød, registreres energiniveauet for det sidst udførte stød.

Antal gange *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Antal stød afgivet i alt under behandlingsforløbet.

AED modus *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Ja (semi-automatisk) eller nej (manuel).

Læge involveret før ankomst til hospital *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Kun ja hvis præhospital akutlæge eller transportledsagelseslæge involveret. Alle andre læger betragtes som bystanders.

Status efter handling

ROSC *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Return Of Spontaneus Circulation (angiv tid).

Tilbagevendt respiration *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Patienten har spontan vejrtrækning (angiv tid).

Fortsat hjertestop *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Angiv tidspunkt for indstilling af behandling.

Mekanisk kompression *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Anvendes under transport til hospital med pågående mekanisk hjertemassage (angiv tid for start).

Patientens tilstand ved ankomst til sygehus

AED medbragt til sygehus *

 

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Er AED indbragt efter gældende regional vejledning (f.eks til AMK-Vagtcentralen eller hospital)?

Stedet for hjertestop *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Vælg fra liste:

  • • Privat hjem

  • • Naturområde

  • • Trafikeret område (gade/vej/opgang)

Andet område (butik/institution/arb.plads).

Patientens tilstand ved ankomst til sygehus *

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner / læge.

 

Den højeste præhospitale kompetence involveret i patientforløbet har ansvaret for at sikre, at felt udfyldes.

Vælg fra liste:

  • • Genoplivning indstillet, patienten erklæret død af akutlæge før ankomst til hospital

  • • Pågående genoplivningsforsøg

  • • ROSC (puls eller andre livstegn)

Vågen, GCS > 8.

 

 

Kamera

 

Tag-billede-funktion

Ved udenlandske statsborgere er det obligatorisk at tage billede af identifikationspapirer (EU-sygesikringsbevis/pas eller kørekort). I notatfeltet udfyldes nationalitet på patienten.

 

Ellers anvendes funktionen hvis det vurderes relevant.

 

 

Fx relevant at tage billede af forulykket bil. Hospitaler der modtager traumepatienter vil meget gerne have billede af forulykkede køretøjer. Dette vil gavne patienten/skærpe fokus, idet det giver et indblik i med hvilket energiniveau patienten er forulykket.

 

Chat

 

Skriv-besked-funktion

Ikke obligatorisk

Bruges efter aftale med det lokale hospital ift. henvendelse omkring de enkelte patienter.

 

 

* Obligatorisk felt.

 

 

 

 

 

Definitioner

Nedenfor er beskrevet definition/eksempel på de felter under skadesmekanisme, som det kan være svært at tolke betydningen af.

 

Skadesmekanisme

Fald/samme niveau: Fx snublet over dørtrin eller fald over egne fødder.

Fald/trappe: Faldet et niveau ned fra noget, fx fra trappe eller stillads.

Fald/genstand: Falder ind i noget eller rammes/påkøres af noget.

Klemning: Fastklemt i noget/mellem noget.

Fremmedlegeme: Fremmedlegeme galt i halsen eller fremmedlegeme igennem kroppen, fx pind/pæl igennem maven

Kvælning: Kvælning ved anden person eller kvælning ved fx at halstørklæde har sat sig fast i cykelhjul og strammet til rundt om hals.

Kemisk påvirkning: Indtagelse af eller kontakt med kemisk materiale/stof.

Termisk påvirkning: Underafkølning eller forbrænding.

Overbelastning: Fx person der ikke kan stå på sine ben efter maratonløb.

 

 

Målgruppe – modtagelse

Præhospitalt personale