Udfyldes af det beredskab der overdrager patienten til anden enhed, typisk fra AMB til ALH.

Kørselsform til hospital angives (A, B, C, D).

Den præhospitale enhed som har patientkontakt først, trykker på feltet ”patientkontakt”, hvorved tidspunkt for ankomst ved patient registreres. Ved tvivl om tidspunktet, gå da tilbage til ”Ankomst til skadested” på første side. Tidspunkt for ankomst til skadested vil typisk være meget tæt på samme tidspunkt for ankomst ved patient.

I felt til registrering af tidspunkt for aflevering registreres tidstro tidspunkt for, hvornår patient er overdraget til hospitalspersonale.

I feltet ”Notat for aflevering” registreres modtagende hospitalspersonales regions ID eller benævnelse for modtagende team på hospital.

Endnu ikke obligatorisk at registrere i feltet.

I tilfælde hvor den præhospitale patientbehandling afsluttes på stedet, skal det præhospitale personale notere i Epikrise. Registreringer i epikrise-feltet tilgår den alment praktiserende læge, som patienten er tilknyttet. Epikrise-feltet udfyldes ud fra PSOAP-modellen (Problem, Sygehistorie, Observation, Analyse, Plan). Se vejledning og eksempel på registrering i dette dokument: Præhospital - Vejledning til registrering i Epikrise i Præhospital Patientjournal (PPJ)

Udfyldes med 'ja' såfremt hele eller dele af transporten mod sygehus har været lægeledsaget, og der angives hvilken type læge. Ellers udfyldes den med 'nej'.

Angiver at patienten transporteres mellem to hospitalsmatrikler.

Det registreres hurtigst muligt hvilket hospital og hvilken afdeling, der skal modtage patienten. Først ved angivelse kan den pågældende afdeling se patienten på cPPJ eller ADO.

Hvis akutlægebil er sendt afsted på opgaven, men akutlægebil bliver omdisponeret til anden opgave, skal ambulancepersonale registrere ”Ja” i feltet, således at det fremgår, at akutlægebil er omdisponeret.

Udfyldes inden afgang fra skadested af det be- redskab, som transporterer patienten. Først når patienten er taget kan modtagne sygehus be- regne forventet ankomsttid samt se hvilken am- bulance, patienten kommer med.

Præhospitalt personale sætter præhospitalt ID-armbånd på patient, stregkode på ID-armbånd skannes og løbenummeret overføres automatisk til feltet ”Armbånd (løbenummer)” i PPJ.

Ligblanket nr. tilføjes manuelt efter ID-armbåndsnummeret i dette felt.

Indtast patientens CPR-nummer manuelt (tast ”tryk for at angive") eller scan patientens sundhedskort.

CPR søgning: Kan bruges til fremsøgning af patientens CPR-nummer.

Præhospitalt personale skal sikre sig CPR nr.

Ikke bekræftet: Når det ikke er muligt at få CPR bekræftet.

Patient: Habil patient, som kan sit CPR.

Pårørende: Indtast navn og relation til patienten.

Personale: Indtast navn og stilling.

Personale i ambulancetjenesten: Hvis det ikke er muligt at få et cpr.nr. på patient, genererer modtagende hospital et erstatnings-cpr nr. Ambulancepersonalet skal notere erstatnings cpr. nr. i notatfeltet i PPJ. Hvis hospitalet har identificeret patientens cpr.nr. registreres dette i CPR-feltet i PPJ af ansvarlig behandler.

Der skal være registreret i feltet vedr. samtykke ved alle patienter (enten ”Ja”, ”Nej” eller ”Kan ikke opnås”), også ved patienter der afsluttes på stedet.

For patienter der samtykker til dele af den præhospitale behandling, men ikke til hele den relevante præhospitale behandling, skal der registreres ”Ja” ved samtykke, og samtidig skal det dokumenteres i notatfeltet, hvilke dele af behandlingen patienten ikke har givet samtykke til.

For patienter der ikke ønsker præhospital observation og behandling, men som gerne vil transporteres til hospital, skal der registreres ”Nej” i feltet vedr. samtykke.

Hvis patienten afsluttes på stedet efter at der er foretaget præhospital observation og behandling, skal der registreres ”Ja” i samtykke. Samtidig skal det dokumenteres i notatfeltet, at patienten/pårørende er indforstået med at opgaven afsluttes på stedet.

Ved patienter der afsluttes på stedet, skal der registreres ”Nej” til samtykke, hvis patienten ikke er samarbejdsvillig og slet ikke ønsker at få foretaget observation eller behandling. Samtidig skal det dokumenteres i notatfeltet, at patienten ikke ønsker behandling.

Børn under 15 år kan ikke selv give samtykke. Forældre eller værge kan give samtykke på vegne af barnet. Hvis forældre eller værge ikke er til stede, skal der ved samtykke registreres ”Kan ikke opnås”.

Angiv så vidt muligt patientens alder, hvis der ikke er verificerbart CPR. Ved børn under ét år: Tryk på "år". Alderen angives herefter i måneder.

Angiv patientens køn hvis der ikke er et verificerbart CPR-nummer.

Benyttes til at angive enten estimeret vægt eller vægt oplyst af patienten eller pårørende.

Ved international patient: Marker i ”International” og tag billede af patient ID via kamera i PPJ, hvis muligt.

Angiv oplysninger om tidligere sygdomme oplyst af patienten /pårørende.

Tryk "Uoplyst" hvis patienten ikke er spurgt til sygehistorik.

Tryk "Ingen" hvis patienten ikke tidligere har været alvorligt syg.

Obligatorisk felt. Udfyldes af den der medicinerer først, eller af behandlingsansvarlig på primærambulancen, uanset om der medicineres eller ej.

Kan anvendes, hvis det findes relevant.

Den behandling der er udført inden første repræsentant fra sektor-sundhed ankommer til skadested/den syge skal registreres. Dvs. at behandling fra aktør, som ikke er kaldt til opgaven/nævnt i meldingsfeltet i PPJ skal registreres.

Feltet ”Medicin” under Behandling før ankomst anvendes ikke i Region Nordjylland, da relevante oplysninger vedr. behandling før ankomst anføres i notatfelt ved anvendelse af journalskabelon.

Feltet ”Notat” under Behandling før ankomst anvendes ikke i Region Nordjylland, da relevante oplysninger vedr. behandling før ankomst anføres i notatfelt ved anvendelse af journalskabelon.

Obligatorisk at registrerer i dette felt, da dette anvendes ift. kvalitetssikring af de Sundhedsfaglige visitatorers meldingsangivelse.

Afvigelser skal holdes op imod Dansk Indekskode EKS: (Dansk indeks 10.03 Nyopståede stærke smerter midt i brystet i mere end 5 minutter)

Angiv resultatet af den præhospitale indsats.

Tast "tryk for at angive". Vælg her en af syv følgende muligheder:

Bedring: Tilstanden bedret. Eks: bedring af hypoxitilstand efter ilttilskud eller aftagende smerter (f.eks. VAS-score).

Væsentlig bedring: Tilstand under normalisering. Eks: Svind af betydende bronkospasme eller opvågning efter hypoglykæmisk betinget koma.

Livreddende: Patientens liv er med overvejende sandsynlighed reddet grundet den samlede præhospitale indsats. Eks: Patient genoplivet efter dokumenteret hjertestop. Narkoman med apnoe <1 resp./min.

Uforandret: Ingen effekt af behandlingen.

Forværring. Erkendbar forværring af patientens fysiologiske tilstand.

Mors: Forværring af tilstanden, der trods behandling ender med mors.

Ikke behandlede: Patient der er afgået ved døden ved ankomst.

Anvendes ikke i Region Nordjylland.

Her noteres aktionsdiagnosen.

Tryk "Opret primær vurdering". Patientens tilstand vurderes og dokumenteres efter ABCD principper.

PPJ registrerer som udgangspunkt det klokkeslæt, hvor registreringen foretages.

Ved efterregistrering: Lav vurdering og tryk "anden tid". Angiv her det klokkeslæt, hvor vurderingen blev foretaget.

Bemærk at der kun kan oprettes én primær vurdering, men flere sekundære vurderinger.

Sekundære vurderinger kan efterregistreres, men ikke slettes.

Sekundær vurdering foretages før og efter medicinsk intervention og i situationer, hvor patientens tilstand forværres eller forbedres uanset årsagen til dette. Hyppigheden og behov for løbende revurdering afhænger af den aktuelle kliniske tilstand.

Eksempel: AKS-patient: Der laves primær vurdering og en sekundær vurdering. Der er indikation for behandling med acetylsalicylsyre, glycerylnitrat, samt fentanyl. De tre præparater gives nogenlunde samtidig, hvorfor der ikke er behov for sekundær vurdering mellem hvert enkelt præparat. 5-10 minutter efter den medicinske behandling laves ny sekundær vurdering med henblik på, at træffe beslutning om yderligere behandling ud fra patientens tilstand, symptomer og effekten af den tidligere indgivne medicin.

Behandlingsansvarlig på primærambulancen / paramediciner laver som minimum én sekundær vurdering.

Læge på akutlægebil laver som minimum én sekundær vurdering – men også en primær vurdering, hvis akutlægebilen er første vogn på stedet.

Udfyldes ved klinisk relevans.

Følgende målinger registreres automatisk i PPJ hvis de er målt: SpO2, Blodtryk, Puls og EtCO2. Målingerne kan desuden registreres manuelt. Øvrige målinger registreres alt efter hvad der er relevant for den aktuelle patient. Vær opmærksom på at tiden for manuel registrering søges registreres så tidstro som muligt. Misvisende målinger kan markeres som slettet (således at AMK-Vagtcentralen og modtagende afdeling ikke ser dem) ved at holde fingeren på skærmen over den pågældende måling.

Der skal noteres relevante vitalparametre efter given behandling. Ex VAS registreres før og efter indgift af smertestillende.

VAS score registreres også under fanebladet ”Vitaldata”.

Al behandling dokumenteres vha. knapperne. Hvis der ikke findes et felt til dokumentation for behandling, oprettes en note. Kun behandlinger der er foretaget af det præhospitale personale registreres. Eksempel: Hvis der er anlagt venflon in-hospitalt skal det ikke registreres præhospitat.

Ligeledes skal anlæggelse af larynxmaske eller intubation kun registreres her hvis den foretages af det præhospitale personale. Er patienten allerede intuberet inhospital angives dette i en note.

Der bør registreres så tidstro som muligt.

Behandling skal afspejle den præhospitalt bedømte tilstand. Hvis man afviger fra behandlingsinstrukser, skal det noteres klart og tydeligt i notatfeltet i PPJ.

Medicinen dokumenteres med lægemidlets navn, dosis, administrationsform og klokkeslæt. PPJ registrerer som udgangspunkt det klokke- slæt, hvor registreringen foretages.

Ved registrering af medicin, som ikke findes i medicinlisten, bruges knappen ”Anden medicin”. Ved efterregistrering: Vælg lægemidlet, angiv mængde og tryk "anden tid". Angiv her det klokkeslæt, hvor medicinen blev givet. Der skal registreres så tidstro som muligt.

I Region Nordjylland anvendes Ny Triage (Danske Regioner).

Flere felter udfyldes automatisk (Diagnose, medicinsk historie og allergi som er obligatoriske felter på øvrige faneblade). Resten af felterne kan udfyldes ved behov men er ikke obligatoriske.

Bruges til registrering af alle relevante informationer, som ikke kan registreres vha. de øvrige felter i PPJ. Hvis der findes et felt til registrering af en oplysning, skal dette altid anvendes.

Notatet skal give et retvisende billede af anamnese, aktuelle tilstand, evt. behandling samt effekt af denne. Hvis patient er konfereret med anden sundhedsinstans, dokumenteres ligeledes her.

Såfremt der afviges fra retningslinjer eller instrukser begrundes dette i notefeltet.

Ved afslutning af den præhospitale indsats på stedet præciseres den rådgivning der er givet til patienten. Dette gælder ligeledes, hvis patienten afsluttes mod givet råd.

Ved interhospitale transporter beskrives patientens tilstand og ændringer i denne under transporten.

I Region Nordjylland anvendes journalskabelon til at skabe struktur på noter i notefeltet. Se bilaget Præhospital - Det gode journalnotat for vejledning i registrering i feltet Noter.

Udfyldes ved relevant traume.

Hvis ingen af valgmulighederne er dækkende anvendes "andet". Denne registrering suppleres med en note. Angiv i noten, at den er oprettet som supplement til dette felt. (Skriv f.eks: Ulykkesklassifikation. Område: xxxxxx).

Angiv en alvorlighedsgrad med udgangspunkt i nedenstående eksempler:

"Ingen behandling" bruges når patienten ikke er behandlingskrævende

"Ingen medicinsk behandling" f.eks. ved forbigå- ende hypotension, hudafskrabning,

"Medicinsk behandling" f.eks. ved moderat bløddelsskade, forstuvning, "Hospitalsbehandling". f.eks. ved lettere hjerne- rystelsen, frakturer, forbrænding 15-20%, større sår.

"Potentielt livstruende" eks. frakturer i store rørknogler, forbrænding 20-30 %

"Umiddelbar behandling" eks. ved hjernekontu- sion, mistænkt øget intrakraniel tryk

(blødning, ødem), større komplicerede frakturer. "Manifest svigt" eks. ved skade i centralnevesy- stemet med forstyrret respiration/cirkulation "Død", anvendes når patienten er afgået ved døden

Fald/samme niveau: Fx snublet over dørtrin el- ler fald over egne fødder.

Fald/trappe: Faldet et niveau ned fra noget, fx fra trappe eller stillads.

Fald/genstand: Falder ind i noget eller ram- mes/påkøres af noget.

Klemning: Fastklemt i noget/mellem noget. Fremmedlegeme: Fremmedlegeme galt i halsen eller fremmedlegeme igennem kroppen, fx pind/pæl igennem maven

Kvælning: Kvælning ved anden person eller kvælning ved fx at halstørklæde har sat sig fast i cykelhjul og strammet til rundt om hals.

Kemisk påvirkning: Indtagelse af eller kontakt med kemisk materiale/stof.

Termisk påvirkning: Underafkøling eller for- brænding.

Overbelastning: Fx person der ikke kan stå på sine ben efter maratonløb.

Hvis ingen af valgmulighederne er dækkende, anvendes "andet". Denne

registrering suppleres med en note. Angiv i no- ten, at den er oprettet som supplement til dette felt.

(Skriv f.eks: Skadesmekanisme: xxxxxxx).

Var der nogen, der direkte observerede at patienten fik hjertestop? Hvis ja, angiv tidspunktet. Hvis nej, opret notat med formodet tidspunkt for hjertestoppet (der anføres det bedst mulige skøn for tidspunktet ud fra tidspunkt for disponering og oplysninger fra den, som har meldt hjertestoppet).

Blev hjertemassage påbegyndt før præhospital personale ankom? Hvis Ja, angiv tidspunkt for, hvornår hjertemassage blev påbegyndt.

Blev der givet DC stød før præhospital personale ankom. Hvis ja, angiv tidspunkt.

Status på patientens vejrtrækning ved ankomst af første præhospitale enhed.

Patientens allerførste monitorerede rytme (vælg fra liste)

Patientens GCS ved ankomst af første præhospital enhed (vælg fra liste)

Overværede præhospitalt personale at hjertestoppet indtraf (dvs. indtraf hjertestoppet efter ankomst af præhospital personale)?

Fik patienten på noget tidspunkt følelig puls uden samtidig hjertemassage?

Er der givet hjertemassage af præhospitalt personale? Hvis Ja, angiv tidspunkt.

Blev patientens hjerterytme analyseret af det præhospitale personale? (Har det præhospitale personale taget stilling til patientens hjerterytme ved visuelt at vurdere patientens hjerterytme på monitor/defibrillator?)

Hvis ja, angiv tidspunkt.

Har det præhospitale personale givet DC stød?

Hvis ja, angiv tidspunkt for første stød.

Ved flere stød, registreres energiniveauet for det sidst udførte stød.

Antal stød afgivet i alt under behandlingsforløbet.

Ja (semi-automatisk) eller nej (manuel). Monitor fra præhospital enhed.

Kun ja, hvis der har været tilstedeværelse af præhospital akutlæge eller transportledsagelseslæge.

ROSC: Return Of Spontaneous Circulation (angiv tid).

Patienten har spontan vejrtrækning (angiv tid).

Angiv tidspunkt for indstilling af behandling.

Anvendes der mekanisk hjertemassage (angiv tid for start).

Er AED indbragt efter gældende regional vejledning (f.eks til AMK-Vagtcentralen eller hospital)?

Vælg fra liste:

• • Privat hjem

• • Naturområde

• • Trafikeret område (gade/vej/opgang)

• • Andet område (butik/institution/arb.plads).

Vælg fra liste:

• • Genoplivning indstillet, patienten erklæret død af akutlæge før ankomst til hospital*

• • Pågående genoplivningsforsøg

• • ROSC (puls eller andre livstegn)

• • Vågen, GCS > 8.

*Anvendes også, hvis genoplivning indstilles efter telefonisk kontakt til læge på akutlægebil/AMK læge.

Kameraet bruges til at sikre billeddokumentation af relevans for patientbehandlingen.

Dokumentationen betragtes som en del af behandlingen. Hvis der er givet samtykke til behandling, er der som udgangspunkt givet samtykke til at tage relevante billeder af patienten, skadestedet etc.

Eksempel på relevante billeder: Brandsår, et brud, patientens bil efter sammenstødet etc. Undgå så vidt muligt, at tage billeder af dele af patienten, som ikke er skadet.

Der tages så vidt muligt billede så tæt på, at kun det relevante område fremgår af billedet.

Hvis patienten frabeder sig, at der tages billeder, respekteres dette.

Det er acceptabelt, at der er andre personer i baggrunden af et billede, men der må ikke tages portrætlignende fotos af andre end patienten.

Hvis der er oprettet behandlingsplads i PPJ tages billeder af skadested i fanen behandlingsplads. Den enkelte patients skader tages vha kamerafunktionen på dennes journal.