Smertebehandling af patienter med behov for palliation

Beskrivelse

Den palliative smertebehandling tager udgangspunkt i begrebet "Den totale smerte", som inkluderer den fysiske, psykiske, sociale og åndelige/eksistentielle smerte.

Behandling kræver ofte en bred tværfaglig tilgang for at opnå optimal smertelindring.

Smertebehandling generelt

Smertebehandling foregår altid i tæt samarbejde med patienten.

Udred smerteårsager bedst muligt.

Hver smertekvalitet vurderes for sig.

Opstil realistiske mål.

Hurtig intervention - hyppige evalueringer.

Konstante smerter kræver konstant smertebehandling med anvendelse af depotpræparater.

En kombination af smertestillende midler er ofte mere effektiv end monoterapi.

Somatiske smerter inddeles således

A) Nociceptive smerter

Somatiske smerter (hud, slimhinder, muskler, bindevæv, knogler og led) er ofte vellokaliserede.

Beskrives som dybe, borende, murrende, borende.

Viscerale smerter (indre organer) er ofte dårligt lokaliserede, turevise, krampagtige, trykkende.

Ofte ledsaget af autonome reflekser i form af kvalme, opkastninger, svedtendens og pulsstigning.

B) Neuropatiske smerter

Udløses af skader på nervesystemet. De neuropatiske smerter deles op i centrale og perifere efter lokalisationen af skaden. Beskrives som overfladiske, sviende, stikkende, brændende, prikkende, (dysæsthesier) eller pludselige smertejag,stødende (neuralgier) f.eks. trigeminusneuralgi og postherpetisk neuralgi.

De fleste palliative patienter har en blanding af nociceptive og neuropatiske smerter.

Smertevurdering

EORTC-qlq-pal15 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) eller ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) til kortlægning af symptomer kan være nyttige redskaber til at registrere hyppigt forekommende symptomer og udvikling over tid.

VAS (Visuel Analog Skala) eller NRS (Numerisk Rangskala) kan anvendes til at vurdere smerteintensiteten. Patienten angiver smerteoplevelse på en skala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 værst tænkelige smerte.

Behandling

Behandlingsmål

Tilfredsstillende smertelindring. Det vil ofte være en god ide, at aftale med patienten, at smertebehandlingen justeres ind til en score på NRS (VAS) på 2 – 4. Dette vil ofte være den optimale strategi for at behandle bedst muligt med færrest mulige bivirkninger.

Smertebehandlingen skal optimeres således, at patienten får en optimal døgnrytme med en god nattesøvn.

Behandlingsprincipper

Få , faste doseringstidspunkter p.o., så vidt muligt

Behovsmedicin til smertegennembrud.

Start altid laksantia når der anvendes opioider

Medicinsk smertebehandling

Medicinsk smertebehandling ordineres altid af lægefaglig personale. Se Medicinering - Lægemiddelordination

Lette til moderate smerter

Paracetamol 1 gr. x 4 metaboliseres primært i leveren. Plasmahalveringstiden er 2-4 timer og virkningstiden er 4 – 6 timer. Paracetamol findes som tablet, brusetablet, depottablet, mikstur og suppositorier. Arax er paracetamol i tabletform uden overfladefilm, som kan opløses i vand (og uden samme natriumindhold, som i brusetabletten, men smager bittert), Arax er velegnet til administration i ernæringssonde.

Paracetamol kan ofte uden problemer seponeres ved samtidig behandling med moderate til høje doser af opioider. Besværet ved indtagelse af de mange og store tabletter overstiger her den smertestillende virkning.

Når smerterne er relateret til inflammation f.eks. ved tumorindvækst i bløddele og ved knoglemetastaser, kan der suppleres med NSAID. Tbl. Ibuprofen kan anvendes.

NSAID præparater kan have mange alvorlige bivirkninger og må ofte fravælges specielt til patienter med maligne sygdomme.

Moderate til stærke smerter

Smertebehandlingen kan suppleres med stærke opioider og ofte sekundære analgetika afhængig af smertetypen.

Opstart af opioidbehandling kan påbegyndes på flere måder:

A) Et hurtigtvirkende opioid som tbl. morfin 5-10 mg eller kapsel oxycodon 5 mg p.o. anvendes indtil sufficient smertelindring. Forbruget registreres over 2-3 døgn og konverteres direkte til depotformuleringen af morfin eller oxycodon doseret 2-3 gange i døgnet.

B) Der startes med depotmorfin eller depotoxycodon 5-10 mg x 2 suppleret med hurtigtvirkende oxycodon eller morfin p.n.

C) Der kan opstartes med et smerteplaster buprenorfin/fentanyl som suppleres med hurtigtvirkende opioid, idet man følger sædvanlig konverteringsrate. Man må regne med at patienterne får behov for hurtigvirkende opioid p.n. det første døgn inden plasteret virker.

Peroral behandling

Oxycodon er en opioidagonist, som findes i en hurtigvirkende og en depotformulering. Findes som kapsler, smeltetablet, oral opløsning og injektionsvæske.
Oxycodon danner ikke aktive metabolitter og udskilles kun beskedent renalt - kan derfor anvendes til patienter med svært nedsat nyrefunktion.

Morfin er en opioidagonist, som findes i en hurtigtvirkende og i en depotformulering. Findes som tabletter, oral opløsning, injektionsvæske, gel og i Supp. MAP.

Morfin har betydelige ulemper i forhold til andre opioider bl.a. stor variation i biotilgængeligheden og en histaminfrigørende effekt. Morfin bør ikke anvendes til patienter med svært nedsat nyrefunktion.
 

Hos patienter med usikker absorption fra gastrointestinalkanalen bør oral behandling undgås. I stedet kan anvendes fentanylplaster eller s.c. administration af opioider
 

Gennembrudssmerter

Gennembrudssmerter eller belastnings- og bevægelsesrelaterede smerter opstår pludseligt og kan behandles med de sædvanlige hurtigtvirkende opioider som oxycodon og morfin.

Der skal altid være et hurtigtvirkende p.n. opioid til rådighed.

P.n. dosis af opioider beregnes oftest til ca. 1/6 af den totale døgndosis af opioider. Ved højere opioid doseringer kan p.n. dosis dog ofte være mindre end 1/6 af døgndosis.

Hvis patienten har svært ved at synke tabletter, kan man anvende mikstur, eller Oxynorm Smelt. Fentanyl kan gives som nasalspray eller smeltetabletter.

Nogle patienter har gennembrudssmerter i form af neuropatiske smertejag. Opioider har en begrænset effekt på disse smerter, og det er derfor meget vigtigt at den non-opioide behandling er optimal.

Smerteplaster

• - Ved usikker absorption fra gastrointestinalkanalen

• - Complianceproblemer

• - Nedsat nyrefunktion

Buprenorphin virker på µ og kappa receptorer. Den antagonistiske effekt på µ-receptor har ingen klinisk betydning i små buprenorphindoser

F. eks Norspan: 5-20 μg/t. Plaster skiftes hver 7. døgn.

Transtec 35-70 µg/t. Plasteret skiftes 2 gange om ugen.

Buprenorfin har meget lav biotilgængelighed oralt (ca. 10 %) pga. en betydelig førstepassage-metabolisme i leveren. Maksimal analgetisk effekt ses efter 3 døgn

Buprenorfin findes som plaster, resoribletter og injektionsvæske.

Kan anvendes ved nedsat nyrefunktion.

Fentanylplaster er et potent opioid med ren μ-receptor agonist effekt. Plasteret har langsomt indsættende effekt i løbet af de første 24 timer.

Fentanylplaster skiftes hver 3. døgn. Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Kan anvendes ved nedsat nyrefunktion.

Maksimal plasmakoncentration opnås efter 12-24 timer. Den per orale behandling bibeholdes 12 timer efter påsætning af plasteret.

Da fentanyl kun har μ-receptor agonist effekt, har det en begrænset effekt på smerter ud over rene somatiske smerter, og derfor bør fentanylbehandlingen ofte kombineres med andre smertestillende præparater.

Plasterbehandling bør ikke påbegyndes i den terminale fase, men igangværende plasterbehandling fortsættes og suppleres med subkutan smertebehandling.

Andre Opioider

Metadon er et opioid med effekt på µ-receptoren og via NMDA-kanaler. Metadon findes som tabletter, mikstur og injektionsvæske.

Metadon kan bruges som depotmedicin og er meget velegnet til behandling af blandingssmerter og dermed også til smertebehandling af cancerpatienter. Metadon kan kombineres med andre opioider, med pregabalin eller gabapentin ved smertebehandling af cancerpatienter med en komponent af neuropatiske smerter. Kun 20% af metadon udskilles renalt og det kan anvendes ved svær nyrepåvirkning. Omregningsfaktoren fra peroral metadon til subkutan administreret metadon er 1:1

Behandling af smertepatienter med metadon er en specialistopgave.

Tapentadol (Palexia) er et dual-aktion præparat med en kombineret opioid (µ) og noradrenerg effekt, og har derfor færre bivirkninger (både cerebrale og gastrointestinale) for den samme analgetiske effekt.

Tapentadol har effekt på alle typer smerter. Tapentadol udskilles via nyrerne, og der skal udvises forsigtighed ved svær nedsat nyrefunktion. Man kan blive vildledt af skemaer med ækvianalgetiske doser, da µ-effekten i Tapentadol er meget begrænset. Vil man konvertere Tapentadol til morfin skal dosis reduceres til 1/5, for ikke at risikere at påføre patienten respirationsdepression.

Lokale smertebehandlinger

Versatisplaster indeholder 5 % lidokain og kan anvendes ved superficielle neuropatiske smerter som eks. postherpetiske smertereller kutane tumorer uden huddefekt.

Opioidrotation

Man kan rotere mellem to opioider med samme administrationsform for at opnå bedre smertestillende effekt og færre bivirkninger.

Ved skift fra et opioid til et andet opnås ofte større analgetisk effekt af ækvipotent dosis af det nye opioid. Man bør derfor normalt anvende laveste omregningsfaktor i ækvipotenstabel.

Ved konvertering af meget høje doser bør den ækvipotente dosis reduceres med 25 -50 %.

Når smertebehandlingen ikke er optimal af et opioid, kan man ofte lave en rotation ved at starte med et andet langtidsvirkende opioid (oftest metadon) i lav dosering og så gradvist trappe ud af det første opioid. Tilsvarende skal man trappe op i det nye opioid til sufficient virkning.

Opioidrotation er en specialistopgave.

Subcutan smertebehandling

Det kan være nødvendigt at skifte til subkutan opioidbehandling. Dette gøres i refrakte doser x 6 dgl., men generelt gælder de samme principper som ved peroral behandling. Der kan gives et opioid med lang halveringstid og her er injektionsvæske metadon et godt valg, der kan døgndække med 3 doser. Gennembrudsmerter kan behandles med injektionsvæske morfin eller oxycodon.

I andre tilfælde kan opiodbehandlingen fortsætte via infusion subkutant med en pumpe. Da det ikke er alle smertestillende præparater, der kan gives subkutant, skal deres effekt også indregnes, hvis de ikke kan fortsættes per os.

Anden medicin som f eks midazolam og serenase kan kombineres med opioider i en subkutan pumpe.

Ækvipotente doser

For at lette omregningen af ækvipotente doser er der udarbejdet nedenstående skema. Kan udskrives og anvendes som en overskuelig oversigt.

Kilde: Promedicin.dk

Omregning subcutan medicinering:

Tbl. morfin 10 mg pr. os svarer til 5 mg morfin subcutant

Tbl/capsl. oxycodonhydrochlorid 10 mg pr. os svarer til 7,5 mg oxycodon subcutant

Tbl. Metadon 10 mg svarer til 10 mg Metadon subcutant

Laksantia

Når der startes smertebehandling med opioider, skal behandlingen kombineres med laksantia, se Kliniske retningslinie for forebyggelse og behandling af obstipation hos palliative patien....

I de få tilfælde hvor det ikke er nødvendigt, skal årsagen noteres i journalen.

Både smertebehandling og laksantiabehandling skal løbende vurderes og justeres. Det er også vigtigt, at opioidbehandlede patienter orienteres om tilstrækkeligt væskeindtag.

Neuropatiske smerter

Til behandling af smerter med et neuropatisk komponent kan anvendes et eller flere af følgende præparater:

Antiepileptika

Kapsl. pregabalin, startdosis 25 mg x 2 (25 mg til nat til meget medicinfølsomme patienter).

Dosisøgning kan foretages hver 3. -7. dag. Vedligeholdelsesdosis er 75 - 600 mg fordelt på 2-3 doser.

Pregabalin har også effekt på generaliseret angst. Pregabalin udskilles uomdannet via nyrerne, dosis reduktion ved nyrefunktionsnedsættelse.

Seponering bør om muligt ske gradvist.

Pregabalin-kapslerne er mindre end Gabapentin-kapslerne, og er derfor lettere at indtage.

Kapsl. gabapentin startdosis er 300 mg x 1-2 nocte. Dosisøgning kan foretages hver 3. dag.

Vedligeholdelsesdosis er 1200-3600 mg fordelt på 3-4 doser. Obs. Dosisreduktion ved ældre og ved nedsat nyrefunktion.

Seponering bør, om muligt, ske gradvist.

Rotation fra gabapentin til pregabalin bør foregå gradvist.

Antidepressiva

Tbl. amitryptilin (Saroten) 10 -25 mg Doseres til natten (sederende).

Tbl. imipramin. Startdosis er 10-20 mg fordelt på 1-2 doser. Dosisøgning hver 3. dag. Vedligeholdelsesdosis er 10-25 mg x 3 daglig. Doseres om dagen, da det ikke er sederende.

Tbl. nortriptylin (Noritren). Startdosis er 20 mg fordelt på 1-2 doser. Doseres om dagen.

Amitriptylin til natten kan bruges sammen med nortriptylin/imipramin om morgenen og evt. til middag.

Andre antidepressiva som SNRI kan anvendes (duloxetin 30-60 mg x 1 eller venlafaxin 75- 225 mg/døgn).

Antiepileptika og antidepressiva kan anvendes i kombination.

Sekundære analgetika: (start low - go slow).

Andre medikamenter med mulig smertestillende effekt

Kortikosteroider kan anvendes mhp. reduktion af ødem ved tumortryk eller indvækst. Steroidernes antiinflammatoriske egenskaber kan lindre smerter ved cancersår, initiale smerter efter strålebehandling og ved knoglemetastaser.

Tbl. prednisolon 25-50 mg eller metylpredinisolon (Solu-medrol) 20-40 mg s.c. eller hydrocortison (Solucortef) 100-200 mg s.c. Kortikosteroiderne administreres om morgenen pga. den centralt stimulerende effekt. Patienterne kan ofte trappes ud af kortkosteroidbehandlingen efter 1-2 uger.

Bisphosphonater (zoledronsyre, pamidronat) kan være indiceret ved udbredte smertegivende knoglemetastaser, som ikke er lindret af analgetika og strålebehandling. Behandlingen virker efter 5-6 uger. Gentagen infusion af bisphosphonater kan medføre alvorlige bivirkninger som kæbenekrose.

Andre smertestillende behandlinger

Strålebehandling

Pallierende strålebehandling kan anvendes til at lindre smerter ved knoglemetastaser og bløddelstumorer. Strålebehandling af knoglemetastaser er meget effektiv, har få bivirkninger og kan i de fleste tilfælde gentages. Smertefrihed kan ses hos op mod 25%, og mere end halvdelen oplever signifikant reduceret smerte og kan reduceres i den smertestillende medicin.

Patienten skal kunne kooperere til at ligge stille. Behandlingen foregår oftest ambulant. Effekten indtræder efter 1-4 uger, hvorfor patienten skal have en længere forventet restlevetid.

Strålebehandling bør tænkes ind som en mulighed når den basale smertebehandling ikke er tilstrækkelig. Ved behov kan patienten drøftes med onkolog.

Anden antineoplastisk behandling:

Kemo- eller immunterapi kan virke smertelindrende gennem størrelsesreduktion af tumor

Definition af begreber

The International Association for the study of Pain (IASP) definerer smerte som:

"En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med

aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller som beskrives i vendinger

svarende til en sådan beskadigelse".

P.n. (pro necessitate): efter behov

P.o. (per os): oralt

S.c. (subkutant): under huden ofte gennem anlagt nål (tegnestift eller sommerfugl)

Målgruppe – modtagelse

Sundhedsprofessionelle, der behandler patienter med palliative behov.

Formål

Sikre at alvorligt syge/døende patienter smertebehandles optimalt efter de foreliggende anbefalinger.

Problemstilling

Denne vejledning tager primært udgangspunkt i den medicinske smertebehandling.

Dette inkluderer: Grundig diagnostik, smerteanamnese med identifikation af smertetyper og intensitet, samt en løbende evaluering og justering af den igangværende behandling.

Referencer

Nathan I. Cherny, Marie T. Fallon, Stein Kaasa, Russell K. Portenoy, Nathan Cherny. "Oxford Textbook af palliative Medicine", Fifth Edition.

"Klinisk vejledning for almen praksis" DSAM 2014

"Smertemanual" håndbog om smertelindring 2017, Region Nordjylland.

Smertebehandling i palliativ medicin, IRF

Sundhedsstyrelsen, "anbefalinger for den palliative indsats"

Promedicin.dk

Lutz, S, et. Al. (2011). ”Palliative radiotherapy for bonemetastases: an ASTRO evidence-based guideline.” International journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 79(4): 965-976.

Klinisk retningslinje for smertebehandling med stærke opioider til voksne udarbejdet af Center for kliniske retningslinier og DMCG PAL