Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Delirium - Observation, diagnosticering og behandling patienter med behov for palliation

Beskrivelse

Delir er en hyppig komplikation til somatisk sygdom hos personer, der er svækkede af alder eller sygdom. Delir optræder derfor ofte som et pinefuldt symptom hos patienter med behov for lindrende behandling. Delir er hjernens reaktion (stresstilstand) på fysiologisk belastning, som kan skyldes talrige årsager, herunder selve sygdommen, infektion, smerte, angst, urinretention, organsvigt eller være en bivirkning til den medicinske behandling.

Delir viser sig ved en forvirringstilstand, som kan være akut indsættende, intermitterende og variere i sværhedsgrad. Ofte debuterer delir om natten, hvor patienten kan have vanskeligt ved at orientere sig.

Delir kan behandles, og tilstanden kan være forbigående, hvis man kan eliminere den udløsende årsag. Hos terminale patienter med svær almen svækkelse og hvor medicinsk behandling er nødvendig for at lindre andre svære symptomer, kan årsagen ikke altid elimineres, og patienten skal have antipsykotisk behandling den sidste levetid.

 

Vigtigt at være opmærksom på de første tegn (prodromer):

  • • irritabilitet

  • • lydoverfølsomhed

  • • søvnproblemer, mareridt, ændret døgnrytme

  • • desorientering især i aften-nattetimerne

  • • angst

  • • koncentrationsbesvær

  • • hukommelsesbesvær

  • • nedsat evne til at træffe beslutninger

  • • rastløshed og uro

  • • fjendtlighed, mistro og vrede

 

Kan udvikles til fulminant delir med

  • • Vrangforestillinger

  • • Desorienteret i tid og sted

  • • Øget psykomotorisk aktivitet - hyperaktivitet, agitation

  • • Apati – hypoaktivitet, sedation

  • • Synshallucinationer

  • • Hørehallucinationer

  • • Ændret bevidsthedsopfattelse

 

Delir kan optræde med et eller flere af ovennævnte symptomer, ligesom det ofte varierer i løbet af døgnet. Flere af symptomerne kan optræde af andre årsager end delir.

 

I det fulminante delir ses puls- og blodtryksstigning samt temperaturstigning og tilstanden kan blive livstruende.

 

Differentialdiagnoser

Demens, depression, mani, skizofreni, angst

 

Disponerende faktorer

  • • Nedsatte kognitive evner

  • • Høj alder

  • • Nedsat funktionsniveau

  • • Komorbiditet

  • • Nedsat syn og hørelse

  • • Demens

  • • Langt fremskreden sygdom

  • • Tidligere misbrug af alkohol eller medicin

  • • Sygdomme i hjernen, hjernetumor/hjernemetastase

 

Diagnosticering

Confusion Assessment Method (CAM) er et screeningsredskab til identifikation af patienter for delirium.

For at stille diagnosen delir skal kendetegn 1 og 2 og 3 eller 4 være tilstede.

 

Confusion Assessment Method (CAM)

 

Kendetegn

Ikke tilstede

Tilstede

  1. 1. Akut indsættende og fluktuerende forløb: Oplysninger om disse kendetegn får normalt fra familie eller plejepersonale.

  • • Er der tegn på en akut ændring i patientens mentale tilstand i forhold til den habituelle?

  • • Varierer denne (abnorme) adfærd i løbet af døgnet, dvs. kommer og går den eller bliver den mere eller mindre alvorlig?

 

 

  1. 2.  Uopmærksomhed

Dette kendetegn viser sig ved et positivt svar på følgende spørgsmål:

  • • Har patienten svært ved at fastholde opmærksomhed, er let at distrahere, har svært ved at holde styr på det, der bliver sagt?

 

 

  1. 3. Uorganiseret tankegang

Dette kendetegn viser sig ved et positivt svar på følgende spørgsmål:

  • • Er patientens tankegang uorganiseret og usammenhængende med vrøvlende og irrelevant tale, uklare og ulogiske tanker eller uforudsigelig skift fra et emne til et andet?

 

 

  1. 4. Ændret bevidsthedsniveau:

Dette kendetegn viser sig ved et positivt svar på følgende spørgsmål:

  • • Er patientens bevidsthedsniveau ændret, således at patienten er:

    • På vagt (overopmærksom)

    • Sløv (søvnig)

    • Som i en døs (vanskeligt at få opmærksomhed)

    • Ukontaktbar

 

 

 

Dokumentation

CAM Screening kan foregå på papir eller i EPJ, hvor der er lavet en registreringsskabelon til CAM, som kan anvendes ved screening for mistanke om delir. Skabelonen kan tilgås fra funktionsmenuen på den kliniske oversigt ”Screeninger og vurderinger” i satellitten ”Seneste screeningsresultater” eller via skabelonfanen i mappen ”Screeninger”.

Endvidere kan resultatet af CAM-screeningen ses på den kliniske oversigt ”Screeninger og vurderinger”.

 

Udløsende faktorer og behandling

Før man starter behandling:

  • • Overvej udløsende faktorer. Kan tilstanden reverteres?

  • • Estimer forventet restlevetid. Vurderes, at patienten afslutter livet inden for få dage, er kausal behandling ikke relevant, men symptomatisk behandling med antipsykotika er vigtig.

  • • Foretag en realistisk klinisk vurdering

 

Udløsende faktorer

Behandling

Fysiske faktorer

 

Infektion og feber (Urinvejsinfektion og pneumoni)

Behandle infektionen

Dehydrering og elektrolytforstyrrelser (eks. hypercalciæmi, hypo-og hypernatriæmi, lavt magnesium, højt eller lavt blodsukker)

Rehydrere og behandle elektrolytforstyrrelser efter gældende retningslinier

Anæmi

Blodtransfusion

Hypoxi

Ilt-behandling

Miljøskifte

Skab rolige, hjemlige omgivelser og inddrag de pårørende

Medicin. Obs. bivirkninger eller overdosering

 

Polyfarmaci. Medikamenter med antikolinerg effekt udgør en særlig risiko for udvikling af delir.

(Antihistaminer, Antiparkinsonmidler, Tricykliske antidepressiva, Hyoscinbutylbromid (Buscopan), glycopyrroniumbromid (Robinul), Atropin).

Men ogå opioider, steroider og benzodiazepiner øger risikoen for udvikling af delir.

Opioidrotation

 

 

Medicinsanering med seponering af medikamenter, som kan være udløsende faktorer

 

 

 

Medicindosis bør justeres under hensyn til patientens alder, almen tilstand og grad af delir.

 

Smerter

 

Optimere smertebehandlingen på baggrund af smerteanamnese

Søvnmangel

Tal med patienten om forbedring af søvnen, og tilbyd evt. relevant medicin

Urinretention/obstipation

 

Læg evt. KAD ved urinretention og behandl obstipationen med relevante midler jvnf PRI..om obstipation

Nyre- eller leversvigt

Korriger om muligt

Nikotin-abstinenser

Nikotin-plaster

Alkohol-abstinenser

Benzodiazepin

Psykiske faktorer

 

Angst for at miste forstanden, usikkerhed om prognose, familiære problemer, angst for ikke at nå noget vigtigt. Tab af kontrol. Depression.

Afklar problemstillingen. Giv information til patienten. Inddrag de pårørende. Skab kontakt til relevante tværfaglige samarbejdspartnere. Behandl en evt. depression.

Eksistentiel/åndelige faktorer

 

Angst

Tal med patienten om angsten og skab evt. kontakt til tværfaglige samarbejdspartnere som psykolog og/eller præst

 

Non-farmakologisk behandling

Ro – veloplyste omgivelser

Optimere sanser med vanligt høreapparat/briller

Enkel, rolig og anerkendende omgang med patient

God nattesøvn

Trygt miljø

Undgå konfrontationer – glid af på vrangforestillinger.

Mobilisering – pt er ikke sengeflygtig, men trænger til andre stimuli end sengeleje

Færrest mulige flyt

Reducere forstyrrende stimuli (TV, radio, mange besøgende)

Kontinuitet i plejen

 

Medikamentel behandling

Den medikamentelle behandling af delir er først og fremmest antipsykotika. Dette kan evt. suppleres med benzodiazepiner.

 

Virkningsmekanisme ved antipsykotika:

Samtlige antipsykotika blokerer dopamin D2-receptorer. Endvidere blokeres diverse andre receptorer, serotonin-, acetylcholin-, noradrenalin- og histaminreceptorer i varierende grad. Olanzapin og Risperidon blokerer D2-receptorer i mindre grad end Halopridol og Nozinan og fremkalder derfor i terapeutiske doser færre ekstrapyramidable bivirkninger.

 

Ved begyndende ændringer i adfærden kan følgende antipsykotisk behandling opstartes:

Førstevalgspræparat:

  • • Haloperidol (Serenase) 0,5 – 2,5 mg x 2-3/døgn oralt eller sc. Hvis det tolereres uden bivirkninger, kan dosis øges langsomt til 10-20 mg/døgn.

Alternativer:

  • • Olanzapin. Startdosis 2,5 mg x 1 døgn. Gives oralt eller sc.

Hvis dette tolereres uden bivirkninger, kan dosis om nødvendigt langsomt øges til 20-30 mg/døgn. Kan gives x 1 i døgnet p.g.a. lang halveringstid.

God til specielt natlig uro og gives da ca kl. 20, da max. effekt indtræder ca. 2 timer efter tablet indtagelse.

  • • Risperidon. Startdosis 0,5 mg x 2/døgn. Hvis dette tolereres uden bivirkninger, kan dosis om nødvendigt langsomt øges til 4- (6) mg/døgn.

OBS: Risperidon findes ikke til injektionsbehandling, hvorfor det ikke er hensigstmæssigt at vælge dette præparat, hvis man forventer at skulle konvertere til subcutan behandling.

  • • Levomepromazin (Nozinan). Startdosis 5 -12,5 mg x 1-2/døgn oralt eller s.c. Hvis dette tolereres uden bivirkninger, kan dosis om nødvendigt langsomt øges til 100 mg og i visse tilfælde endnu højere.

God sederende effekt

 

Størrelsen af enkeltdosis afhænger af symptomernes sværhedsgrad, patientens alder og almentilstand.

Ved begyndende delir skal der foruden en fast dosering af antipsykotikum også ordineres antipsykotisk medicin til PN-anvendelse.

 

OBS: Patienten kan i nogle tilfælde udvikle bivirkninger ved behandling med selv lave terapeutiske doser.

Behandlingen af svære ekstrapyramidable bivirkninger, hvor hurtig udtrapning ikke er en mulighed, kan der gives Akineton 1-2,5 mg x 2-3/døgn. Gives oralt eller s.c.

 

Behandling i akutfasen ved svære tilfælde af delir med voldsom agitation

Bliv hos patienten og bevar roen. Undgå konfrontation, så er det lettere at få tilladelse til at give medicin.

Forklar tydeligt, hvad der foregår.

Optræd respektfuldt overfor patienten, så han/hun føler sig imødekommet.

Jvnf. Sundhedslovens paragraf 19 er det i særlige tilfælde muligt at behandle uden at have fået samtykke.

 

  • • Haloperidol: Refrakte doser tbl/inj. 2-5 mg s.c. PN med ca. 30 minutters interval til patienten falder til ro. Max 20 mg /døgn.

  • • Levomepromazin (Nozinan) tbl/inj. 5-50 mg s.c. PN. Virker både antipsykotisk og sederende. Max. 200 mg/døgn

  • • Benzodiazepin: Ved tegn på ekstrapyrimidale bivirkninger eller behov for sedation, kan der suppleres med benzodiazepin som inj. Midazolam 2,5-10 mg s.c. PN eller inj. Stesolid 5-10mg sc. PN

  • • Phenobarbital (Fenemal) 50 -100 mg p.o.,im eller i.v. PN hver halve time eller hele time til ro. Derefter estimeres vedligeholdelsesdosis. Ved iv-administration skal dosis fortyndes til 10 gange egen volumen, da det er stærkt alkalisk.

  • • Propofol efter aftale med palliatør med anæstesi-erfaring. Kræver sikker iv-adgang.

 

Hvis der udelukkende gives benzodiazepin til en delirøs patient, vil patienten nok falde til ro, men vil fortsat være forpint af psykosen. Benzodiazepin bør derfor kun gives sammen med antipsykotikum og kun ved stærk uro og angst. Benzodaizepin kan også forværre delir.

 

Hos den døende patient med terminalt deliri kan palliativ sedering være nødvendig (instruks omkring palliativ sedering er under udarbejdelse).

 

Delir kan være en forbigående tilstand, og der er derfor ikke behov for langvarig behandling. Når der er faldet ro over situationen (måske dagen efter), vurderes fortsat behov for antipsykotisk behandling for at undgå udvikling af delir. Hvis fortsat behandling er indiceret, kan vedligeholdelsesdosis anslås at være ca. 50 % af den dosis man har brugt i det første døgn.

 

Farmakokinetik/farmakodynamik

 

Præparat

T1/2

Max. plasmakonc.

Biotilgængelighed efter oral indgift

Haloperidol

24 t

2-6 t

Ca 65%

Olanzapin

30 t

5-8 t

Ca 60%

Risperidon

20 - 30 t

1-2 t

Ca 70%

Levopromazin

15 - 30 t

2-3 t

Ca 40%

Phenobarbital

3 – 5 døgn

2-12 t

90-100 %

 

Definition af begreber

Akut delirium er et organisk hjernesyndrom, som udvikles hurtigt - timer/dage. Der skelnes mellem:

  • • Hyperaktivt delirium

Viser sig ved en ændret adfærd med vrangforestillinger, ofte synshallucinationer, aggressivitet og ændret døgnrytme. Ca. 30 % af tilfældene.

  • • Hypoaktivt delir (som hyppigt overses, da patienten er helt stille).

Patienten er præget af inaktivitet, passivitet, træthed, vrangforestillinger og hallucinationer. Tilstanden kan forveksles med en depression. Ca. 20 % af tilfældene

  • • En blandet form med både hyper- og hypoaktivt delir

Svinger mellem de to tilstande. Ca. 50 % af tilfældene.

Formål

At sundhedsfaglig personale tidligt kan identificere et begyndende palliativt delir og hente støtte til handlinger, så patienten kan lindres bedst muligt.

Problemstilling

I Danmark er der ikke tradition for systematisk identifikation af delirium. Konsekvensen af dette er at den delirøse tilstand ikke identificeres med risiko for at den udvikler sig med uheldige konsekvenser for patienten. Confussion Assessement Method (CAM) er udviklet for bedre at kunne identificere og genkende delirium.

Referencer

Andrew Wilcock, Poul Howard, Sarah Charlesworth– Editors in chief; PCP7 Palliative Care Formulary, seventh edition

CFKR - DMCG PAL Klinisk retningslinje om delirium

National klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af organisk delirium 2016

Pro.medicin.dk

PRI: Tvang og magtanvendelse i somatikken

Sundhedslovens paragraf 19