Formål

Beskrivelse af endokrinologiske problemstillinger ved kirurgisk behandling af hormonproducerende binyretumorer. Dokumentet omfatter ikke specifikke anæstesiologiske problemstillinger, der kan opstå peroperativt.

Definition og forekomst

Prævalensen af binyreincidentalomer er ca. 5% og er stigende med alderen. Kun ca. 15% af incidentalomerne udviser hormonoverproduktion. Hovedparten af hormonproducerende binyretumorer er benigne (adrenokortikale adenomer, benignt fæokromocytom); maligne tumorer (adrenokortikalt karcinom, malignt fæokromocytom) kan dog forekomme sjældent. Inden kirurgisk behandling bør alle patienter med binyretumorer (> 1cm i diameter) være hormonelt udredt på Endokrinologisk afdeling, AAUH, som har regionsfunktion på dette område.

Hormonproducerende binyretumorer kan udgå fra:

1. 1. Binyremarven:

• - katekolamin-producerende tumorer → fæokromocytom

1. 2. Binyrebarken:

• - kortisol-producerende tumorer → Cushings syndrom, autonom sekretion af kortisol (subklinisk Cushings syndrom)

• - aldosteron-producerende tumorer → Conn’s syndrom (primær hyperaldosteronisme)

• - androgen-producerende tumorer → hyperandrogenæmi, hirsutisme

FÆOKROMOCYTOM

1. 1. Præoperativ forbehandling

• - Alle patienter med katekolamin-producerende tumor skal forbehandles i 2-4 uger med et alfa-blokerende middel for at genoprette normalt intravaskulært volumen og nedsatte risikoen for hypertensive komplikationer under operation.

• - Behandlingen iværksættes under indlæggelse i endokrinologisk regi. Patienten henvises samtidigt til Urologisk afdeling med angivelse af tidligst mulige slutdato for forbehandling.

• - Der anvendes oftest phenoxybenzamin (tabl. Dibenzyran), evt. i kombination med beta-bloker (propranolol). Dosis af phenoxybenzamin øges gradvist for at opnå behandlingsmål (anfaldsfrihed, BT siddende < 130/80, BT stående > 90/45, puls < 80/min.). Der er typisk symptomer på ortostatisme ved adækvat forbehandling.

• - Sidste dosis af phenoxybenzamin og beta-blokker gives aftenen før operation.

• - Som del af forbehandling anbefales øget væskeindtagelse mhp. udligning af hypovolæmi (monitoreres ved måling af hæmatokritværdien).

• - Ved mistanke om katekolamin-induceret kardiomyopati henvises patienten til ekkokardiografi.

1. 2. Postoperativt

• - Patienten observeres på Intensiv/Opvågningsafdelingen i det første postoperative døgn, også ved ukompliceret anæstesi og kirurgi. Der kan fortsat være behov for kredsløbsstabiliserende stoffer (f.eks. pga. hypotension relateret til persisterende virkning af phenoxybenzamin). Ca. halvdelen af patienterne forbliver dog hypertensive de første 2-3 døgn efter operation.

• - Der er behov for monitorering af blodsukker pga. risiko for hypoglykæmi. Der bør tages daglige væsketal.

• - Hypoglykæmi behandles symptomatisk med glukoseinfusion og evt. reduktion i antidiabetisk behandling.

• - Ved mistanke om binyrebarkinsufficiens behandles akut med Hydrokortison i.v. (inj. SoluCortef 50 mg i.v. hver 6. time).

• - Når patienten er kirugisk færdigbehandlet, aftales med endokrinologisk bagvagt tilbageflytning til Endokrinologisk afdeling.

CUSHINGS SYNDROM (herunder subklinisk Cushings syndrom)

1. 1. Præoperativ forbehandling

• - Der er som regel ingen specifik forbehandling.

• - Optimal regulering af blodtryk og udligning af hyperglykæmi og hypokaliæmi er nødvendig.

• - Der gives profylaktisk dosis af lavmolekylært heparin s.c. pga. øget risiko for tromboemboliske komplikationer.

1. 2. Postoperativt

• - Operationen skal foregå i steroiddække: Operationsdøgnet: inj. SoluCortef 50 mg i.v. ved indledning af anæstesi og herefter hver 6. time,

Postoperativt: 1. døgn: inj. SoluCortef 50 mg i.v. hver 8. time, 2. døgn: inj. SoluCortef 25 mg i.v. hver 8. time (eller tabl. Hydrokortison 40 mg mane og 20 mg vesp., hvis pt. kan spise), 3. døgn: tabl. Hydrokortison 20 mg x 2 daglig.

• - Doser er vejledende og kan være utilstrækkelige ved komplikationer, herunder infektion.

• - Der er behov for monitorering af væsketal og blodsukker.

• - Der kan forventes behov for nedjustering af antihypertensiv og antidiabetisk behandling.

• - Når patienten er kirugisk færdigbehandlet, aftales med endokrinologisk bagvagt tilbageflytning til Endokrinologisk afdeling.

PRIMÆR HYPERALDOSTERONISME

1. 1. Præoperativ forbehandling

• - Disse patienter bør være i behandling med aldosteronantagonist (spironolakton eller eplerenon) og ofte i kombination med andre antihypertensiva.

1. 2. Postoperativt

• - Aldosteronantagonist seponeres aftenen før operation og øvrige antihypertensiva vil sædvanligvis kunne seponeres/reduceres i de første postoperative dage.

• - Der bør tages væsketal x 2 daglig, kontrolleres blodsukker og blodtryk.

• - Der er risiko for udvikling af hyperkaliæmi pga. forbigående hypoaldosteronisme. Dette behandles med væsketerapi, øget saltindtagelse, og indgift af natriumbikarbonat, om nødvendigt. Der kan være behov for substitutionsbehandling med fludrokortison (tabl. Florinef). Behandling med ACE-hæmmer/AT2-receptor antagonist seponeres.

• - Der kan forekomme stigning i se-kreatinin, da normalisering af aldosteron medfører fald i GFR og kan afsløre uerkendt nyrefunktionsnedsættelse.

• - Når patienten er kirugisk færdigbehandlet, aftales med endokrinologisk bagvagt tilbageflytning til Endokrinologisk afdeling.

HYPERANDROGENÆMI

1. 1. Præoperativ forbehandling

• - Der er ingen specifik forbehandling.

• - Hvis patienten får spironolacton (Spirix, Spiron) for hirsutisme, seponeres dette før operation.

1. 2. Postoperativt

• - Der er intet behov for endokrinologisk overvågning.

• - Patienten kan udskrives til ambulant opfølgning i endokrinologisk regi.