Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anæstesi til clipsning af cerebralt aneurisme

 

Baggrund

Det cerebrale aneurisme er en unormal udvidelse, en udposning på grund af svækkelse af muskulaturen på en cerebral arterie (appendix 3)

Årsagen til udvikling af et aneurisme er ikke fuldstændigt klarlagt, men der er visse faktorer, der kan spille ind:

  • • årefolkakning samt hypertensio arterialis

  • • arvelige misdannelser af arterievæggens muskelvæv (polycystisk nyresygdom)

  • • betændelse i karvæggen (bakteriel endokarditis, polyarteritis nodosa)

  • • direkte skader (tidligere kirurgi)

 

Et aneurisme kan opdages tilfældigt i forbindelse med undersøgelse for andre lidelser i hjernen eller ved symptomer.

Et aneurisme giver ingen symptomer i sig selv. Hvis det vokser sig så stort, at det trykker på andre strukturer, kan der komme symptomer fra disse:

  • • hovedpine

  • • føle - og/eller synsforstyrrelser, f.eks. dobbeltsyn

 

Den store fare ved et aneurisme er, at væggen brister, så der opstår en subaraknoidal hjerneblødning (SAH) med nedenstående symptomer:

  • • smæld i hovedet

  • • pludselig hovedpine, ” worst ever headache”

  • • lysfølsomhed

  • • kvalme og opkast

  • • fald i bevidtshedsniveau

  • • lammelser

 

80-90% af aneurismer er lokaliseret i den anteriore (carotis) cirkulation og er lokaliseret til arteria anterior, posterior eller arteria cerebri media (appendiks 1 og 2).

De resterende 10-20% af aneurismerne er lokaliseret i den posteriore (vertebro-basilaris) cirkulation.

Der er 400 - 500 tilfælde af SAH årligt i Danmark, ca. 10/100.000/år.

Tilstanden er meget alvorlig og ofte dødelig. 30 dages mortalitet hos patienter med SAH på baggrund af aneurisme er 45 %, efter reblødning endnu højere.

Risikoen for, at et meget lille aneurisme brister, er lav.

Den forebyggende behandling (”koldt aneurisme”) er forbundet med en vis dødelighed (ca. 5%), men veksler meget, afhængig af patienternes grundlæggende tilstand og alder.

 

Diagnose

CT- angiografi, MR-angiografi af cerebrum, A-grafi (appendiks 4)

 

Behandling

Indikationen for behandling af koldt (ikke rumperet) cerebralt aneurisme vurderes med henblik på risiko for ruptur knyttet til størrelse og lokalisation.

Et bristet cerebralt aneurisme (SAH - subaraknoidal blødning) skal behandles med lukning af aneurismet hurtigst muligt, tilstræbt inden for 48 timer for at undgå reblødning.

Behandlingen af patienten bør vurderes individuelt i samarbejde mellem cerebrovaskulære neurokirurger og interventionsneuroradiologer med henblik på den optimale behandling af blødningskilden under de givne omstændigheder, herunder inddragende patientens alder, patientens kliniske status, aneurismets konfiguration og relation til omgivende kar og evt. intracerebralt hæmatom etc.

 

Patienter med multiple aneurismer er en særlig udfordring, da det kan være svært at afgøre, om blødningen kommer fra det ene eller andet aneurisme. Hvis det aneurisme, der har blødt, ikke med sikkerhed kan identificeres og emboliseres, kan behandling, rettet mod det mest sandsynlige, være det bedste valg.

 

Patienter med et bristet aneurisme behandles endovaskulært eller operativt snarest og tilstræbt senest 48 timer efter indlæggelse på Neurokirurgisk Afdeling eller på Neurointensivt Afsnit (NOTIA), se venligst instruks i PRI: Patientforløb for patienter med SAH

Patienter til endovaskulær behandling skal som udgangspunkt transporteres til Aarhus Universitetshospital eller Odense Universitetshospital efter aftale. Se venligst instruks i PRI: Anæstesiledsagede patienttransporter

 

Forkortelser

 

TPMG - Transmural Pressure Gradient (Transmural Tryk Gradient)

SAH - Subarachnoid Hemorrhage (Subaraknoidal blødning)

GCS - Glasgow Coma Scale

ICP - Intracerebral Pressure (Intrakranielt Tryk)

CBF - Cerebral Blood Flow (Cerebral Blodgennemstrømning)

MAP - Mean Arterial Pressure (Arterielt Middel Tryk)

SBP - Systolic Blood Pressure (Systolisk Blodtryk)

CPP - Cerebral Perfussion Pressure (Cerebralt Perfussions Tryk)

CSF - Cerebrospinal Fluid (Cerebrospinalvæske)

CMRO2 - Cerebral Metabolisk Rate for Oxygen

DCI - Delayed Cerebral Ischemia (Forsinket Cerebral Iskæmi)

SIADH - Syndrom of Inappropriate Antidiuretic Hormon (syndrom af forstyrret vasopressin produktion)

CSWS - Cerebral Salt Wasting Syndrom

HT - NaCl – hypertonisk (7,2%) natriumklorid

TIVA - Total Intravenous Anaesthesia (Total Intravenøs Anæstesi)

TCI - Target Controlled Infusion (målstyret infusion)

NIBP - Non Invasive Blood Pressure (Ikke Invasivt Blodtryk)

IBP - Invasiv Blood Pressure (Invasivt Blodtryk)

BIS - Bispectral Index

SaO2 - Oxygen Saturation (Pulsoksimetri)

ETCO2 – End Tidal CO2 (kapnografi, måling af kuldioxid i udåndingsluften)

i.v. - Intravenøst

HR - Heart Rate (hjertefrekvens)

TD - Timediurese

TOF - Train of Four

Koldt aneurisme - ikke bristet aneurisme

PTSD- PostTraumatic Stress Disorder

 

Præoperativt anæstesitilsyn

Der er flere kategorier af patienter med cerebralt aneurisme :

  • • en patient med et koldt (ikke rumperet) aneurisme (GCS 15)

  • • en patient med et bristet aneurisme (GCS 13-15)

  • • en patient med et bristet aneurisme (GCS 9-13)

  • • en patient med et bristet aneurisme (GCS < 9)

 

Alle kræver forskellig præoperativ håndtering, men samme princip under operation.

Den neurokirurgiske patient med et cerebralt aneurisme kan repræsentere et bredt klinisk spektrum fra upåvirket neurologisk tilstand ved det ikke bristede aneurisme (indikation ved en elektiv operation), til en påvirket neurologisk tilstand med alvorlig descendering i bevidsthedsniveau og indikation for akut operation eller coil-behandling.

Patienter med subarakonoidal blødning (SAH) har tit mange komorbiditeter, som gør udførelse af anæstesi mere kompleks.

Hæmodynamisk monitorering er meget vigtig. Peroperativ hypertension kræver anvendelse af Labetalol eller Esmolol for at undgå ruptur af aneurisme. Peroperativ hypotension giver risiko for et utilstrækkeligt cerebralt perfussionstryk (CPP) og forsinket iskæmi i hjernen (DCI).

Behandlingsplan samt evt. indlæggelse på intensiv afdeling diskuteres med den ansvarlige neurokirurg.

Før operation for aneurisme skal den præoperative vurdering fokusere på lokalisation af aneurisme, størrelse og antal af aneurismer, GCS, alder, komorbiditet samt aktuelle ændringer af symptomer efter debutsymptomer af SAH.

Patient med et cerebralt aneurisme/SAH kan udvikle nedenstående komplikationer:

  • • reblødning (i de første 12 timer efter ruptur)

  • • hypertension

  • • arytmi og kardiopulmonal dysfunktion

  • • hjerneødem

  • • neurogen lungeødem

  • • diabetes insipidus

  • • SIADH, CSWS

  • • elektrolytforstyrrelse: hyponatriæmi, hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hypocalcæmi

  • • hydrocephalus

  • • kramper

  • • forsinket cerebral iskæmi

 

Målet med anæstesitilsyn

  • • Evaluering af luftvejene samt respiratorisk funktion

  • • Måling af habituelt blodtryk samt evaluering af kardiologisk risiko

  • • Evaluering af komorbiditet

  • • Evaluering af evt. præoperativ neurologisk deficit ved vurdering af patientens neurologiske tilstand (GCS) samt symptomer på forhøjet intrakranielt tryk (ICP)

  • • Planlægning af relevant anæstesiologisk håndtering og den mest optimale behandling for at undgå risiko for ruptur/re-ruptur af aneurisme

  • • Stabilisering af patientens tilstand ved et akut rumperet aneurisme/SAH.

En patient med et koldt cerebralt aneurisme

  • • Patienten kan være asymptomatisk.

  • • Patienten tilses på Neurokirurgisk Ambulatoriet, og der udføres anæstesitilsyn.

  • • Patientens habituelle blodtryk noteres.

  • • Har patienten hypertensio arterialis, skal denne være vel behandlet på grund af risiko for ruptur af aneurisme. Habituelt BT tilstræbes, dog systolisk BT < 160 mmHg.

  • • Sygeplejersken fra Neurokirurgisk Ambulatorium bestiller rutineblodprøver og skal kontaktes (60519) ved behov for supplerende biokemisk diagnostik eller fokuseret tilsyn, (f.eks. kardiologisk tilsyn)

 

Præmedikation

Patientens vanlige medicin ordineres præoperativt, i det omfang der stabiliserer patientens habituelle tilstand:

  • • vanlige inhalationer

  • • blokkere eller kalcium-blokker

  • • antiarytmisk behandling

  • • antiepileptika

  • • smertestillende behandling

  • • syrepumpehæmmer

  • • GIK drop hos diabetiker

Patienten tager præmedicin senest to timer før operation.

For at undgå peroperativ hypotension pauseres:

ACE-hæmmere, Angiotensin II-antagonister og diuretika pga. lang virkning med risiko for utilstrækkelig cerebral perfusion (CPP) og risiko for forsinket iskæmi i hjernen (DCI).

 

En vågen patient med et bristet cerebralt aneurisme (SAH - Subaraknoidal blødning)

Indlæggelsesjournal gennemlæses, og patienten tilses på Neurokirurgisk Afdeling (Observationsstuen). Patientens kliniske tilstand evalueres. Der konfereres med neurokirurgisk bagvagt om behandlingsplan samt indikation for:

  • • Akut medicinering: Inj. Zofran (Ondansetron), Tbl/Supp. Panodil, Tbl. Nimodipin (Nimotop), Inj.Tranexamsyre (Cyklokapron).

  • • Patientens vanlige medicin, i det omfang som stabiliserer patientens habituelle tilstand.

  • • Pause med antikoagulationsbehandling og indikation for lavmolekulær heparins bridging eller revertering af virkning af blodfortyndende medicin.

Der evalueres:

  • • patientens luftveje

  • • respiratoriske parametre (saturation, a-gas)

  • • hæmodynamiske parametre (hjertefrekvens, SBP, MAP)

  • • neurologisk tilstand (GCS, lammelser, hovedpine)

  • • Patientens BT-niveau vurderes ud fra habituelle værdier i relation til risiko for reblødning tilstræbes SBP <160 mmHg

  • • ekg

  • • blodprøver: Hb, p-glucose, p-Na+, p-K+, p-Mg++, p-Ca++, kreatinin, koagulationsprofil, BAC-test.

Benzodiazepiner undgås, og opioider skal gives i lav dosis på grund af risiko for respiratorisk depression, medførende stigning i pCO2 med efterfølgende forhøjet ICP.

En bevidstløs patient med et bristet aneurisme (GCS < 9)

Den bevidstløse patient med GCS < 9 intuberes, sederes, indlægges på NOTIA, neuromonitoreres og behandles efter aftale med neurokirurgisk bagvagt.

Anamnese om komorbiditet samt sygdomsforløb (debut af symptomer samy ændringer i patientens neurologiske tilstand) samles af vagthavende neurokirurg og beskrives i indlæggelsesjournal.

Der diskuteres behandlingsplan med henblik på clipsning af aneurisme.

 

Der startes neurointensiv monitorering og behandling af for højt ICP samt stabilisering af patientens kliniske tilstand:

  • • Neurokirurgisk bagvagt/forvagt anlægger Camino til måling af intrakranielt tryk (ICP).

  • • Neurokirurgisk bagvagt tager stilling til behov for ekstern drænage.

  • • Sedering og respiratorbehandling med tilstræbt normoventilation (pCO2 4,7-5,5 kPa, oxygenering PaO2 >12 kPa).

  • • Evt. behandling med inj. Tranexamsyre (Cyklokapron), tbl. Nimodipin (Nimotop) efter aftale med neurokirurgisk bagvagt.

  • • Der holdes CPP > 60 mmHg.

  • • Der tilstræbes ICP < 20 mmHg.

  • • Obs. elektrolyt forstyrrelse, tilstræbes korrektion af dette, (HT-NaCl bør først indgives efter, at aneurismet er besørget pga. risiko for reblødning).

  • • Tilstræbt normoglykæmi (blodsukker 6-10 mmol/l).

  • • Tilstræbt normotermi.

  • • Obs. diurese (risiko for diabetes insipidus).

  • • Obs. ekg: Risiko for arytmier, hjerte iskæmi (lang QT-intervaller, ST-elevation/depression).

 

Fremstilling og Monitorering

Se venligst instruks i PRI: Fremstilling til anæstesi og monitorering i neurokirurgisk anæstesiafsnit

I.V. adgang

  • • 3-4 perifere venflons.

  • • CVK ved patienter med ASA > III, eller hvis planlagt indgift af hyperton saltvand, inotropi eller karkontraherende stoffer.

Obs. Der skal undgås anlæggelse af CVK i vena jugularis interna, da dette kan medføre stigning i ICP pga. kompromitteret cerebral venøs drænage.

Der anbefales adgang i vena subclavia, vena femoralis eller vena basilica.

Anæstesi

Mål

At bevare tilfredsstillende CPP for at forebygge cerebral iskæmi, men samtidig aggressiv kontrol af højt blodtryk for at undgå ruptur af aneurisme samt blødning/reblødning.

En god og tydelig kommunikation mellem anæstesiolog og neurokirurg er vigtig, især omkring forhold som lejring, indgift af hypertone væsker, temporær clips, akut blødning.

Der anbefales i.v. anæstesi (bortset fra Ketamin).

Propofol/ultiva TIVA/TCI (se venligst instruks i PRI: TIVA/TCI-system

Der anbefales kortvirkende opioid infusion – Remifentanyl (Ultiva) samt kirurgisk lokal anæstesi på kraniet.

Gas-anæstesi (Sevofluran) skal undgås på grund af kardilaterende effekt med stigning i ICP!

 

Patienter med koldt aneurisme skal bedøves, som til elektiv kraniotomi med glat indledning med en præcis blodtrykskontrol,

se venligst instruks i PRI:

Anæstesi til elektiv kraniotomi (infratentorielt)

Anæstesi til elektiv kraniotomi (supratentorielt)

Patienterne med symptomer på forhøjet ICP skal bedøves akut, se venligst PRI-instruks Anæstesi til akut kraniotomi

 

Fokuspunkter ved anæstesi

Laryngoskopi, trakeal intubation, anlæggelse af hovedfiksering og åbning af kraniet (knogler, dura) er stærke stimuli med risiko for pludseligt stigende BP samt TMPG og dermed risiko for ruptur af aneurisme!

Derfor tilstræbes:

  • • Infusion Propofol/Remifentanil (TCI) med tilstrækkelig anæstesi (BIS 40-45), ”relakseret hjerne”.

  • • SBT <160 mmHg før intubation.

  • • Glat intubation efter bolus af muskelrelaksantia/atracurium (Nimbex, Suxa) med efterfølgende kontinuerlig infusion.

  • • Effektiv skalp infiltration med lokal anæstetikum (0,25% Marcain uden adrenalin!) ved neurokirurg.

  • • Hypotension skal undgås. Der anbefales 0,9% NaCl infusion, der tilstræbes normovolæmi.

  • • Hvis hypotension opstår under optimal anæstesi, og patienten ikke vurderes at være hypovolæm, skal forsigtig infusion af karkontraherende medicin (Metaoxedrin, Noradrenalin) startes for at optimere CPP.

  • • Kontrolleret peroperativ hypotension anbefales ikke pga. øget risiko for reduceret cerebral perfusion og højere risiko for vasospasmer og forsinket cerebral iskæmi.

  • • Pæn oxygenering med pO2>12 kPa.

  • • Normoventilation: pCO2 4,6-5,5 kPa.

  • • Hyperventilation skal undgås, da CBF falder med 3-4%/1 mmHg i pCO2, men kan anvendes i kort tid ved problemer med clipsning af aneurisme eller for højt ICP, efter neurokirurgisk anmodning.

  • • Forsigtig anvendelse af PEEP over 5 -10 cmH2O pga. risiko for forværring af cerebral venøs drænage, forhøjet centralt venøst tryk og sekundært forhøjet ICP.

  • • Få minutter før anlæggelse af temporær clips (neurokirurg skal give besked), skal patienten præoxygeneres (FiO2 0,8).

  • • Når temporær clips anlægges, især hvis clipsning tager over 2 minutter, skal blodtryksstigning induceres for at øge cerebralt perfusionstryk og sikre det kollaterale blood flow (reducering af Remifentanyl infusion anbefales).

  • • Varighed af temporær clipsning skal være kortere end 15-20 minutter.

  • • Stopuret startes ved påsætning af temporær clips, og neurokirurg informeres om tid med 2 minutters intervaller.

  • • Passiv let hypotermi (35 -36°C) peroperativt er acceptabelt (neuroprotektiv), men der ønskes normotermi under opvågningsfase (mindre risiko for postoperativ intrakraniel blødning).

  • • Bair Hugger startes efter clipsning af aneurisme.

  • • Tæt kontrol af p-glukose niveau (6-10 mmol/l).

 

Peroperativ ruptur af aneurisme

Opstår hos 11% af patienter med en præoperativ ruptur og 1,2% af patienter uden præoperativ aneurisme ruptur. Høj morbiditet og mortalitet. Ruptur af aneurisme under anæstesiindledning medfører dårlig prognose. 8% af patienterne udvikler hæmorragisk shock.

  • • Kan opstå i forbindelse med pludseligt forhøjet TMPG (stigning i BT eller kraftigt fald i ICP) under kirurgisk manipulation, utilsigtet i.v. bolus af karkontraherende stoffer (Adrenalin, Noradrenalin, Fenylefrin).

  • • Ved peroperativ hypertension (systolisk BT > 160 mmHg) anbefales der infusion af kort virkende, styrbar medicin, der behandler peroperative episoder af for højt BT:

  • • Labetalol (Trandate), Esmolol (Brevibloc).

  • • Blødning fra rumperet aneurisme må betragtes som livstruende. Transfusionsgrænse for se-Hb niveau ifølge regional instruks, derfor 5,6 mmol/l.

  • • Der anbefales anlæggelse (hvis muligt) af temporær clips på proksimal arterie for at kontrollere rumperet aneurisme.

  • • Kortvarig induceret hypotension er ikke rekommanderet, men kan accepteres for at skaffe bedre kirurgisk kontrol over rumperet aneurisme, hvis temporær okklusion af arterie ikke er mulig. Øget dosis Ultiva infusion eller/og Nitroglycerin infusion anbefales for at fremkalde hypotension.

 

Postoperativt forløb

Patienter i dårlig præoperativ neurologisk tilstand (GCS <9) eller patienter med opståede peroperative komplikationer (stor blødning, hjerneødem) skal ikke ekstuberes umiddelbart efter operation.

Neurokirurg anlægger intrakraniel trykmåling (Camino), Licox, og evt. eksternt dræn hos fortsat intuberet patient før transport til intensiv afdeling.

Ovenstående patienter kræver fortsat postoperativ:

  • • intensiv neuromonitorering (ICP < 20 mmHg, CPP > 60 mmHg, Licox > 20 mmHg).

  • • invasiv hæmodynamisk monitorering.

  • • respiratorbehandling med pO2 > 12 kPa, normoventilation med pCO2 4,6-5,5 kPa,

  • • normovolæmi, normotærmi, normoglykæmi.

  • • kontrol af p-hemoglobi (Hb> 5,6 mmol/l).

  • • kontrol samt evt. supplement af elektrolytter (Na+, K+, Mg++, Ca++, fosfat)

  • • på Intensiv Afdeling (NOTIA).

Patienter i god præoperativ neurologisk status (GCS 12-15) skal efter aftale med neurokirurg ekstuberes med henblik på mulighed for observation af neurologisk status. Der diskuteres postoperativ behandlingsplan og skrives medicin på anæstesiskema ved check out.

20 min før planlagt ekstubation indgives:

  • • Inj. Ondasetron (Zofran) 4 mg i.v.

  • • Evt. inf. Paracetamol (Perfalgan) 1 g i.v

  • • 

Alle patienter skal observeres postoperativt på Intensiv Afdeling NOTIA i minimum et døgn med henblik på:

  • • Monitorering af patientens neurologiske tilstand (GCS, bevægelsesmønster).

  • • Inf. Ultiva 2-4 ml/t i.v. (individuelt justeret analgesi).

  • • Inf. Perfalgan 1 g x 4 i.v.

  • • Evt. Inj. Labetalol (Trandate) 5-10 mg i.v. (ved SBT > 160 mmHg).

  • • Evt. Inj. Petidin 10-20 mg i.v. (shivering).

  • • NSAID-præparater anbefales ikke i det første postoperative døgn efter kraniotomi pga. større risiko for dannelse af intracerebral hæmatom. Desuden risiko for karkontraktion.

  • • Fortsat nimodipine (Nimotop) behandling.

  • • Fortsat normovolæmi samt hæmodynamisk monitorering (prevention mod vasospasmer).

  • • Kontrol af temperatur med henblik på behandling af hypertermi.

  • • P-glukose kontrol.

  • • Undgå elektrolytforskydninger.

Ved forlænget og/eller besværlig opvågning skal behandlingsplan diskuteres med ansvarshavende neurokirurg (evt. kontrol CT-scanning af cerebrum med angiosekvens for at udelukke hæmatom eller arterieokklusion).

 

Postoperative komplikationer

Tidlige komplikationer (24-48 timer):

  • • Lækage eller reblødning fra clipset aneurisme med stigning i ICP og descendering i bevidsthedsniveau.

  • • Utilfredsstillende respiration og behov for reintubation.

  • • Neurogen kardiopulmonal dysfunktion.

  • • Elektrolytforstyrrelse.

  • • Diabetes insipidus.

  • • 

Sene komplikationer (3-12 dage):

  • • Cerebrale vasospasmer med sekundær hjerneiskæmi (DCI) og neurologisk deficit med lang postoperativ intensiv behandling.

  • • Respiratoriske komplikationer (pneumoni).

  • • Hydrocephalus.

  • • Elektrolytforstyrrelser (SIADH, CSWS)

  • • Epilepsi.

  • • Kognitiv dysfunktion.

  • • Emotionelle forstyrrelser (depression, angst, PTSD).

 

 

 

 

 

 

 

 

Appendiks 1

C:\Users\pqmw\Documents\471px-Circle_of_Willis_la_svg.pngC:\Users\pqmw\Documents\cerebrum med aneurysmer.jpg

Appendiks 2

E:\Ny mappe\2010_12_07\IMG_0013.jpg

 

 

 

 

 

 

 

Appendiks 3

C:\Users\pqmw\Documents\aneurysme.jpg

 

 

 

 

 

Appendiks 4

 

C:\Users\pqmw\Documents\CT angio.jpg

 

 

 

 

 

 

Appendiks 5

C:\Users\pqmw\Documents\clipping af aneurysm.png

 

 

 

 

 

Appendiks 6

C:\Users\pqmw\Documents\coil.jpgC:\Users\pqmw\Documents\coil2.png

 

 

 

 

 

 

Reference:

 

1.Nationale tværfaglige kliniske retningslinjer for patienter med subarachnoidal blødning (SAH) på aneurismebasis. Udgivet af de faglige selskaber DNKS og FSNS samt afdelingsledelserne ved de fem neurokirurgiske afdelinger i Danmark, efteråret 2007.

 

2. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/basic/definition

3. Todd M.M et al. Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm. N.Engl.J.Med.:2005, 352(2); 135-45

4. ABA: Cerebral aneurysm clipping-anesthesia management-Open Anesthesia.org

5. Chowdhury T et al. Controversies in the anesthestic management of intraoperative rupture of intracranial aneurysm .Hindawi Publishing Corporation, Anesthesiology Research and Practice, Volume 2014, Article ID 595837,10 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/595837

6. Priebe H.J. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist

Br.J.Anae 99(1): 102-18 2007

7. Atawal P et al. To study the effect of intravenous Esmolol,Lidocain and Diltiazem in attenuating haemodynamic response tolaryngoscopy and intubation.

The Internet Journal Of Anesthesiology 2010. Vol28: Nr1

8. Nørskov A.K. Pulsåreudvidelse(Aneurysme).Sundhedsguiden.dk ; oktober,2006.

9. Paulson O. et al.Klinisk neurologi og Neurokirurgi. 2010, 5.udgave.side 383

10. Kelly K.P et al. Controversy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and intracranial surgery: et ne nos inducas in tentationem. British Journal of Anaesthesia 107 (3): 302–5 (2011)

 

11. Connolly E.S et al. Executive Summary:Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke, 2012

 

12.Thompson. Guidelines for the Management of Patients With

Unruptured Intracranial Aneurysms, Stroke 2015

13. Luoma A.et al. Acute management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Continuing Edu in Ana, Critical Care and Pain Advance Access, 2012

14. Jensen AG, Anæstesi til den akutte voksne patient

Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta

Anaesthesiol Scand; 2010;8:922-950

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-6576.2010.02277

15. Abd-Elsayed A.A et al, Anesthetic Management of Patients with Intracranial Aneurysms. Ochsner Journal 14, 418-425, 2014

16. Diringer M.N et al. Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoidal Hemorrage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care 2011.

17. Blodtransfusion: gældende for Region Nordjylland.

18.Becske T.et al. Subarachnoid Hemorrhage Treatment and Management, Medscape; Aug.2016

19.Sivanaser V. et al. Preoperative Assessment of Adults Patients for Intracranial Surgery. Anesth Research & Practice; Volume 2010: ID 241307