ETCO2 – End Tidal CO2 (kapnografi, måling af kuldioxid i udåndingsluften) i.v. - Intravenøst HR - Heart Rate (hjertefrekvens) TD - Timediurese TOF - Train of Four Koldt aneurisme - ikke bristet aneurisme PTSD- PostTraumatic Stress Disorder Præoperativt anæstesitilsynDer er flere kategorier af patienter med cerebralt aneurisme : • en patient med et koldt (ikke rumperet) aneurisme (GCS 15) • en patient med et bristet aneurisme (GCS 13-15) • en patient med et bristet aneurisme (GCS 9-13) • en patient med et bristet aneurisme (GCS < 9)
Alle kræver forskellig præoperativ håndtering, men samme princip under operation. Den neurokirurgiske patient med et cerebralt aneurisme kan repræsentere et bredt klinisk spektrum fra upåvirket neurologisk tilstand ved det ikke bristede aneurisme (indikation ved en elektiv operation), til en påvirket neurologisk tilstand med alvorlig descendering i bevidsthedsniveau og indikation for akut operation eller coil-behandling. Patienter med subarakonoidal blødning (SAH) har tit mange komorbiditeter, som gør udførelse af anæstesi mere kompleks. Hæmodynamisk monitorering er meget vigtig. Peroperativ hypertension kræver anvendelse af Labetalol eller Esmolol for at undgå ruptur af aneurisme. Peroperativ hypotension giver risiko for et utilstrækkeligt cerebralt perfussionstryk (CPP) og forsinket iskæmi i hjernen (DCI). Behandlingsplan samt evt. indlæggelse på intensiv afdeling diskuteres med den ansvarlige neurokirurg. Før operation for aneurisme skal den præoperative vurdering fokusere på lokalisation af aneurisme, størrelse og antal af aneurismer, GCS, alder, komorbiditet samt aktuelle ændringer af symptomer efter debutsymptomer af SAH. Patient med et cerebralt aneurisme/SAH kan udvikle nedenstående komplikationer: • reblødning (i de første 12 timer efter ruptur) • hypertension • arytmi og kardiopulmonal dysfunktion • hjerneødem • neurogen lungeødem • diabetes insipidus • SIADH, CSWS • elektrolytforstyrrelse: hyponatriæmi, hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hypocalcæmi • hydrocephalus • kramper • forsinket cerebral iskæmi
Målet med anæstesitilsyn • Evaluering af luftvejene samt respiratorisk funktion • Måling af habituelt blodtryk samt evaluering af kardiologisk risiko • Evaluering af komorbiditet • Evaluering af evt. præoperativ neurologisk deficit ved vurdering af patientens neurologiske tilstand (GCS) samt symptomer på forhøjet intrakranielt tryk (ICP) • Planlægning af relevant anæstesiologisk håndtering og den mest optimale behandling for at undgå risiko for ruptur/re-ruptur af aneurisme • Stabilisering af patientens tilstand ved et akut rumperet aneurisme/SAH.
En patient med et koldt cerebralt aneurisme • Patienten kan være asymptomatisk. • Patienten tilses på Neurokirurgisk Ambulatoriet, og der udføres anæstesitilsyn. • Patientens habituelle blodtryk noteres. • Har patienten hypertensio arterialis, skal denne være vel behandlet på grund af risiko for ruptur af aneurisme. Habituelt BT tilstræbes, dog systolisk BT < 160 mmHg. • Sygeplejersken fra Neurokirurgisk Ambulatorium bestiller rutineblodprøver og skal kontaktes (60519) ved behov for supplerende biokemisk diagnostik eller fokuseret tilsyn, (f.eks. kardiologisk tilsyn)
PræmedikationPatientens vanlige medicin ordineres præoperativt, i det omfang der stabiliserer patientens habituelle tilstand: • vanlige inhalationer • blokkere eller kalcium-blokker • antiarytmisk behandling • antiepileptika • smertestillende behandling • syrepumpehæmmer • GIK drop hos diabetiker
Patienten tager præmedicin senest to timer før operation. For at undgå peroperativ hypotension pauseres: ACE-hæmmere, Angiotensin II-antagonister og diuretika pga. lang virkning med risiko for utilstrækkelig cerebral perfusion (CPP) og risiko for forsinket iskæmi i hjernen (DCI). En vågen patient med et bristet cerebralt aneurisme (SAH - Subaraknoidal blødning)Indlæggelsesjournal gennemlæses, og patienten tilses på Neurokirurgisk Afdeling (Observationsstuen). Patientens kliniske tilstand evalueres. Der konfereres med neurokirurgisk bagvagt om behandlingsplan samt indikation for: • Akut medicinering: Inj. Zofran (Ondansetron), Tbl/Supp. Panodil, Tbl. Nimodipin (Nimotop), Inj.Tranexamsyre (Cyklokapron). • Patientens vanlige medicin, i det omfang som stabiliserer patientens habituelle tilstand. • Pause med antikoagulationsbehandling og indikation for lavmolekulær heparins bridging eller revertering af virkning af blodfortyndende medicin.
Der evalueres: • patientens luftveje • respiratoriske parametre (saturation, a-gas) • hæmodynamiske parametre (hjertefrekvens, SBP, MAP) • neurologisk tilstand (GCS, lammelser, hovedpine) • Patientens BT-niveau vurderes ud fra habituelle værdier i relation til risiko for reblødning tilstræbes SBP <160 mmHg • ekg • blodprøver: Hb, p-glucose, p-Na+, p-K+, p-Mg++, p-Ca++, kreatinin, koagulationsprofil, BAC-test.
Benzodiazepiner undgås, og opioider skal gives i lav dosis på grund af risiko for respiratorisk depression, medførende stigning i pCO2 med efterfølgende forhøjet ICP. En bevidstløs patient med et bristet aneurisme (GCS < 9)Den bevidstløse patient med GCS < 9 intuberes, sederes, indlægges på NOTIA, neuromonitoreres og behandles efter aftale med neurokirurgisk bagvagt. Anamnese om komorbiditet samt sygdomsforløb (debut af symptomer samy ændringer i patientens neurologiske tilstand) samles af vagthavende neurokirurg og beskrives i indlæggelsesjournal. Der diskuteres behandlingsplan med henblik på clipsning af aneurisme. Der startes neurointensiv monitorering og behandling af for højt ICP samt stabilisering af patientens kliniske tilstand: • Neurokirurgisk bagvagt/forvagt anlægger Camino til måling af intrakranielt tryk (ICP). • Neurokirurgisk bagvagt tager stilling til behov for ekstern drænage. • Sedering og respiratorbehandling med tilstræbt normoventilation (pCO2 4,7-5,5 kPa, oxygenering PaO2 >12 kPa). • Evt. behandling med inj. Tranexamsyre (Cyklokapron), tbl. Nimodipin (Nimotop) efter aftale med neurokirurgisk bagvagt. • Der holdes CPP > 60 mmHg. • Der tilstræbes ICP < 20 mmHg. • Obs. elektrolyt forstyrrelse, tilstræbes korrektion af dette, (HT-NaCl bør først indgives efter, at aneurismet er besørget pga. risiko for reblødning). • Tilstræbt normoglykæmi (blodsukker 6-10 mmol/l). • Tilstræbt normotermi. • Obs. diurese (risiko for diabetes insipidus). • Obs. ekg: Risiko for arytmier, hjerte iskæmi (lang QT-intervaller, ST-elevation/depression).
Fremstilling og MonitoreringSe venligst instruks i PRI: Fremstilling til anæstesi og monitorering i neurokirurgisk anæstesiafsnit I.V. adgangObs. Der skal undgås anlæggelse af CVK i vena jugularis interna, da dette kan medføre stigning i ICP pga. kompromitteret cerebral venøs drænage. Der anbefales adgang i vena subclavia, vena femoralis eller vena basilica. AnæstesiMålAt bevare tilfredsstillende CPP for at forebygge cerebral iskæmi, men samtidig aggressiv kontrol af højt blodtryk for at undgå ruptur af aneurisme samt blødning/reblødning. En god og tydelig kommunikation mellem anæstesiolog og neurokirurg er vigtig, især omkring forhold som lejring, indgift af hypertone væsker, temporær clips, akut blødning. Der anbefales i.v. anæstesi (bortset fra Ketamin). Propofol/ultiva TIVA/TCI (se venligst instruks i PRI: TIVA/TCI-system Der anbefales kortvirkende opioid infusion – Remifentanyl (Ultiva) samt kirurgisk lokal anæstesi på kraniet. Gas-anæstesi (Sevofluran) skal undgås på grund af kardilaterende effekt med stigning i ICP! Patienter med koldt aneurisme skal bedøves, som til elektiv kraniotomi med glat indledning med en præcis blodtrykskontrol, se venligst instruks i PRI: Anæstesi til elektiv kraniotomi (infratentorielt) Anæstesi til elektiv kraniotomi (supratentorielt) Patienterne med symptomer på forhøjet ICP skal bedøves akut, se venligst PRI-instruks Anæstesi til akut kraniotomi Fokuspunkter ved anæstesiLaryngoskopi, trakeal intubation, anlæggelse af hovedfiksering og åbning af kraniet (knogler, dura) er stærke stimuli med risiko for pludseligt stigende BP samt TMPG og dermed risiko for ruptur af aneurisme! Derfor tilstræbes: • Infusion Propofol/Remifentanil (TCI) med tilstrækkelig anæstesi (BIS 40-45), ”relakseret hjerne”. • SBT <160 mmHg før intubation. • Glat intubation efter bolus af muskelrelaksantia/atracurium (Nimbex, Suxa) med efterfølgende kontinuerlig infusion. • Effektiv skalp infiltration med lokal anæstetikum (0,25% Marcain uden adrenalin!) ved neurokirurg. • Hypotension skal undgås. Der anbefales 0,9% NaCl infusion, der tilstræbes normovolæmi. • Hvis hypotension opstår under optimal anæstesi, og patienten ikke vurderes at være hypovolæm, skal forsigtig infusion af karkontraherende medicin (Metaoxedrin, Noradrenalin) startes for at optimere CPP. • Kontrolleret peroperativ hypotension anbefales ikke pga. øget risiko for reduceret cerebral perfusion og højere risiko for vasospasmer og forsinket cerebral iskæmi. • Pæn oxygenering med pO2>12 kPa. • Normoventilation: pCO2 4,6-5,5 kPa. • Hyperventilation skal undgås, da CBF falder med 3-4%/1 mmHg i pCO2, men kan anvendes i kort tid ved problemer med clipsning af aneurisme eller for højt ICP, efter neurokirurgisk anmodning. • Forsigtig anvendelse af PEEP over 5 -10 cmH2O pga. risiko for forværring af cerebral venøs drænage, forhøjet centralt venøst tryk og sekundært forhøjet ICP. • Få minutter før anlæggelse af temporær clips (neurokirurg skal give besked), skal patienten præoxygeneres (FiO2 0,8). • Når temporær clips anlægges, især hvis clipsning tager over 2 minutter, skal blodtryksstigning induceres for at øge cerebralt perfusionstryk og sikre det kollaterale blood flow (reducering af Remifentanyl infusion anbefales). • Varighed af temporær clipsning skal være kortere end 15-20 minutter. • Stopuret startes ved påsætning af temporær clips, og neurokirurg informeres om tid med 2 minutters intervaller. • Passiv let hypotermi (35 -36°C) peroperativt er acceptabelt (neuroprotektiv), men der ønskes normotermi under opvågningsfase (mindre risiko for postoperativ intrakraniel blødning). • Bair Hugger startes efter clipsning af aneurisme. • Tæt kontrol af p-glukose niveau (6-10 mmol/l).
Peroperativ ruptur af aneurismeOpstår hos 11% af patienter med en præoperativ ruptur og 1,2% af patienter uden præoperativ aneurisme ruptur. Høj morbiditet og mortalitet. Ruptur af aneurisme under anæstesiindledning medfører dårlig prognose. 8% af patienterne udvikler hæmorragisk shock. • Kan opstå i forbindelse med pludseligt forhøjet TMPG (stigning i BT eller kraftigt fald i ICP) under kirurgisk manipulation, utilsigtet i.v. bolus af karkontraherende stoffer (Adrenalin, Noradrenalin, Fenylefrin). • Ved peroperativ hypertension (systolisk BT > 160 mmHg) anbefales der infusion af kort virkende, styrbar medicin, der behandler peroperative episoder af for højt BT: • Labetalol (Trandate), Esmolol (Brevibloc). • Blødning fra rumperet aneurisme må betragtes som livstruende. Transfusionsgrænse for se-Hb niveau ifølge regional instruks, derfor 5,6 mmol/l. • Der anbefales anlæggelse (hvis muligt) af temporær clips på proksimal arterie for at kontrollere rumperet aneurisme. • Kortvarig induceret hypotension er ikke rekommanderet, men kan accepteres for at skaffe bedre kirurgisk kontrol over rumperet aneurisme, hvis temporær okklusion af arterie ikke er mulig. Øget dosis Ultiva infusion eller/og Nitroglycerin infusion anbefales for at fremkalde hypotension.
Postoperativt forløbPatienter i dårlig præoperativ neurologisk tilstand (GCS <9) eller patienter med opståede peroperative komplikationer (stor blødning, hjerneødem) skal ikke ekstuberes umiddelbart efter operation. Neurokirurg anlægger intrakraniel trykmåling (Camino), Licox, og evt. eksternt dræn hos fortsat intuberet patient før transport til intensiv afdeling. Ovenstående patienter kræver fortsat postoperativ: • intensiv neuromonitorering (ICP < 20 mmHg, CPP > 60 mmHg, Licox > 20 mmHg). • invasiv hæmodynamisk monitorering. • respiratorbehandling med pO2 > 12 kPa, normoventilation med pCO2 4,6-5,5 kPa, • normovolæmi, normotærmi, normoglykæmi. • kontrol af p-hemoglobi (Hb> 5,6 mmol/l). • kontrol samt evt. supplement af elektrolytter (Na+, K+, Mg++, Ca++, fosfat) • på Intensiv Afdeling (NOTIA).
Patienter i god præoperativ neurologisk status (GCS 12-15) skal efter aftale med neurokirurg ekstuberes med henblik på mulighed for observation af neurologisk status. Der diskuteres postoperativ behandlingsplan og skrives medicin på anæstesiskema ved check out. 20 min før planlagt ekstubation indgives: Alle patienter skal observeres postoperativt på Intensiv Afdeling NOTIA i minimum et døgn med henblik på: • Monitorering af patientens neurologiske tilstand (GCS, bevægelsesmønster). • Inf. Ultiva 2-4 ml/t i.v. (individuelt justeret analgesi). • Inf. Perfalgan 1 g x 4 i.v. • Evt. Inj. Labetalol (Trandate) 5-10 mg i.v. (ved SBT > 160 mmHg). • Evt. Inj. Petidin 10-20 mg i.v. (shivering).
• Fortsat nimodipine (Nimotop) behandling. • Fortsat normovolæmi samt hæmodynamisk monitorering (prevention mod vasospasmer). • Kontrol af temperatur med henblik på behandling af hypertermi. • P-glukose kontrol. • Undgå elektrolytforskydninger.
Ved forlænget og/eller besværlig opvågning skal behandlingsplan diskuteres med ansvarshavende neurokirurg (evt. kontrol CT-scanning af cerebrum med angiosekvens for at udelukke hæmatom eller arterieokklusion). Postoperative komplikationerTidlige komplikationer (24-48 timer): • Lækage eller reblødning fra clipset aneurisme med stigning i ICP og descendering i bevidsthedsniveau. • Utilfredsstillende respiration og behov for reintubation. • Neurogen kardiopulmonal dysfunktion. • Elektrolytforstyrrelse. • Diabetes insipidus.
Sene komplikationer (3-12 dage): • Cerebrale vasospasmer med sekundær hjerneiskæmi (DCI) og neurologisk deficit med lang postoperativ intensiv behandling. • Respiratoriske komplikationer (pneumoni). • Hydrocephalus. • Elektrolytforstyrrelser (SIADH, CSWS) • Epilepsi. • Kognitiv dysfunktion. • Emotionelle forstyrrelser (depression, angst, PTSD).
Appendiks 1 
Appendiks 2
Appendiks 3
Appendiks 4 
Appendiks 5
Appendiks 6 
Reference: 1.Nationale tværfaglige kliniske retningslinjer for patienter med subarachnoidal blødning (SAH) på aneurismebasis. Udgivet af de faglige selskaber DNKS og FSNS samt afdelingsledelserne ved de fem neurokirurgiske afdelinger i Danmark, efteråret 2007. 2. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/basic/definition 3. Todd M.M et al. Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm. N.Engl.J.Med.:2005, 352(2); 135-45 4. ABA: Cerebral aneurysm clipping-anesthesia management-Open Anesthesia.org 5. Chowdhury T et al. Controversies in the anesthestic management of intraoperative rupture of intracranial aneurysm .Hindawi Publishing Corporation, Anesthesiology Research and Practice, Volume 2014, Article ID 595837,10 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/595837 6. Priebe H.J. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist Br.J.Anae 99(1): 102-18 2007 7. Atawal P et al. To study the effect of intravenous Esmolol,Lidocain and Diltiazem in attenuating haemodynamic response tolaryngoscopy and intubation. The Internet Journal Of Anesthesiology 2010. Vol28: Nr1 8. Nørskov A.K. Pulsåreudvidelse(Aneurysme).Sundhedsguiden.dk ; oktober,2006. 9. Paulson O. et al.Klinisk neurologi og Neurokirurgi. 2010, 5.udgave.side 383 10. Kelly K.P et al. Controversy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and intracranial surgery: et ne nos inducas in tentationem. British Journal of Anaesthesia 107 (3): 302–5 (2011) 11. Connolly E.S et al. Executive Summary:Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke, 2012 12.Thompson. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms, Stroke 2015 13. Luoma A.et al. Acute management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Continuing Edu in Ana, Critical Care and Pain Advance Access, 2012 14. Jensen AG, Anæstesi til den akutte voksne patient Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta Anaesthesiol Scand; 2010;8:922-950 15. Abd-Elsayed A.A et al, Anesthetic Management of Patients with Intracranial Aneurysms. Ochsner Journal 14, 418-425, 2014 16. Diringer M.N et al. Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal Subarachnoidal Hemorrage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care 2011. 17. Blodtransfusion: gældende for Region Nordjylland. 18.Becske T.et al. Subarachnoid Hemorrhage Treatment and Management, Medscape; Aug.2016 19.Sivanaser V. et al. Preoperative Assessment of Adults Patients for Intracranial Surgery. Anesth Research & Practice; Volume 2010: ID 241307 | 
