Formål

Denne retningslinje beskriver håndteringen af akut blødende voksne patienter i behandling med koagulationshæmmende medikamenter i Region Nordjylland. Supplement til Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling.

Definition af begreber

ES:	Erytrocytsuspension
FFP:	Frisk frosset plasma
TK:	Trombocytkoncentrat
TXA:	Tranexamsyre
Hb:	Hæmoglobin
EDK:	Epidural kateter
ROTEM^®	Tromboelastometri (TEM)

Beskrivelse

Generel behandling

Transfusionsstrategien for blødning hos patienter i koagulationshæmmende behandling følger de generelle retningslinjer for blødende patienter, dvs:

Til den kredsløbsstabile patient

Anvendes 1 portion ES

	Hb < 4,3 mmol/l til de fleste patienter
	Hb < 5,0 mmol/l til kronisk hjertesyge patienter i stabil fase
	Hb < 5,6 mmol/l til patienter med Akut Koronart Syndrom (AKS), og visse maligne lidelser

Ved kontrollabel blødning anbefales behandling med FFP og TK vejledt af ROTEM analyse. Alternativt kan administration af FFP påbegyndes i forholdet 1:1 FFP:ES, når der er blevet transfunderet 4-6 ES.
Administration af første TK anbefales ROTEM^® vejledt eller vejledt af trombocyttal.

Ved livstruende blødning

Der anvendes kun krystalloider som volumenterapi i ventetiden på blodprodukter. Der afstås fra behandling med syntetiske kolloider.

For at sikre koagulationskontrol iværksættes balanceret transfusion så hurtigt som muligt (<15 minutter) med ES, FFP og TK i forholdet:

Monitorer hæmostasen løbende med ROTEM^® efter behov. Administration af faktorkoncentrater og i udvalgte situationer kryopools, foretages ud fra denne monitorering. For hver transfusionspakke administreres calciumklorid.

Blodprodukterne infunderes gennem blodvarmer og under tryk.

Behandlingsmål:
•	Hb	> 5,6 mmol/l
•	Ca++	> 1,0 mmol/l
•	pH	> 7,20
•	Temperatur	> 35 ºC

For at undgå hyperfibrinolyse, bør der altid gives tranexamsyre (TXA). Forsigtighed ved DIC samt tilstande med høj tromboserisiko.

Monitorering af blødende patienter i koagulationshæmmende behandling

Generelt benyttes monitorering med ROTEM^® suppleret med specifikke NOAK-koncentrationer, trombocytfunktionstest og koagulationstest, se neddenstående skema.

Blødningsvagten på Klinisk Immunologisk Afdeling kan altid kontaktes med henblik på rådgivning om blødende patienter på telefon 65550

Koncentrationsbestemmelse af NOAK kan altid udføres akut ved behov. Kontakt vagthavende læge på klinisk biokemiske afdeling på telefon: 20602190.

Håndtering af patienter til operation

Præoperativt:

Patienternes antikoagulationsbehandling pauseres i henhold til nedenstående skema.

Patienter, der modtager vitamin K antagonister (VKA) og har høj tromboserisiko1 skal bridges med LMH. Dosering efter vægt (højrisikoregime). LMH pauseres i så fald 24 timer før indgrebet i henhold til nedenstående.

LMH bridging til patienter i trombocythæmmende behandling anbefales ikke. Ved indgreb med høj blødningsrisiko kombineret med patientrelateret høj tromboserisiko² sikres kortest mulig pause og overvej evt. forsat acetylsalicylsyrebehandling. Konferer med kardiolog.

Patienter i behandling med Non-Vitamin K Oral Antikoagulans (NOAK) skal ikke bridges med LMH, men pausere i henhold til nedenstående skema.

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase har lavet egnet app (også på web), hvor relevante data indtastes og så gives svar med detaljeret plan for den enkelte patient:”Applikation til pausering og/eller bridging af patienter i antitrombotiskbehandling, som skal gennemgå et operativt indgreb.”

Peroperativt

TED-strømper til patienter med høj tromboserisiko.

Postoperativt

Hos patienter i moderat til høj tromboserisiko genoptages/opstartes behandling med LMH 6-12 timer postoperativt. Efter dag 0 afhænger den videre behandling og dosering af tromboserisikoen.

Risikogrupper:

Mekanisk hjerteklap + apopleksi/systemisk emboli < 6 måneder

Mekanisk mitralklap

Ældre mekanisk aortaklapprotese (kugleventil eller enkelt vippeskive)

AFLI og CHA2DS2-VASc-score ≥ 5

Apopleksi eller TCI < 3 måneder

Venøs tromboemboli < 3 måneder eller recidiverende

AKS ± perkutan coronar intervention (PCI) med bare-metal stent (BMS) eller CABG < 6 uger

AKS og PCI med drug-eluting stent (DES) < 3 måneder (9-12 måneder ved reinfarkt eller stenttrombose)

Apopleksi eller TCI < 3 måneder

Tabel 1. Monitorering og behandling af blødende patienter i koagulationshæmmende behandling og præoperativ pausering

* Man bør ikke administrere 10 mg vitamin K ad gangen, medmindre man ønsker at afbryde

VKA-behandlingen i længere tid.

Octaplex®= Human protrombin complex =PCC, Multiplate®= trombocytfunktionstest, ROTEM®= Tromboelastometri-instrument til fuldblodsanalyse af koagulationssystemet.