Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Koagulationshæmmende behandling og blødende patienter

Koagulationshæmmende behandling og blødende patienter

 

Formål

Denne retningslinje beskriver håndteringen af akut blødende voksne patienter i behandling med koagulationshæmmende medikamenter i Region Nordjylland. Supplement til Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling.

Definition af begreber

ES:

Erytrocytsuspension

FFP:

Frisk frosset plasma

TK:

Trombocytkoncentrat

TXA:

Tranexamsyre

Hb:

Hæmoglobin

EDK:

Epidural kateter

ROTEM®

Tromboelastometri (TEM)

Beskrivelse

Generel behandling

Transfusionsstrategien for blødning hos patienter i koagulationshæmmende behandling følger de generelle retningslinjer for blødende patienter, dvs:

Til den kredsløbsstabile patient

Anvendes 1 portion ES

 

Hb < 4,3 mmol/l til de fleste patienter

 

Hb < 5,0 mmol/l til kronisk hjertesyge patienter i stabil fase

 

Hb < 5,6 mmol/l til patienter med Akut Koronart Syndrom (AKS), og visse maligne lidelser

Ved kontrollabel blødning anbefales behandling med FFP og TK vejledt af ROTEM analyse. Alternativt kan administration af FFP påbegyndes i forholdet 1:1 FFP:ES, når der er blevet transfunderet 4-6 ES.
Administration af første TK anbefales ROTEM® vejledt eller vejledt af trombocyttal.

Ved livstruende blødning

Der anvendes kun krystalloider som volumenterapi i ventetiden på blodprodukter. Der afstås fra behandling med syntetiske kolloider.

For at sikre koagulationskontrol iværksættes balanceret transfusion så hurtigt som muligt (<15 minutter) med ES, FFP og TK i forholdet:

4:

4:

1

 

Monitorer hæmostasen løbende med ROTEM® efter behov. Administration af faktorkoncentrater og i udvalgte situationer kryopools, foretages ud fra denne monitorering. For hver transfusionspakke administreres calciumklorid.

Blodprodukterne infunderes gennem blodvarmer og under tryk.

 

Behandlingsmål:

  • • 

Hb

> 5,6 mmol/l

  • • 

Ca++

> 1,0 mmol/l

  • • 

pH

> 7,20

  • • 

Temperatur

> 35 ºC

 

For at undgå hyperfibrinolyse, bør der altid gives tranexamsyre (TXA). Forsigtighed ved DIC samt tilstande med høj tromboserisiko.

 

Monitorering af blødende patienter i koagulationshæmmende behandling

Generelt benyttes monitorering med ROTEM® suppleret med specifikke NOAK-koncentrationer, trombocytfunktionstest og koagulationstest, se neddenstående skema.

 

 

Blødningsvagten på Klinisk Immunologisk Afdeling kan altid kontaktes med henblik på rådgivning om blødende patienter på telefon 65550

 

Koncentrationsbestemmelse af NOAK kan altid udføres akut ved behov. Kontakt vagthavende læge på klinisk biokemiske afdeling på telefon: 20602190.

 

Håndtering af patienter til operation

 

Præoperativt:

Patienternes antikoagulationsbehandling pauseres i henhold til nedenstående skema.

Patienter, der modtager vitamin K antagonister (VKA) og har høj tromboserisiko1 skal bridges med LMH. Dosering efter vægt (højrisikoregime). LMH pauseres i så fald 24 timer før indgrebet i henhold til nedenstående.

 

LMH bridging til patienter i trombocythæmmende behandling anbefales ikke. Ved indgreb med høj blødningsrisiko kombineret med patientrelateret høj tromboserisiko2 sikres kortest mulig pause og overvej evt. forsat acetylsalicylsyrebehandling. Konferer med kardiolog.

 

Patienter i behandling med Non-Vitamin K Oral Antikoagulans (NOAK) skal ikke bridges med LMH, men pausere i henhold til nedenstående skema.

 

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase har lavet egnet app (også på web), hvor relevante data indtastes og så gives svar med detaljeret plan for den enkelte patient:”Applikation til pausering og/eller bridging af patienter i antitrombotiskbehandling, som skal gennemgå et operativt indgreb.”

 

Peroperativt

TED-strømper til patienter med høj tromboserisiko.

 

Postoperativt

Hos patienter i moderat til høj tromboserisiko genoptages/opstartes behandling med LMH 6-12 timer postoperativt. Efter dag 0 afhænger den videre behandling og dosering af tromboserisikoen.

 

Risikogrupper:

  1. 1. 

Mekanisk hjerteklap + apopleksi/systemisk emboli < 6 måneder

Mekanisk mitralklap

Ældre mekanisk aortaklapprotese (kugleventil eller enkelt vippeskive)

AFLI og CHA2DS2-VASc-score ≥ 5

Apopleksi eller TCI < 3 måneder

Venøs tromboemboli < 3 måneder eller recidiverende

 

  1. 2. 

AKS ± perkutan coronar intervention (PCI) med bare-metal stent (BMS) eller CABG < 6 uger

AKS og PCI med drug-eluting stent (DES) < 3 måneder (9-12 måneder ved reinfarkt eller stenttrombose)

Apopleksi eller TCI < 3 måneder

 

 

 

 

Tabel 1. Monitorering og behandling af blødende patienter i koagulationshæmmende behandling og præoperativ pausering

 

Koagulations-hæmmende lægemiddel

Generisk navn (firmanavn)

Monitorering

Behandling og tid til forventet effekt

(OBS: specialprodukter administreres af blodbanken)

Pausering i koagulationshæmmende behandling op til indgreb

 

 

 

 

 

 

Blødningsrisiko

Lav

Høj

EDK/spinal

Vitamin K-antagonister (VKA)

Warfarin (Marevan®)

 

Phenprocoumon (Marcoumar®)

INR

PCC (Octaplex®):
10 minutter

 

FFP: timer

 

Vitamin K

(Konakion®):
1½ døgn*

Marevan®: Ingen pause/nedregulering

Marcoumar®: Ingen pause/nedregulering

Lav: INR ≤3.0

Moderat: INR ≤2.5

Marevan®:

3-5 dage

 

Marcoumar®:

7 dage

INR ≤1,5

Marevan®:

3-5 dage

 

Marcoumar®:

7 dage

INR ≤1,5

Ufraktioneret heparin

Heparin

(Heparin LEO, SAD)

APTT

 

Protaminsulfat:
minutter

4 timer

Dosisafhængig (kontroller APTT)

4 timer

Dosisafhængig (kontroller APTT)

4 timer

Dosisafhængig (kontroller APTT)

Lav molekylære hepariner (LMH)

Dalteparin (Fragmin®)

 

Tinzaparin (Innohep®)

 

Enoxaparin

(Klexane®)

P-Heparin lav molmasse

 

 

Trombinvirkning kan ophæves 50 % med protaminsulfat:
minutter

Ingen pause ved profylaksedosis

 

24 timer ved behandlingsdosis

Ingen pause ved lav profylaksedosis

 

12 timer ved høj profylaksedosis

 

24 timer ved behandlingsdosis

Ingen pause ved lav profylaksedosis

 

12 timer ved høj profylaksedosis

 

24 timer ved behandlingsdosis

Direkte trombinhæmmer

Dabigatran (Pradaxa)

P-Dabigatran

ROTEM

 

Idarucizumab (Praxbind®): minutter

 

GFR >50 ml/min:

≥36 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 72 timer

GFR >50 ml/min:

≥72 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 96 timer

GFR >50 ml/min:

≥72 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 96 timer

Direkte faktor Xa hæmmere

Rivaroxaban (Xarelto®)

 

 

P- Rivaroxaban

ROTEM

Evt. INR

 

Ingen antidot

Overvej TXA

Overvej FFP/PCC

GFR >50 ml/min:

≥24 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 48 timer

GFR >50 ml/min:

≥48 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 72 timer

GFR >50 ml/min:

≥48 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 72 timer

Apixaban (Eliquis®)

P-Apixaban

ROTEM

Evt. APTT

 

GFR >50 ml/min:

≥24 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 48 timer

GFR >50 ml/min:

≥48 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 72 timer

GFR >50 ml/min:

≥48 timer

GFR 30-50 ml/min:

≥ 72 timer

Cyklooxygenase

hæmmere

Acetylsalicylsyre (Hjertemagnyl®, Hjerdyl®)

Trombocyt-funktionstest (Multiplate®)

Ingen antidot

Overvej TXA

Overvej TK

Ingen pause

3 dage

Ingen pause

ADP-receptor hæmmere

Clopidogrel (Plavix®)

 

Ticagrelor (Brilique®)

Trombocyt-funktionstest (Multiplate®)

Ingen antidot

Overvej TXA

Overvej TK

Overvej Desmopressin (Octostim®)

Plavix:

5 dage

 

Brilique:

1-3 dage

Plavix:

5 dage

 

Brilique:

5 dage

Plavix:

7 dage

 

Brilique:

5 dage

* Man bør ikke administrere 10 mg vitamin K ad gangen, medmindre man ønsker at afbryde VKA-behandlingen i længere tid.

Octaplex®= Human protrombin complex =PCC, Multiplate®= trombocytfunktionstest, ROTEM®= Tromboelastometri-instrument til fuldblodsanalyse af koagulationssystemet,

 

Referencer

VEJ nr 9038 15/01/2015 Vejledning om blodtransfusion

National klinisk retningslinje: Indikation for transfusion med blodkomponenter, Sundhedsstyrelsen, juni 2014

Quick guide: Indikation for transfusion med blodkomponenter, National Klinisk Retningslinje, Sundhedsstyrelsen, juni 2014

Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling Udarbejdet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DTSH) 2016

Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K

antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary European Heart Journal (2017) 38, 2137–2149