Fysioterapi til patienter indlagt med uspecifikke neurologiske symptomer
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
4. Overordnet fremgangsmåde
4.1. Før patientkontakt
4.1.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
4.1.2. Specielle forholdsregler
4.2. Fysioterapeutisk undersøgelse
4.2.1. Formål
4.2.2. Indhold
4.2.3. Konklusion
4.3. Fysioterapeutisk behandling
4.3.1. Formål
4.3.2. Indhold
4.4. Relevant tværfagligt samarbejde
4.5. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4.5.1. Specialiseret genoptræning under indlæggelse
4.5.2. Genoptræning ved udskrivelse
4.5.3. Øvrige
5. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter, som er indlagt til udredning med uspecifikke neurologiske symptomer med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i udrednings- og behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter tilknyttet Neurologisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling af patienter, der er indlagt med uspecifikke neurologiske symptomer
2. Definition af begreber
Genoptræning: Genoptræning efter Sundhedsloven og Serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), det vil sige problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger (1).
Rehabilitering: Et målrettet og tidsbestemt forløb af koordinerende ydelser og tilbud på sundheds-, social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet, som har til formål, at borgeren erhverver samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne, så borgeren kan leve et så selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv som muligt (2).
Uspecifikke neurologiske symptomer: I denne instruks betyder uspecifikke neurologiske symptomer, de symptomer som patienterne indlægges med. Symptomerne kan være motoriske, sensoriske eller af kognitive karakter. Årsagen til symptomerne er oftest ukendt ved indlæggelse og i nogle tilfælde også ved udskrivelse, hvor patienten skal igennem et udredningsforløb ambulant.
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med uspecifikke neurologiske symptomer, som er indlagt til udredning og behandling på Neurologisk Sengeafsnit 106, Aalborg Universitetshospital.
Ved indlæggelse kendes årsagen til patientens symptomer ikke, og flere differentialdiagnoser undersøges. Patientgruppen kan have meget varierende symptomer både fra det perifere og centrale nervesystem som pareser, sensibilitetsforstyrrelser, dysfagi, kognitive vanskeligheder, vegetative forstyrrelser samt påvirket respiration, bevidsthed, sprog og perception. Graden af funktionsnedsættelse er varierende fra patienter som er sengeliggende til patienter som er gående.
Under indlæggelsen har patienterne ofte deres opmærksomhed mere rettet mod udredning og den ukendte diagnose end mod genoptræning.
4. Overordnet fremgangsmåde
Patienterne henvises elektronisk til fysioterapi efter lægeordination. Den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling påbegyndes så vidt muligt på henvisningsdagen ud fra gældende prioriteringsnøgle. Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på udredning af patientens funktionsevnetab relateret til de akutte ændringer som førte til indlæggelsen. Herigennem bidrager fysioterapeuten til den diagnostiske udredning.
Ved fravær af diagnose arbejder fysioterapeuten med at skelne kendte ressourcer og funktionsevnetab fra de akutte ændringer, der førte til indlæggelsen. Ved langsom progression udviskes dette skel. Fysioterapeuten fokuserer her især på det aktuelle funktionsevnetab i sin undersøgelse. Ved længerevarende indlæggelser kan undersøgelsen uddybes.
Hvor det er relevant, påbegyndes behandling og genoptræning under indlæggelsen. Fysioterapeuten har fokus på at mobilisere patientens egne ressourcer i det omfang, det er muligt. Så vidt muligt, planlægges indsatsen i samarbejde med patienten.
I samarbejde med patienten og de tværfaglige samarbejdspartnere er fysioterapeuten medansvarlig for at lægge en plan for patientens genoptræning. Derfor vil der så tidligt i forløbet som muligt, forsøges at opnå et overblik over patientens genoptræningsbehov og -potentiale. Nogle patienter udskrives fra afdelingen, mens andre kan have behov for overflytning til genoptræning under indlæggelse.
4.1. Før patientkontakt
4.1.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter indledningsvist oplysninger om patientens tidligere og nuværende funktionsevne. Derudover indhenter fysioterapeuten oplysninger om patientens sygdomsforløb med fokus på
• tidligere diagnoser som kan påvirke funktionsevnen herunder tidligere terapeutiske interventioner
• resultater fra relevante scanninger og undersøgelser herunder MR, CT, EMG og EEG
• relevante oplysninger fra indlæggelsesnotater og den lægelig gennemgang
4.1.2. Specielle forholdsregler
Temperaturforhøjelse
Ved patienter med temperatur over 38,5 grader vurderes det tværfagligt, hvorvidt patienter kan modtage fysioterapeutisk behandling.
Forflytning
Ved patienter, der har et eller flere af nedenstående kendetegn, er fysioterapeuten ekstra opmærksom i forflytningssituationer, idet der her kan være risiko for beskadigelse af led og bløddele:
• Pareser eller paralyser af over- eller underekstremiteter
• Udtalt truncusinstabilitet
• Neglect/nedsat opmærksomhed
• Nedsat sygdomsindsigt og/eller samarbejdsevne
Sonde
• CPAP og fysisk aktivitet undlades den første halve time efter bolus indgift af sondeernæring
• Svært skadede patienter, som udelukkende ernæres gennem sonde, lejres ikke fladt på ryggen (3). Patienten kan i stedet lejres rygliggende med hovedgærdet eleveret (minimum 30 grader) eller i sideleje for at undgå aspiration
Respiratorisk udtrætning
For nogle af patienterne med neuromuskulære symptomer er der risiko for respiratorisk udtrætning og deraf følgende respiratorisk insufficiens. Fysioterapeuten er særligt opmærksom herpå ved mobilisering og respirationsfysioterapi.
Kontraindikationer for mobilisering
Fysioterapeuten afklarer med læge, hvorvidt der er kontraindikationer for mobilisering, da nogle af de bagvedliggende årsager til patientens symptomer kan være kritiske og kontraindiceret for mobilisering. Dette er særligt gældende for patienter med påvirkning af columna.
4.2. Fysioterapeutisk undersøgelse
4.2.1. Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på at klarlægge patientens tidligere og nuværende funktionsevne. Dette for at indgå i en tværfaglig vurdering af patienten, samt vurdere patientens behov for fysioterapi, med henblik på at lægge en plan for den fysioterapeutiske behandling i samarbejde med patienten. Formålet er endvidere at bidrage til den diagnostiske udredning.
4.2.2. Indhold
Indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse tager udgangspunkt i nedenstående. Som udgangspunkt er det fysioterapeutiske fokus på funktionsundersøgelserne efterfulgt af undersøgelse med specifikke tests. Ved tvivl om hvorvidt mobilisering og afprøvning af forflytninger er forsvarligt, kan den fysioterapeutiske undersøgelse starte med undersøgelse af eksempelvis muskelstyrke, sensibilitet og lignende med henblik på risikovurdering.
Anamnese
Fysioterapeuten klarlægger patientens
• sygdomsforløb
• oplevelse af aktuelle symptomer herunder smerter, pareser, føleforstyrrelser, evne til at synke, svimmelhed og hjertebanken
• tidligere og aktuelle funktionsevne
• sociale netværk, boligforhold og erhvervsevne
Da patienterne kan have et længere sygdomsforløb med progredierende symptomer, kan den fysioterapeutiske anamnese være omfattende. Hvis patienten ikke er i stand til at medvirke til optagelse af anamnese, indhentes oplysninger via pårørende eller tværfaglige samarbejdspartnere.
Hos nogle patienter er smerter det primære symptom. Her udfører fysioterapeuten en uddybende smerteanamnese med fokus på følgende:
• Smerteintensitet ved numerisk rangskala (NRS) (4)
• Type af smerte
• Er smerten konstant eller intermitterende
• Reaktioner på smerte
• Lindrende og forværrende faktorer
Inspektion
Ved inspektion undersøger fysioterapeuten patientens
• kropsholdning i liggende, siddende og stående stilling samt patientens hvilestillinger
• spontanmotorik
• respirationsmønster herunder evne til at synke, rømme sig og kraft på stemmen
• trofik og ødem
• mimik
• vegetative reaktioner eksempelvis svedudbrud eller bleghed
• fascikulationer og tremor
Stillings- og funktionsundersøgelser
Fysioterapeuten undersøger patientens
• forflytninger i seng, fra liggende til siddende og fra siddende til liggende
• opretholdelse af den siddende og stående stilling
• ganganalyse, herunder trappegang, samt færden i terræn og trafik
• evne til at bære, håndtere og manipulere genstande
• kørestolsfærdigheder og forflytning hertil, hvis relevant
I ovenstående observerer fysioterapeuten patienten med fokus på
• symmetri og alignment
• mobilitet og stabilitet
• koordination og styring
• styrke og udholdenhed
• posturale kontrol og balance
• ligevægts- og afværgereaktioner
Neuromuskulær funktion
Fysioterapeuten undersøger primært patientens neuromuskulære funktion i forbindelse med udførelse af funktioner med fokus på styrke, udholdenhed, koordination, mobilitet og stabilitet.
Fysioterapeuten supplerer med specifik test af muskelstyrke, hvis relevant. Muskelstyrken kategoriseres let, moderat eller meget nedsat eller graduering 0-5 (5).
Fysioterapeuten undersøger patientens styring primært i funktioner og supplerer med test af finger-næse-forsøg og knæ-hæl-forsøg, hvis relevant.
Palpation
Hvis relevant undersøger fysioterapeuten patienten med fokus på
Sensibilitet
Fysioterapeuten undersøger patientens
Postural kontrol og balance
Fysioterapeuten undersøger patientens
• evne til at holde og genfinde balance i siddende, stående og gående
• afværge- og ligevægtsreaktioner
• evnen til dualtask
• evnen til retningsskift, temposkift, færden i forstyrrende omgivelser, komme til og fra hugsiddende samt linjegang
Fysioterapeuten anvender hertil bl.a. tandemtest (6), Dynamisk Gang Index (7), Bergs Balanceskala (8) eller Trunk Impairment Scale (9) når relevant.
Ledbevægelighed
Hvis relevant undersøger fysioterapeuten patientens aktive, ledet aktive og passive bevægelighed over relevante led.
Tonus
Ved undersøgelse af tonus har fysioterapeuten fokus på, om patienten har
Hos nogle patienter typisk med polyneuropati, og dermed i større faldrisiko, er undersøgelse af reflekser særligt relevant, hvorfor fysioterapeuten orienterer sig grundigt i lægens undersøgelse af disse.
Respiration
Ved undersøgelse af respiration har fysioterapeuten fokus på følgende:
• Vurdering af respirationsmønster, herunder frekvens og dybde, både i hvile og under aktivitet
• Vurdering af dyspnø under hvile og aktivitet samt ved tale
• Patientens brug af accessoriske respirationsmuskler samt symmetri omkring truncus
• Patientens spontane hostekraft, og host på opfordring, udholdenhed ved længerevarende host
• Saturation og peak flow
• Eventuel udtrætning af de respiratoriske muskler
• Tilstedeværelse og længde af eventuelle apnøperioder
Syn og visiospatial neglect
Fysioterapeuten er opmærksom på patientens syn i forbindelse med funktionsundersøgelse herunder synsfeltsudfald og/eller synsforstyrrelser.
Under udførelse af aktivitet er fysioterapeuten endvidere opmærksom på patientens evne til
• at færdes sikkert og afstandsbedømme relevant i forhold til omgivelser både indenfor samt ved færden i trafikken
• at registrere flere synsinput samtidig uden at overse input fra mest afficeret side
• at kompensere for påvirket syn
Hvis patienten anvender briller, er det vigtigt, at disse anvendes i forbindelse med undersøgelsen. Hvis fysioterapeuten mistænker synsvanskeligheder, henvises til relevante samarbejdspartnere.
Kognitive funktioner
Fysioterapeuten er opmærksom på patientens kognitive funktioner undervejs i den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling med fokus på følgende:
• Bevidsthedsniveau og arousal
• Kommunikationsevne herunder sprogforståelse og udtryksevne, im- og ekspressiv afasi
• Opmærksomhed mod egen krop og omgivelser
• Sygdomserkendelse
• Rum- og retningsforstyrrelser
• Hukommelse, koncentrationsevne og evne til fokusering
• Apraksi og evne til opgaveløsning
• Egenomsorg
• Motivation
• Personlighedsændringer og sociale færdigheder
Hvis fysioterapeuten observerer, at patienten har kognitive vanskeligheder eller ved mistanke herom, videregives dette til ergoterapeut og eventuelt neuropsykolog med henblik på videre undersøgelse.
Fysioterapeuten er endvidere opmærksom på patientens psykiske tilstand og eventuelle krisereaktioner samt om patienten udviser tegn på øget træthed.
4.2.3. Konklusion
Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelsen og tilrettelægger samt påbegynder relevant behandling med baggrund i en samlet vurdering af patientens tidligere og nuværende funktionsevne. Endvidere konkluderer fysioterapeuten på patientens faldrisiko samt patientens risiko for udvikling af sekundære komplikationer som beskadigelse af led og bløddele, respiratoriske komplikationer, decubitus og udvikling af ødem.
Fysioterapeuten videregiver desuden resultat af undersøgelsen til tværfaglige samarbejdspartnere med henblik på den videre udredning og afklaring af diagnose.
4.3. Fysioterapeutisk behandling
4.3.1. Formål
Det overordnede formål med den fysioterapeutiske behandling er, at patienten bliver så motorisk og kognitivt velfungerende, at vedkommende i videst muligt omfang kan genoptage habituelle funktioner og aktiviteter (10).
Formålet med behandlingen er endvidere at påbegynde relevant fysioterapeutisk behandling, herunder at bevare og skabe bedst mulige forhold og betingelser for patientens videre genoptræningsforløb samt forebygge tilstødende komplikationer.
4.3.2. Indhold
Respirationsfysioterapi
Formålet med respirationsfysioterapi er at forebygge og behandle respiratoriske komplikationer eksempelvis atelektase og sekretstagnation samt forbedre patientens evne til at fjerne sekret (11).
Respirationsfysioterapi indbefatter CPAP, Positive Expiratory Pressure (PEP), stillingsskift og mobilisering. Første valg i behandling er altid mobilisering og stillingsskift fra liggende til siddende, da dette giver den største respiratoriske effekt. Derudover bør behandling med CPAP og/eller PEP ikke stå alene, men altid suppleres med mobilisering, stød og/eller host.
Valg af behandlingsmetode afhænger af patientens symptomer. Som udgangspunkt gør følgende sig gældende:
• Hos patienter med nedsat bevidsthedsniveau sikrer fysioterapeuten at patienten lejres hensigtsmæssig, samt at der foretages hyppige stillingsskift og mobilisering til kørestol. Den primære daglige lejring og mobilisering varetages af plejepersonalet hvorfor fysioterapeuten har en vejledende rolle. Hvis behov iværksætter fysioterapeuten behandling i form af intermitterende CPAP. Dette beror altid på en ordination fra eller i samråd med læge.
• Hos velmobiliserede patienter med moderate lungekomplikationer eller i risiko for udvikling heraf vejleder fysioterapeuten patienten om vigtigheden af fysisk aktivitet, hensigtsmæssige sidde- og liggestillinger, samt instruerer i brug af PEP, hoste- og stødeteknik, hvis relevant.
Respirationsfysioterapi kan opstartes forebyggende hos patienter med risiko for udvikling af respiratoriske vanskeligheder eksempelvis ved dysfagi, nedsat hostekraft og nedsat mobilitet.
Lejring, stillingsskift og mobilisering
Formålet med lejring og stillingsskift er at optimere forholdene for respirationen ved at lette det respiratoriske arbejde, øge volumen og optimere luftfordelingen i thorax ved at ændre på deklive og non-deklive afsnit. Samtidigt virker hyppige stillingsskift sekretmobiliserende.
Formålet med mobilisering er at optimere forholdene for respirationen og forebygge følger af immobilisering herunder respirationskomplikationer, kontrakturer og deraf følgende smerter (3,12).
Lejringsmæssigt tages der hensyn til thorax’ arbejdsbetingelser, eksempelvis justering og forbedring af patientens liggende/siddende holdning. I lejring tages udgangspunkt i principperne for Lagerung in Neutralstellung (LIN) (13). Lejring med LIN kan medvirke til normalisering af vitale parametre.
Hyppigheden af stillingsskift afhænger af patientens tilstand. Fysioterapeuten opfordrer patienten til at være mest muligt ude af sengen og være fysisk aktiv.
Fysioterapeuten har såvel en udførende samt vejledende rolle i forhold til samarbejdspartnere (14).
Intermitterende CPAP
Baggrund for og udførelse af behandlingen følger den fysioterapeutiske kliniske instruks ”intermitterende CPAP-behandling til voksne” som kan findes her: Intermitterende CPAP-behandling til voksne
Der tilstræbes en modstand på 10 cm H2O i kontinuerligt 5 min (15). Hos patienter med degenerative neuromuskulære lidelser er fysioterapeuten særligt opmærksom på respiratorisk udtrætning.
PEP-maske/-fløjte
Formålene med PEP-behandling er at bedre den basale respiration, forebygge sekretproblemer og/eller at løsne sekret.
Til patienter med beskedne pareser i truncus og OE anvender fysioterapeuten PEP-behandling som et supplement til CPAP, hvis patienten kan medvirke hertil. Dosis tilpasses den enkelte patients formåen.
Dosis er minimum 15-20 pust, hvis patienten kan tolerere dette, idet de første 6-7 pust bruges til at oparbejde respirationsdybden. Fysioterapeuten opfordrer patienten til at hoste/støde eventuelt med støtte. Dette gentages indtil patienten har løsnet sekretet.
Tidlig mobilisering og træning af forflytninger
Formålet med tidlig mobilisering er at stimulere respiration og arousal, forebygge sekundære komplikationer samt at facilitere patientens motoriske og sensoriske system (3,12).
Fysioterapeuten sikrer, i samarbejde med ergoterapeut og plejepersonale, at patienten mobiliseres i, eller ud af sengen, så snart almentilstanden tillader det. Træning i forflytninger er ofte en stor del af den tidlige mobilisering. Fysioterapeuten vurderer, hvordan patienten mest hensigtsmæssigt forflytter sig samt patientens behov for hjælpemidler.
Afhængigt af patientens funktionsevne og almentilstand hjælper fysioterapeuten patienten til at blive mobiliseret til siddende stilling i sengen med hævet hovedgærde, til siddende på sengekant og/eller til siddende i stol eller kørestol.
Plejepersonalet hjælper bevidsthedssvækkede patienter, der er sengeliggende, til hyppige stillingsskift, eksempelvis vendinger. Når patientens tilstand tillader mobilisering ud af seng, eksempelvis til kørestol, samarbejder fysioterapeut, ergoterapeut, plejepersonale og/eller portører om dette, og der anvendes oftest lift og glidestykker.
Patienter, der selv er i stand til at forflytte sig, motiveres og støttes af fysioterapeuten og det tværfaglige team til aktivitet og mobilisering på det mest muligt udfordrende niveau.
Der er evidens for positiv effekt at tidlig mobilisering og træning af fysisk aktivitet inden for flere diagnosegrupper i det neurologiske speciale (16–18). Tidlig mobilisering og træning af forflytninger til patienter med uspecifikke neurologiske symptomer bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (12,16) (level 5)
Træning af postural kontrol og balance
Formålet med træningen af postural kontrol og balance er at fremme patientens siddende, stående eller gående balance med henblik på at fremme selvstændighed og sikkerhed samt mindske brug af kompenserende bevægelser og/eller uhensigtsmæssige strategier.
Patienten træner postural kontrol og balance som en del af og i sammenhæng med træning af forflytninger.
Træningen varierer fra træning af siddende balance til træning af statisk og dynamisk balance hos den gående patient.
Hos patienter med nedsat siddende balance mobiliserer fysioterapeuten patienten til siddende på sengekant eller briks ved brug af sengens funktioner, packs og/eller lift. I træningen af den siddende balance har fysioterapeuten fokus på patientens truncus kontrol (19,20) og faciliterer patienten til hensigtsmæssig alignment fysisk og/eller verbalt ud fra principperne i Bobath konceptet (21).
Patienten træner stående og gående balance eksempelvis ved ændring af understøttelsesflade og/eller underlag, ved at variere brug af faste referencer og eksterne stimuli.
Fysioterapeuten kan udfordre patienten til bevægelse inden for og ud over understøttelsesfladen, eksempelvis gennem vægtoverføringer, ballon- og boldspil eller lignende.
I planlægning af træning af postural kontrol og balance er fysioterapeuten opmærksom på at tilrettelægge træningen ud fra patientens eventuelle føleforstyrrelser, smerter, pareser eller ortostatisk hypotension.
Træning af postural kontrol og balance bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (14) (level 5).
Træning af muskelstyrke og muskulær udholdenhed
Formålet med at træne muskelstyrke og muskulær udholdenhed er at vedligeholde og/eller øge patientens muskulære funktion og derigennem funktionsevne.
Patientens muskelstyrke trænes såvel funktionelt som specifikt, og træningen målrettes svage muskelgrupper. Dagligdags funktioner som at komme ud og ind af seng, rejse-sætte sig og trappegang anvendes som led i træningen af muskelstyrke (14,22,23). Den enkelte patients respons på træningen fungerer som rettesnor for træningsintensiteten. Reaktioner som smerter, paræstesier, træthed og/eller ødem udløser en regression i træningsintensiteten.
Ved moderat til meget nedsat muskelstyrke kan spilerdug anvendes til nedsættelse af friktionen mellem patient og underlag, hvilket giver patienten mulighed for selvtræning og øget selvstændighed i aktiviteter. Endvidere anvender fysioterapeuten mobilitetsredskaber og vægtaflastende redskaber, eksempelvis ganghjælpemidler og LiteGait.
Fysioterapeuten anvender ligeledes facilitering i træning af muskelstyrke og muskeludholdenhed i såvel funktioner som i specifikke øvelser, eksempelvis ved brug af stemme, tryk, klap og approksimationer.
Der er evidens for at træning af muskelstyrke og muskulær udholdenhed har god effekt inden for diagnosegrupper i det neurologiske speciale (17,18). Træning af muskelstyrke og muskulær udholdenhed til patienter med uspecifikke neurologiske symptomer bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5).
Sansestimulation
Formålet med behandlingen er, at patienten gennem målrettet afferent stimulering bliver i stand til at modtage og bearbejde informationer om kroppens interne position samt kroppens position i forhold til omgivelserne. Dette med henblik på at give patienten de bedste forudsætninger for effektive og specifikke bevægelsesmuligheder fremover (24).
Afhængigt af patientens neurologiske udfald hæmmer eller fremmer fysioterapeuten de sensoriske input (somatosensoriske, auditive, visuelle og vestibulære), som patienten udsættes for. Fysioterapeuten tilrettelægger patientens træning ved gradvist at mindske, øge og/eller variere de forstyrrelser og stimulerende input, patienten udsættes for afhængig af patientens symptomer og formålet med behandlingen.
Somatosensoriske receptorer stimuleres eksempelvis ved direkte cutane stimuli i form af varme, kulde, tryk og friktioner samt ved proprioceptiv påvirkning gennem mobilisering af muskler og ledstrukturer, som eksempelvis approksimationer, stillings- og positionsskift samt vægtbæring.
De auditive og visuelle input påvirker fysioterapeuten gradvist ved at mindske, øge og/eller variere de forstyrrelser og stimulerende indtryk, patienten udsættes for fra de fysiske omgivelser.
De vestibulære input påvirkes eksempelvis ved at ændre patientens hoved– og kropsstilling i forhold til tyngdekraften eller ved at ændre på sengens indstillinger.
Under behandlingen har fysioterapeuten fokus på, at patienten er i alignment for at sikre, at cortex modtager korrekte afferente informationer om kroppens position. Desuden har fysioterapeuten fokus på lejringer og brug af faste referencepunkter under stimulering af det sensomotoriske system.
Sansestimulering bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5)
Lejring
Hensigtsmæssig lejring har, ud over at bedre respirationen, til formål at
• forebygge decubitus
• lindre smerte
• understøtte normalisering af tonus samt modvirke øget tonus, så det bliver nemmere for patienten at bevæge sig og medvirke til træning
• stimulere mest afficerede side samt give input til patientens samlede kropsbillede i alignment
• forebygge fejlstillinger af patientens led
• modvirke uhensigtsmæssig forkortelse eller forlængelse af muskulaturen
• have beroliggerende effekt på urolige patienter og patienter med perceptionsforstyrrelser
• normalisere vitalparametre som hjertefrekvens, respiration, blodtryk og svedsekretion (10).
Lejring foretages ud fra LIN metoden og/eller Bobaths principper (13,25). Plejepersonalet iværksætter og udfører den almindelige daglige lejring. Fysioterapeuten vurderer, om der er behov for specielle hensyn eller særlige tiltag og rådgiver plejepersonalet herom.
Hos patienter med dysfagi og risiko for aspiration er fysioterapeuten særlig opmærksom på, at der skabes bedst mulige forudsætninger for, at patienten bliver i stand til at synke ved at sikre alignment og let fleksion af cervikal columna. Endvidere har fysioterapeuten fokus på, at der skabes optimale betingelser for, at patienten kan hoste ved at sikre frie luftveje og undgå, at patienten lejres fladt på ryggen.
I forbindelse med lejring anvender fysioterapeuten almindelige puder, dyner, tæpper og håndklæder. Om nødvendigt benyttes endvidere specielle lejringspuder og packs.
Et randomiseret kontrolleret studie fandt, at patienter som blev lejret i LIN efterfølgende havde øget passiv bevægelighed i hofte og skulder samt i højere omfang rapporterede lejringen som komfortabel sammenlignet med kontrolgruppen (13) (level 2).
Hjælpemidler
Hjælpemidler har til formål at sikre og understøtte, at patienten bevarer en hensigtsmæssig aktivitetsudførsel og en så høj grad af selvhjulpenhed som muligt. Endvidere tages højde for patientsikkerhed blandt andet med henblik på at undgå fald. Vurdering af behov for hjælpemidler foretages løbende.
Fysioterapeuten er primært ansvarlig for afprøvning af
• dropfodsortoser
• forflytningsrelaterede hjælpemidler eksempelvis glidebræt, Sara Steady, Returner
• ganghjælpemidler
• halskrave
• lændekorseter og holdningsortoser
Hvis patienten har behov for tilpassede ortoser som dropfodsortoser, skulderbandage, dynamisk halskrave eller holdningsortoser henvises til bandagist via læge.
4.4. Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale, ergoterapeut, og læge samt ved behov med neuropsykolog, socialrådgiver og talepædagog.
Der afholdes tværfaglige konferencer ved behov, på hvilke den tværfaglige indsats koordineres og patientens videre genoptræningsforløb planlægges.
4.5. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
I forbindelse med planlægning af patientens videre genoptræningsforløb foretager fysioterapeuten i samarbejde med de øvrige faggrupper en tværfaglig vurdering af patientens helbredstilstand og tager derudfra stilling til, hvilket behov patienten har for genoptræning.
I forhold til patientgruppen anbefales opmærksomhed på, at behovet for genoptræning kan være meget forskelligt. Genoptræningen kan i nogle tilfælde strække sig over lang tid og kan have stor indflydelse på patientens nuværende og fremtidige livsførelse samt mulighed for aktivitetsudførelse og deltagelse i samfundslivet. I andre tilfælde udskrives patienten uden yderligere genoptræningsbehov til vanlige hjemlige forhold.
4.5.1. Specialiseret genoptræning under indlæggelse
Hos patienter med cerebrale skader foretages visitationen via den Regionale Visitation for Neurorehabilitering (RVN). Patienten kan her henvises til
• hovedfunktionsniveau (Neuroenhed Nord, Frederikshavn eller Aalborg Universitetshospital, Thisted, Medicinsk sengeafsnit M5)
• regionsfunktionsniveau (Neuroenhed Nord, Brønderslev)
• højt specialiseret niveau (Hammel Neurocenter) (26)
Patienter, som ikke kan visiteres via RVN og som har behov for genoptræning under indlæggelse, kan overflyttes til genoptræning på rehabiliteringsafsnittet M3, Aalborg Universitetshospital, Hobro.
Patienter, hvor den primære årsag til de neurologiske symptomer er skade på columna, henvises til rehabiliteringsafsnittet M3, Aalborg Universitetshospital, Hobro. Herfra kan der laves henvisning til Vestdansk Center for Rygmarvsskadede (VCR), Regionshospitalet Viborg, hvis der tværfaglig vurderes behov herfor. Ved ventetid på plads ved VCR forbliver patienterne på M3 til forsat genoptræning frem til overflytning til VCR.
4.5.2. Genoptræning ved udskrivelse
Hvis det tværfagligt vurderes på udskrivelsestidspunktet, at patienten kan udskrives til eget hjem, plejebolig eller aflastning og samtidig har et genoptræningsbehov, tilbydes patienten en almen genoptræningsplan til genoptræning i kommunalt regi, jævnfør ”Sundhedslovens §140”.
Hos patienter som udskrives med eller uden en genoptræningsplan kan det være relevant at formidle kontaktoplysninger om hjerneskadekoordinator i bopælskommunen.
Hos patienter med påvirket syn kan det være relevant med henvendelse til Institut for Syn og Hørelse. Dette kan være relevant, hvis synsudfaldet påvirker patientens funktionsevne herunder færden, evne til at læse eller varetage arbejde. Fysioterapeuten kan kontakte instituttet, mens patienten er indlagt eller fysioterapeuten kan udlevere kontaktoplysninger til patienten, som efterfølgende selv kan tage kontakt ved behov.
4.5.3. Øvrige
Ambulatorie for unge med erhvervet hjerneskade
Patienter op til 30 år kan henvises til Ambulatorie for unge med erhvervet hjerneskade, hvor patienten minimum 3 måneder efter skaden indkaldes til ambulant udredningsforløb ved fysioterapeut, ergoterapeut, neuropsykolog, læge og socialrådgiver.
Center for funktionelle lidelser
Patienter med svær funktionel lidelse kan henvises til Center for funktionelle lidelser. For at patienten kan henvises skal patienten bl.a. have haft symptomerne i minimum 6 måneder med betydelig påvirkning af daglige funktioner, den funktionelle lidelse skal være primære årsag til funktionsnedsættelsen og patienten skal kunne indgå i et ambulant forløb.
Faldklinikken ved Geriatrisk afdeling
For patienter med svimmelhed, balanceproblemer eller faldtendens, som ikke kan forklares med den neurologiske diagnose og som samtidig er over 65 år, kan henvises til specifik udredning ved Faldklinikken.
5. Referencer
1. Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Vejledning om træning i kommuner og regioner. København: Indenrigs- og socialministeriet; 2009.
2. Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner. Sundhedsloven. 2014;(08/10/2014):1–41.
3. Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk. Dansk Selsk Apopleksi web site. 2013;1–128.
4. https://www.fysio.dk/fafo/maleredskaber/numerisk-rangskala. Numerisk Rangskala, NRS.
5. Clarkson M. Musculoskeletal Assessment: Joint Range of Motion and Manual Muscle Strength. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
6. Maribo T. Tandemtest. :2006.
7. Rokkedal L. Dynamic Gait Index ( DGI ). 2008;1–3.
8. Bergs Balanceskala. Danske Fysioterapeuter.
9. Verheyden G, Nieuwboer a, Mertin J, Preger R, Kiekens C, De Weerdt W. The Trunk Impairment Scale: a new tool to measure motor impairment of the trunk after stroke. Clin Rehabil. 2004 May;18(3):326–34.
10. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2006. 456 sider, illustreret.
11. Brocki BC, Poulsgaard IJ. Lungefysioterapi en grundbog. København: Fysio/Munksgaard Danmark; 2011.
12. Alsted AJ, Borup M, Freundlich M, Oliel, Vibeks S, Quist J, Rasmussen, Torben R, et al. Lungefysioterapi : en grundbog. Brocki, Barbara C, Poulsgaard, Inger J, editors. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. 223 sider, illustreret. (Fysio/Munksgaard Danmark).
13. Pickenbrock H, Ludwig V, Zapf A, Dressler D. Conventional Versus Neutral Positioning in Central Neurological Disease - a multicenter randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:35–42.
14. Oliel V. behandling af patienter med Guillain Barrés syndrom. Danske Fysioterapeuter. 2011;10:9.
15. Dansk Selskab for hjerte og lungefysioterapi. CPAP - indikation og behandling. 2020;
16. Dansk Apopleksiregister. Dokumentalistrapport - indikatorer, standarder og prognostiske faktorer. RKKP; 2021.
17. Ortega-Hombrados L, Molina-Torres G, Galán-Mercant A, Sánchez-Guerrero E, González-Sánchez M, Ruiz-Muñoz M. Systematic review of therapeutic physical exercise in patients with amyotrophic lateral sclerosis over time. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(3):1–15.
18. Dal Bello-Haas V, Florence J, Krivickas L. Therapeutic exercise for people with amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron disease Cochrane Review. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
19. Prepared by the Intercollegiate, Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke. 2016;5. edition.
20. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control Translating Research into Clinical Practice. Third Edit. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
21. Gjelsvik B. The Bobath concept in adult neurology. Georg Thieme Verlag; 2008.
22. El Mhandi L, Calmels P, Camdessanche JP, Gautheron V, Feasson L. Muscle strength recovery in treated Guillain-Barre syndrome: a prospective study for the first 18 months after onset. Am J Phys Med Rehabil. 2007 Sep;86(9):716–24.
23. White C, Pritchard J, Turner-Stokes L. Exercise for people with peripheral neuropathy. Vol. 18, Cochrane Database Syst Rev. 2004. p. 1–46.
24. Bassøe Gjelsvik BE. The Bobath Concept in adult neurology. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 237 s.
25. Davies PM. Skridt for skridt : den omfattende behandling af patienter med en hemiplegi. 2.udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2001. 514 sider, illustreret.
26. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade - apopleksi og transitorisk cerebral. 2020.
