Ledpunktur og blodfortyndende behandling, Reumatologi –Medicinsk Afdeling, RHN
Forholdsregler ved injektioner i og punkturer af led, seneskeder, slimsække og bløddele hos reumatologiske patienter i behandling med blodfortyndende medicin.
Baggrund
Patienter i særlig risiko for blodpropper får forebyggelse med blodfortyndende medicin. En pause i behandlingen giver derfor en øget risiko for at få blodprop i pulsårer eller blodårer i vitale organer.
Punktur af led udføres dels af diagnostiske årsager og dels af behandlingsmæssige årsager med en injektion af binyrebarkhormon. Ved alle punkturer er der en vis lille risiko for blødning. Selv i et større led som hofte eller skulder vil en blødning næppe blive alvorlig. Dette i modsætning til fx biopsier taget fra indre organer, hvor en blødning kan blive alvorlig.
Dansk Selskab for Hæmostase og Thrombose har udgivet en klaringsrapport i 2016 om forholdsregler ved antikoagulation og bl.a. ledinjektioner. Ny viden har medført, at de dengang anførte restriktioner, om pausering med NOAK før ledinjektion, nu er opgivet. Ved warfarin behandling bør INR være i terapeutisk niveau (personlig meddelelse Jørn Dalsgaard Nielsen, august 2018).
Teoretisk giver behandling med blodfortyndende medicin øget risiko for blødning ved ledpunkturer. Risikoen for blødning er derfor undersøgt grundigt i flere studier, hvor man både har set på typen af blodfortyndende medicin og hvilke led der punkteres. Undersøgelserne har omfattet over 1.000 ledpunkturer, udført af øvede eller mindre øvede læger, og blodfortyndende medicin i form af Marevan, Magnyl og nyere lægemidler af NOAK-typen (Non-vitamin K Orale Antikoagulantia B01AE, B01AF) samt ADP-receptorhæmmere (clopidogrel). Undersøgelserne har samstemmende vist, at betydende blødning ikke forekommer trods blodfortyndende medicin med typen NOAK. Derfor kan ledinjektioner udføres trods igangværende behandling med NOAK og ADP-hæmmer. Også warfarin behandling med op til INR 5,5 giver kun en yderst ringe risiko for blødning.
Udsættelse af en ledpunktur på grund af pause med blodfortyndende medicin giver sikkert øget risiko for blodpropper, også fordi patienterne ofte er immobile og har høj inflammatorisk aktivitet. Desuden kan hævede led afklemme blodårer i benet (Bakercyster). I daglig klinisk praksis kan en udsat ledpunktur betyde, at ledpunkturen enten helt må opgives eller udsættes i ugevis.
En pause i behandlingen med blodfortyndende medicin, kombineret med forsinket ledpunktur, vil derfor begge give øget risiko for blodpropper. Samtidig vil der ingen gevinst være ved færre uønskede blødninger.
Beskrivelse
Patienter kan tilbydes ledinjektion uanset igangværende NOAK-behandling.
Patienter i stabil behandling med Marevan kan ligeledes tilbydes ledinjektion.
Ved tvivl om INR er i sædvanligt terapeutisk niveau, bør der udføres en INR måling før injektion. Af logistiske årsager bør sygeplejersken vurdere, om akut INR måling er nødvendig, før patienter i Marevan behandling bookes hos en læge til en ledinjektion. (Spørg vagtlægen ved tvivl).
Ved indikation for ledpunktur bør lægen informere patienten om øget risiko for blodpropper både ved pause med Marevan og ved forsinket ledpunktur. Det bør også oplyses, at der næppe er en øget risiko for betydende blødning ved ledpunktur uden pause med Marevan.
Skulle lægen observere blod i ledvæsken eller siveblødning fra indstikstedet, vil blødningen ophøre, når leddet lejres omkring 30 cm over hjertet. Evt. kan et ben lejres på en skammel, mens patienten ligger.
INR kan bestilles akut på Klinisk Biokemisk Afdeling, gerne så den foreligger umiddelbart før patienten møder til en mulig ledpunktur.
Blodfortyndende medicin og ledinjektioner
Marevan: Uændret stabil behandling ønsket med INR i sædvanligt terapeutisk niveau.
Magnyl: Ingen særlige forholdsregler.
Persantin (dipyridamol): Ingen forholdsregler.
NOAKs B01AE, B01AF: (Xarelto, Eliquis, Lixiana, Pradaxa): Ingen særlige forholdsregeler.
ADP-receptorhæmmere B01AC: Clopidogrel (Cloriocard, Plavix) og Prasugrel (Efient), Ticagrelor (Brilique): Ingen særlige forholdsregler.
Referencer
Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. Retningslinjer 2016. 2016; 3. udgave, http://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf (Lokaliseret 14. juni 2017)
https://publishing.rcseng.ac.uk/doi/full/10.1308/rcsann.2015.0044
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28778256
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=22340924
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=26492905
