Beskrivelse og problemstilling

WHO og the international association for the study of pain har deklareret at lindring af smerte er en menneskeret og at sundhedspersonale bør anvende alle tænkelige midler for at undgå smerter hos børn.

Oplevelsen af smerte hos børn er undervurderet og underbehandlet. En undersøgelse fra Børnerådet i 2017 viser at en femtedel af indlagte børn, har oplevet, at der er blevet gjort noget ved dem imod deres vilje og børnene føler at deres smerte bliver bagatelliseret af sundhedspersonalet.

Arbejdsgruppen ønsker med denne instruks at øge viden om og brugen af non-farmakologisk og farmakologisk smertebehandling i forbindelse med smertefulde/angstfremkaldende procedurer. Således at angstfremkaldende hændelser forebygges og ufrivillig fastholdelse af børn kan undgås.

Formål

At give anvisninger til, hvordan sundhedspersonalet kan:

• • Undgå ufrivillig fastholdelse af barnet

• • Lindre smerter i forbindelse med smertefulde procedurer

• • Koordinere en fælles indsats mellem alle sundhedsprofessionelle (læge, spl, anæstesipersonale, bioanalytiker mm.) og inddrage barn og forældre.

• • Styrke barnets evne til at samarbejde både før, under og efter en pleje- og behandlingsprocedure

• • Håndtere efterreaktioner hos barnet og arbejde på at forebygge traumatiske efterreaktioner

Definition af begreber

Der skelnes i litteraturen mellem:

Ufrivillig fastholdelse (engelske begreb: Restraining):

Når barnet mod dets vilje fastholdes af forældre og/eller sundhedspersonale med det formål, at få barnet til at holde sig i ro under en pleje- og behandlingsprocedure.

Frivillig fastholdelse (engelske begreb: Clinical holding):

Når barnet efter aftale accepterer, at mor, far eller sundhedspersonale hjælper med f.eks. at holde armen stille. Når barnet arbejder sammen med voksne om at få hjælp til at blive holdt fast, får barnet oplevelse af kontrol over situationen. Barnets medindflydelse er med til at sikre barnets integritet.

Indførsel af de obligatoriske 4

Med henblik på udelukkende at benytte den frivillige fastholdelse, er det nødvendigt at indføre at der ved alle stik og potentielt smertefremkaldende procedurer anvendes lindrende tiltag i form af de obligatoriske 4.

De obligatoriske 4 består af:

De obligatoriske 4

1. Lokalbedøvende creme

2. Sukkervand eller amning til børn under 1 år

3. Positionering

4. Distraktion

5. Hav en plan B klar

Lokalbedøvende creme

Her anvendes henholdsvis lokalbedøvende creme som Emla og Ametop. Plaster kan anvendes som bedøvelse på alle hudflader på nær i åbne sår. Ved børn som ikke tåler plaster eller som bliver angste blot ved fjernelse af plaster, kan der med fordel benyttes husholdningsfilm. De lokalbedøvende cremer kan ligeledes bruges på en finger til kapillære blodprøver.

EMLA

Kan benyttes fra 0-18 år

• • Indeholder 2,5 % Prilocaine og 2,5 % Lidocaine

• • Virker ca. 1 time efter applikation

• • Effekt 1-2 timer efter cremen er fjernet

• • 1 g bedøver ca 10 cm2 ( 3 x 3 cm område) Der er 5 g i en tube

• • Max. applikationstid 4 timer

EMLA dosering

AMETOP

Kan benyttes fra 1 mdr -18 år

• • Indeholder 4 % Tetracaine

• • Virker efter 30 min. til blodprøve. Virker efter 45min til pvk

• • Virker 4-6 timer efter cremen er fjernet

• • 1g bedøver 30 cm2 (6x5cm) tuben indeholder 1,5 g

• • Max. applikationstid 1 time.

AMETOP dosering

Sukkervand eller amning

Barnet ammes mens proceduren udføres. Har en effektiv smertelindrende effekt op til 1 års alderen overlegen i forhold til sukkervand.

Sukkervand trækkes op i sprøjte og gives lidt af gangen til barnet evt. imens det sutter på en sut. Effekt hos børn op til 1 år

• • Effektiv sukkerkoncentration er 24 %

• • Volumen 0,5 – 2 ml

• • Administreres 2 minutter før og under mild til moderat smertefuld procedure

• • Virkningstid ca. 4 minutter

Positionering

Det er vigtigt med optimale positioneringer i forhold til at støtte barn og forældre i at mestre proceduren. Positionerne er aldersafhængig, hvorfor det anbefales at:

Babyer 0-12 mdr

• • Holdes af forældre

• • Kropskontakt hud mod hud eller svøbes i tæppe/dyne

Små børn 1-5 år

• • Forældre er til stede

• • Sidde oprejst, gerne på skødet af mor og far

• • Bamsestilling, hvor barnet sidder ansigt til ansigt og krammer en forældre og holder armen ud

• • Liggende i sengen sammen med forældre

Skolebørn 6-12 år

• • Forældre til stede

• • Forældre holder om barnet

• • Forældre sidder i sengen med barnet imellem benene og barnet læner sig op af forældre

• • Giv barnet valgmuligheder

Teenagere 13-18 år

• • Forældre skal have mulighed for at være tilstede

• • Bedst at sidde oprejst

• • Lad den unge vælge

Distraktion

Distraktion er igennem flere undersøgelser bevist at være en meget effektiv smerte og angstreducerende metode. Ved distraktion flyttes barnets opmærksomhed – ikke ved at snyde barnet, men ved at invitere barnet til at flytte opmærksomheden over på noget rart, sjovt eller spændende, som kan optage barnet og medvirke til at frygt og smerte impulser hæmmes.

• • Inddrag altid forældre men også gerne pædagoger, musikterapeut, hospitalsklovne o.a. Aftal klarrolle fordeling.

• • Lad barnet bestemme om det vil kigge på, (kontrol) eller vil afledes

• • Benyt sanse/legekuffert med forskellige hjælpemidler

• • Brug I-pad, forældretelefon med film mm.

• • Ved mindre børn: Fortælle historie, synge, blæse sæbebobler, spille spil

• • Ved større børn: Fantasirejse, spil og musik

• • Ved fantasirejse, benyttes en metode hvor barnet guides ind i en indre oplevelsesverden bestående af billeder, lyd, duft, smag og følelser, som barnet selv vælger/skaber undervejs. Kan med fordel bruges sammen med lattergas.

Se bilag for oversigtsskema

Generelle forudsætninger/Forberedelse

Skab først tillid mellem barnet/forældrene og dig selv gennem tydelig præsentation og imødekommenhed. Anerkend og forstå barnets ængstelse og smerte og forældrenes situation – spørg ind. Indbyd barnet/forældrene til et teamwork.

Vurdér barnet i f.t. alder, udvikling, personlighed, tidligere erfaringer, kultur og forældres forudsætninger. Denne vurdering sker gennem samtale og observation.

Ofte vil du i en akut situation skulle gøre ovenstående meget hurtigt, men at skabe et imødekommende tillidsskabende forhold til barn og forældre sker på det personlige plan og kræver ikke ekstra tid.

Før

• • Planlæg og lav en aftale med barn og forældre og andre sundhedsprofessionelle på forhånd.

• • Informer og forbered barn og forældre hver gang. Forklar hvad der skal ske, hvorfor, hvordan, og hvornår, hvem der gør hvad og hvem der hjælper barnet med at holde sig i ro.

• • Giv barnet mulighed for at have indflydelse på, hvordan proceduren skal udføres. Vil barnet for eksempel sidde eller ligge, vil det have høre musik, se I-pad eller andet. Aktiver barnet:

• • Lad barnet hjælpe til med at holde noget eller pakke noget ud. Dette styrker barnets mestringsevne og mindsker følelsen af magtesløshed.

• • Afled barnet svarende til dets udviklingstrin – dog skal man fortælle, hvad man laver – ingen ”bagholdsangreb”. Inddrag gerne forældre i afledningen.

• • Skab rum for fysisk kontakt mellem barn og forældre, da det skaber tryghed.

• • Lav aftaler imellem de forskellige sundhedsprofessionelle, hvem gør hvad. Aftal evt. ved stikprocedurer hvor mange forsøg som er tilladt

• •  Brug de 4 obligatoriske ved smertefulde procedurer.

Under

• • Støt forældrene under og efter proceduren.

• • Anerkend og trøst barnet og dets forældre under og efter undersøgelsen.

• • Vis barn og forældre, at det er tilladt for barnet at græde.

• • Sæt ord på de følelser barnet giver udtryk for, så barnet føler sig set og forstået.

• • Hvis barnet alligevel modsætter sig, brug ”time out”, genovervej situationen og få evt. hjælp.

• • Skeln tydeligt imellem frivillig og ufrivillig fastholdelse.

Efter

• • Dokumenter og gennemgå forløbet med barn og forældre – evaluer hvad gik godt, hvad kunne gå bedre og hvordan. Aftal hvordan det skal være ved en evt. næste procedure

• • Gå til plan B

Bearbejdning

• • Barnets oplevelser under udførelsen af en eller flere procedurer kan resultere i traumatiske efterreaktioner. Det kan ses som voldsomme erindringer, søvnforstyrrelser, sårbarhed, angst, frygt og vrede samt skyld- og selvbebrejdelse.

• • Barnet kan hjælpes til at bearbejde disse oplevelser gennem leg, tegninger og genfortællinger, dette vil styrke barnets mestring af situationen næste gang.

• • Barnet vil ofte benytte sig af symbolsprog. Støt barnet i dette.

• • Psykolog og pædagog kan med fordel inddrages i dette arbejde

Særlig opmærksomhed på egen rolle i situationen

• • Få som udgangspunkt hjælp af en kollega, der er fokuseret på at støtte barn og forældre og ikke på selve proceduren.

• • Mærk efter som personale, hvornår proceduren bliver til et overgreb, og det er tid til at stoppe eller holde pause (time-out).

• • Ved timeout: Tag en kort pause, og overvej mulige alternativer for at udføre proceduren, inden proceduren genoptages ellers forsættes til plan B.

Hav plan B klar

Når tiltagene i de obligatoriske 4 ikke er tilstrækkeligt til at undgå ufrivillig fastholdelse, er det vigtigt at gå over til plan B. Hermed menes at finde et farmakologisk middel som kan hjælpe barnet til at samarbejde og mestre proceduren.

Mulige løsninger kunne være:

• • Angstdæmpende medicin (midazolam)

• • Smertestillende medicin, f.eks. stærk NSAID, morfin

• • Lattergas

• • Let sedation eller generel anæstesi

Vær opmærksom på at der ved brug af plan B er de samme forudsætninger i forhold til forberedelse/inddragelse af barn og forældre.

Angstdæmpende medicin Midazolam

Hypnotikum af benodiazepingruppen, kan administreres iv, per os, nasalt og rectalt. Vær opmærksom på at det ikke er smertestillende, hvorfor det skal kombineres med lokalbedøvende creme ved diverse stikprocedurer.

For dosering se link Dormicum nasalt- oralt- rectalt, lægeinstruks

Smertestillende medicin

Der kan anvendes systemisk smertestillende i form af paracetamol, NSAID præparater og morfin forebyggende inden kendt smertefuld procedurer.

For dosering se link Smertebehandling af børn fra 28 dage til 15 år

Der kan ved lumbalpunktur, knoglemarvsaspiration, muskelbiopsi mm. i GA benyttes lokalbedøvelse med lidocain 20mg/ml. Herved optimeres arbejdsforhold og behov for sedation med propofol og smertestillende efter proceduren mindskes.

Lattergas Livopan

Inhalation Lipovan® har en let sederende og smertestillende effekt, Der indtræder hurtig virkning efter 3 min og en fuldstændig ”opvågning” efter 4-6 min. Det er nødvendigt at barnet kan forstå proceduren og acceptere masken, hvorfor det først kan anvendes fra 3-4 års alderen. Det er en god ide at medinddrage forældre og evt lade dem holde masken og kombinere lattergassen med distraktion som musik, historier mm.

Se link Anvendelse af lattergas

Sedation og generel anæstesi

Foregår på operationsgangen eller på stue 6 i afsnit 303B ved anæstesipersonale med sederende lægemidler som ultiva/propofol/sevofloran. Barnet skal være fastende.

Ved behov for general anæstesi med inhalation foregår anæstesien på operationsgangen. Vagthavende anæstesilæge kontaktes for at booke.

Barnet transporteres til operationsgangen sammen med forældrene. Der gives maskeinhalation med Sevofluran og når barnet sover dybt (i forhold til den givne procedure) udføres proceduren. Når barnet er vækket køres det tilbage til afdelingen, alternativt opvågningen.

Ved anæstesi på 303b er der ikke mulighed for maskeinhalation og barnet skal have anlagt en iv adgang for at blive sederet.

Målgruppe – modtagelse

Alle sundhedsprofessionelle som arbejder med børn og unge på Aalborg Universitetshospital

Metode

Instruksen er udarbejdet i samarbejde med repræsentanter fra de involverede specialer i børneafdelingen, anæstesiafdelingen og klinisk bioanalytisk afdeling og i forhold til lokal praksis.

Referencer

Børnerådets rapport, ”Jeg er ikke min sygdom”

Videnscenter for børnesmerter

Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents

Klinisk retningslinje for anvendelse af sukkervand og modermælk som smerteprofylakse ved stikprocedurer hos nyfødte børn.                             

Bilag

I PDF center

Forældrepjece: Oliver skal have taget blodprøver

Forældrepjece: Sådan hjælper du dit barn med at klare angst og smertefulde situationer

Forældrepjece: Når dit barn skal bedøves

Børnepjece: Når du skal bedøves(børn)

Aldersopdelt skema i forhold til positionering og distraktion