Ernæringsinstruks for indlagte patienter på Medicinsk Afsnit for Akut og Multisygdom, stuen - Hobro

Indhold

Ansvarsfordeling (signatur forklaring)

L = lægegruppen P = plejegruppen N = Nattevagter D= Diætist

Ernæringsscreening

Alle patienter skal ernæringsscreenes i Clinical Suite indenfor de første 24 timer efter indlæggelsen (P).

Undtaget fra ernæringsscreening

Patienter, som forventes indlagt under 2 døgn samt patienter, hvor døden skønnes nært forestående, eller hvor behandling skønnes udsigtsløs. Begrundelse for fravalgt screening dokumenteres i Clinical Suite (P).

Screeningsstrategien overholder hospitalets krav og standarder for ernæring.

Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter

Vejledende oversigt over stress-metabolisme ved medicinske patienter i AMA:

• Grad 1: Let score. Patienter, som er lettere påvirket af sygdom og behandling. Eksempelvis UVI, pneumoni, almen medicinske uden andre diagnoser.
• Grad 2: Moderat score. Patienter, som er påvirket af sygdom og behandling. Komplekse patienter med flere medicinske diagnoser.
• Grad 3: Svær score. Intensive patienter – ikke aktuelt i AMA.

Patientens energi- og proteinbehov udregnes automatisk ved ernæringsscreeningen (NRS2002) (P).

Ernæringsintervention under indlæggelsen

Patienter, som ikke er i ernæringsrisiko ved ernæringsscreening

• ”Sygehuskost”+ eventuelt proteinrige drikkevarer (mælk og eventuel energi-og proteinrige drikke) (P).
• Re-ernæringsscreening på 7. indlæggelsesdag eller ved ændringer i patientens tilstand (P).
• Kontrolvejning på 7. indlæggelsesdag (P).
• Målet er, at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit fysiske funktionsniveau (aktivitetsniveau) (P).

Patienter i ernæringsrisiko ved screening – ernæringsplan i 3 trin

• Trin 1:Tilbyde ”Kost til småtspisende” i form af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider eller 3 proteinholdige ernæringsdrikke dagligt, dagligt multivitamintilskud (P).
• Afdække samt afhjælpe risikofaktorer ved patienten, som kan nedsætte kostindtaget, mundsvamp, tandstatus, forstoppelse, diarre, kvalme, smerter mv. (P).
• Ernæringsplanen samt behandlingsplan i forhold til risikofaktorer dokumenteres i Clinical Suite. Der oprettes ”problem ernæring” evt. ved hjælp af standardplan. Alt ernæringsdokumentation tilkobles ”problem ernæring” ved hjælp af ”tilføj indikation” (P).
• Indtager risikopatienten ikke sufficient ernæring på 2. indlæggelsesdag opstartes kostregistrering. Resultatet udregnes i det elektroniske program: ”Kostberegning 2”, og dokumenteres under observationer ”Ernæring og væskebalance” i Clinical Suite (P/ nattevagt).
• Resultat af kostregistrering: Indtager patienten under 75 % af sit daglige energi- og proteinbehov skal der på 3. indlæggelsesdag drøftes ernæring til stuegang, og der skal ordineres en ernæringsplan (P/L/D).
• Trin 2: Indtager patienten ikke sufficient ernæring pr os, kan der opstartes supplerende eller fuld sondeernæring til patienten.
• Trin 3: Er enteral ernæring ikke muligt ved patienten, eksempelvis ved opkast/diarre, kan der opstartes supplerende eller fuld parenteral ernæring til patienten (P/L/D).
• Indtager patienten sparsomt per os svarende til under 1 måltid pr. dag, gives fuld ernæringsterapi til patienten, og indtaget per os fratrækkes ikke i mængden af sondeernæring/parenteral ernæring.
• Når patienten kan indtage svarende til 1 helt måltid pr. dag, kostregistreres patienten dagligt, og der gives supplerende ernæringsterapi, så patienten opnår 75 % - 100 % af energi- og proteinbehovet (P/D).
• Ingen re-screening af en patient i risiko. Ernæringsscreening gentages kun, hvis patienten har haft et større vægttab under indlæggelsen, eller er ændret fra ”sengeliggende” til ”oppegående” eller omvendt og energi- og proteinbehovet derfor skal korrigeres (P).

Tilsyn ved klinisk diætist

Ved patienter i ernæringsrisiko, ved diætproblematikker eller ved spørgsmål eller komplikationer til standardbehandling med sondeernæring eller parenteral ernæring kan diætist kontaktes mandag kl. 8.00-14.00 og fredag kl. 8.00-14.00 på telefon 52735 (P).

Sondeernæring

Sondeernæringsprodukter:

Følgende er udvalgt som standardprodukter i Afsnit for Akut og Multisygdom, stuen:

Produkt /indhold pr. 100 ml

Energi- og protein

Anvendelse

Nutrison Protein Plus multi fiber

130 kcal/535 kJ

6,5 g protein

1. Valgsprodukt

Ved øget energi- og proteinbehov

Isosource Mix

110 kcal/460 kJ

4,5 g protein

Ved sondeudløst toleranceproblemer f.eks. dyspepsi og refluks. Samt diarre, som ikke skyldes antibiotika eller tarminfektion.

Mindre energi- og proteintæt.

Patienter i risiko for refeeding

Før opstart af sondeernæring vurderes om patienten er i risiko for refeeding på grund af meget lille kostindtag i over 10 dage, lavt BMI (under 16,5), 15 % vægttab over de seneste 3-6 måneder eller lave P, K, Mg værdier. Disse patienter har særlige forholdsregler (P/L) Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling.

Blodprøvepakken ” Ernæringsterapi - opstart” tages på disse patienter inden opstart af sondeernæring og herefter de følgende dage blodprøve profil ”Refeeding” samtidig med optrapning af sondeernæring. Vigtigt at blodprøvesvar ses, korrigeres ved behov samt at Tiamintilskud ordineres (P/L).

Opstartsregime:

Blodprøver før opstart: Blodprøvepakke ”Ernæringsterapi opstart” (L).

Normal opstart af sondeernæring:

Patienter i refeedingrisiko optrappes eventuelt over flere dage.

Sondeernæring kan gives kontinuerligt eller via bolusindgift.

Dag	Mængde pr. døgn	Pumpestyret ved kontinuerlig indgift	Bolus indgift
1	250 ml	25 ml/time i 10 timer	5 måltider á 50 ml
2	500 ml	50 ml/time i 10 timer	5 måltider á 100 ml
3	1000 ml	100 ml/time i 10 timer	5 måltider á 200 ml
4	1500 ml	150 ml/time i 10 timer	5 måltider á 300 ml
5	Ml iht beregnet behov	150 ml/time i x antal timer	5-6 måltider á x ml

Ved risiko for svær refeeding BMI < 14 langsom opstart over længere tid med mindre mængde pr. døgn f.eks. 1. døgn: 125-250 ml med 25 ml/time el. 25-50 ml pr. måltid.

Vedrørende bolus indgift:

Hvis pt. ikke kan tolerere måltidsstørrelsen nedjusteres mængden, og der skal tilføjes et ekstra måltid. Hvis pt. ikke kan drikke tilstrækkeligt, skal der suppleres med ekstra vand i sonden.

Sondeernæring kan gives med sprøjte manuelt eller ved brug af ernæringspumpe.

Ved behov for sondeernæring efter udskrivelse anbefales bolusindgift.

Sondeanlæggelse, kontrol, opstartsregime for ernæring og medicin indgift se link Sondeernæring (P).

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring kan gives som fuld ernæring eller som supplering til patienter, som ikke kan ernæres tilstrækkeligt med sondeernæring.

Patienter i risiko for refeeding

Før opstart af parenteral ernæring vurderes om patienten er i risiko for refeeding på grund af meget lille kostindtag i over 10 dage, lavt BMI (under 16,5), 15 % vægttab over de seneste 3-6 måneder eller lave P, K, Mg værdier. Disse patienter har særlige forholdsregler (P/L) Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling.

Afsnit for Akut og Multisygdom, stuen har valgt følgende standardprodukter:

Smofkabiven til perifer brug (opsættes i nyanlagt venflon/ midline)

800 kcal: 800 kcal, 38 g protein, 1206 ml væske

1300 kcal: 1300 kcal, 60 g protein, 1904 ml væske

Ikke behov for vitamintilsætning i standardposerne, såfremt pt. kan indtage en multivitamintablet.

Infusionshastighed ved SmofKabiven perifer: Max 3 ml/kg legemsvægt /time.

Smofkabiven til Central brug (PICC-line/ CVK/ Hickmann/ Port-a-cath)

1100 kcal: 1100 kcal, 50 g protein, 986 ml væske

1600 kcal: 1600 kcal, 75 g protein, 1477 ml væske

2200 kcal: 2200 kcal, 100 g protein, 1970 ml væske

Ikke behov for vitamintilsætning i standardposerne, såfremt pt. kan indtage en multivitamintablet.

Infusionshastighed ved SmofKabiven Central: Max 2 ml/kg legemsvægt/time.

Infusions tid: max 24 timer.

Blodsukker efter ordination(P).
Smofkabiven central poser må ikke gives i et perifert venflon/ midline.

Ovenstående følger hospitalets generelle instruks for Parenteral ernæring.

Blodprøver: ”Ernæringsterapi opstart” (P) – Tages som opstartsblodprøver

Ved risiko for refeeding tages profil ”Refeeding”(P)

Vejledende opstart af parenteral ernæring ved patienter med risiko for refeeding

Start med 10 kcal/kg/dag, der øges langsomt til behovsdækning efter 4-7 dage under monitorering af blodprøver daglig.

I særligt svære tilfælde af risiko for refeeding f.eks. ved BMI<14 eller ved intet indtag i > 15 dage, opstartes med 5 kcal/dg under monitorering af hjerterytme.

”Ernæringsterapi kontrol” eller profil ”Refeeding” bestilles som kontrolblodprøver.

Ovenstående følger hospitalets generelle instruks for parenteral ernæring Parenteral ernæring.

Monitorering af ernæringsterapi

På baggrund af kostregistrering samt patientens almene tilstand vurderes den daglige ernæringsterapi (P).

Ved ændringer i patientens fysiske tilstand eksempelvis respiratorisk forandring eller ødemdannelse tages ernæringsplanen op til stuegang (P/L).

Risikopatienten vejes 3 gange ugentligt.

Ophør af supplerende ernæringsterapi

Supplerende ernæringsterapi ophører, når:

1. Patientens eget kostindtag dækker over 75 % af behovet.
2. Patientens tilfredsstillende kostindtag sker uden særlig indsats (f.eks. daglig motivering, hyppige ændringer af kostform), således at patienten kan forventes selv at kunne dække sit energi- og proteinbehov uden særlig hjælp.
3. Hvis patienten skønnes at være for dårlig til at modtage supplerende ernæringsterapi.

Ernæring ved udskrivelse

Alle patienter i ernæringsrisiko vurderes ved overflytning eller udskrivelsen. Ved fortsat ernæringsrisiko samt behov for supplering med ernæringsterapi udføres følgende tværfaglige tiltag, som besluttes i samråd med patienten.

Læge/klinisk diætist

Ernæringsplan gældende efter udskrivelse ordineres og indeholder følgende: (L/D)

• Vurdering af behov for ernæringsterapi efter udskrivelsen.
• Opsætte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov samt nedre grænse for vægt. Tidsperspektiv for opnåelse af mål.
• Metode til opnåelse af behov (f.eks. kost til småtspisende og energi- og proteinrige drikke, sondeernæring eller parenteral ernæring).
• Plan for opfølgning og kontrol samt hvem har ansvaret.
• Behov for eventuel diætisttilknytning ved kommunens diætist efter udskrivelse.

Alle aftaler og ernæringsoplysninger videregives til kommunen i en elektronisk ernæringsplan, som sendes som korrespondancemeddelelse.

Er diætisten tilknyttet udskrivelsen udarbejder diætisten den elektroniske ernæringsplan (D).

Varetager plejepersonalet udskrivelsen med ernæringsterapi udarbejder personalet den elektroniske ernæringsplan (P).

Den elektroniske ernæringsplan indeholder følgende oplysninger:

• Årsag til ernæringsbehandlingen.
• Ernæringsplan: Opsatte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov, mål for vægt- og eller funktionsøgning, tidsperspektiv for behandlingen / opnåelse af mål samt nedre grænse for vægten.
• Ernæringsterapi: F.eks. kost til småtspisende og energi- og proteinrige drikke, sondeernæring eller parenteral ernæring.
• Plan for opfølgning og kontrol for ernæringsrisiko, hvem der har opfølgningsansvaret samt eventuel diætisttilknytning.
• Ved sondeernæring eller parenteral ernæringsterapi oplyses, hvilket ernæringsfirma, eventuel apotek, der varetager produkthåndteringen, og hvilke aftaler, der er indgået med firmaet.
• Nævne de ernæringsprodukter, der er bestilt til patienten samt de produkter patienten eventuel har fået med fra hospitalet.

Vejledning til udskrivelse med sondeernæring eller parenteral ernæring se links:

Formål

Formålet med denne ernæringsinstruks er, at alle indlagte patienter bliver risikovurderet ernæringsmæssigt, og at der udarbejdes ernæringsplan, som følges og revurderes under indlæggelsen.

Referencer

Relevante PRI dokumenter for Aalborg Universitetshospital:

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>