Transcervikal endometrieresektion, TCER
Beskrivelse
Ved endometrieresektion fjernes hele endometriet, inkl. lamina basalis med elektrisk slynge.
Det kan anbefales, at kvinden har forsøgt medikamentel behandling af blødningsproblemet, inden operativ behandling iværksættes.
TCER er mest velegnet til kvinder >40 år, da der over tid er risiko for recidiv af endometrievæksten og dermed blødningsproblemet.
Præoperativt kan atrofi af endometriet evt. foretages ved forbehandling med fx GnRH analog. Kontinuerlig gestagenbehandling kan anvendes som atrofierende behandling. Kan udføres uden atrofierende behandling af erfaren operatør.
Der opnås bedst resultat af TCER, hvis sondemålet på uterus er <10 cm. Indgrebet kan kombineres med TCFR og TCPR.
Fremtidigt graviditetsønske er en kontraindikation til TCER. Graviditet kan indtræde trods TCER, og der anbefales AC. Oplæggelse af gestagenspiral peroperativt øger evt. behandlingseffekten.
Ca. 15-40% af patienterne får amenorè, og tilfredshedsgraden er ca. 80-90%. Ca. 20-35% af patienterne behandles med re-resektion eller får foretaget hysterektomi over en 5 års periode.
Re-TCER foretages kun i specielle tilfælde. Skal konfereres med speciallæge.
Diagnoser
DN920 Kraftig, hyppige og uregelmæssige menstruation.
DN924 Præmenopausal menoragi eller metroragi.
DN921 Metroragi
Operationskoder
KLCB28, endometrieresektion.
KLCB32, endometriedestruktion (når udelukkende Roller-ball er anvendt).
Indikationer
• Menoragi
• Meno-metroragi
Præoperativt
• Endometriebiopsi (pipelle/explora) tages kun på særlig indikation. Svar skal foreligge inden TCER.
• Hb tages på indikation.
• Operatørsamtale udfyldes.
• Forbehandling med injektion Zoladex 3,6 mg subkutant kan evt. gives i Gynækologisk Ambulatorium ca. 4 uger før TCER. Gives kun i særlige tilfælde.
Operation
• TCER udføres som Dagkirurgisk indgreb.
• Patienten møder fastende på Dagkirurgisk Afsnit og udskrives af operatøren samme eftermiddag.
• Indgrebet udføres i universel anæstesi eller i regional anæstesi eller i lokal anæstesi og rus.
Patienten skal være fastende uanset hvilken anæstesi, der planlægges.
• Klotang sættes på portio. Cervikalkanalen dilateres med Hegars dilatator til 9½-10½ mm.
• Resektoskopet med monteret Roller-ball indføres under synets vejledning. Hele uterinkaviteten efterses. I uterinhjørnerne og på tværs i fundus elkoaguleres. Resektoskopet monteres med slynge. Endometriet reseceres systematisk. Alle endometriespåner fjernes fra uterinkaviteten og sendes til Patologisk Institut. Herefter monteres atter Roller-ball, og med elkoagulation sikres hæmostase i kaviteten.
• Et alternativ til endometrieresektion er elkoagulation af endometriet med Roller-ball.
• Ved bipolær teknik anvendes som distensions- og skyllemiddel NaCl.
• Per- og postoperativt monitoreres væskeind- og udgift nøje for at mindske risikoen for overload.
• Operationstiden bør ikke overskride 30 minutter.
• Der gives ikke rutinemæssigt profylaktisk antibiotikabehandling.
Postoperativt
• Operatøren har ansvar for, at patienten får mikroskopisvar.
• Ambulant kontrol er ikke obligatorisk, men kan aftales individuelt.
Komplikationer
Perforation:
Ses hos 1-2%. Hyppigst ved cervixdilatation samt ved resektion i uterinhjørnerne, i isthmusområdet og ved fibromresektion. Ved perforation foretages evt. akut laparotomi.
Overload:
Overload af væske ses hos 2-10%. Det intravaskulære absorptionsvolumen er omvendt proportionalt
med se-Na konc. (Se-Na konc. falder 10 mmol per liter absorberet væske). Lang operationstid, lille operatørerfaring, højt intrauterint tryk, ingen præoperativ forbehandling af endometriet, stor uterinkavitet samt samtidig behandling af store fibromer øger risikoen for overload.
Ved væskedeficit af NaCl >3000 ml. skal indgrebet afsluttes og elektrolytter kontrolleres.
Asymptomatisk hyponatriæmi behandles med væskerestriktion og evt. diuretika. Se-Na monitoreres hver 2. time indtil 2 normale værdier foreligger.
Tidlige symptomer på hyponatriæmi og encephalopati er hovedpine, kvalme, opkastninger, slaphed. Behandling kræver samarbejde med anæstesiolog, da tilstanden kan medføre kredsløbskollaps komplikationer.
Blødning:
Ses hos 1-2%. Ved vedvarende peroperativ blødning trods koagulation oplægges i uterinkaviteten et Foley kateter med 20-30 ml- væske i ballonen. Kan fjernes efter 6-12 timer. Der gives evt. samtidig behandling med Cyklokapron.
Infektion:
Ses hos <1%. Profylaktisk antibiotika er ikke obligatorisk.
Hæmatometra:
Kan ses umiddelbart postoperativt, hvis alle endometriespåner ikke er fjernet fra uterinkaviteten. Kan også ses måneder (år?) postoperativt ved reaktivering af endometriet i fundus og samtidig manglende afløb.
Links til instrukser:
Transcervikal polypresektion, TCPR på operationsgangen
Mini-mikrohysteroskopi på operationsgangen
Mini-mikrohysteroskopi i Gynækologisk Ambulatorium
Hysteroskoper og deres anvendelser
Fibromresektion, TCER
Referencer
DSOG Guidelines vedrørende. Udredning og behandling af blødningsforstyrrelser 2002.
Varol N et al. A literature review and update on the prevention and management of fluid overload in endometrial resection and hysteroscopic surgery.
Gynecological Endoscopy 2002;11:19-26.
Garry R. Evidence and techniques in endometrial ablation: consensus. Gynecological Endoscopy 2002;11:5-17.
Lethaby A, Sheppard S. Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
