Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Onkologisk opfølgningsprogram ved gynækologisk cancer

Beskrivelse

Gældende for ptt med diagnoserne:

 

Definition af begreber

Gyn. Amb.- Gynækologisk Ambulatorium, 5 sal.

Onko amb – ambulatorium ved onkologisk gynækologisk læge.

CCS – Clinical Suite.

MDT-konference – Multidisciplinær team-konference. Ugentlig konference hvor pt’s behandlingsmuligehder drøftes mellem onkologer, gynækologer patologer og nuklearmedicinere.

PET-CT – special CT-scanning med kontraststof, som indikerer udbredelse af kræftceller.

Bookplan – elektronisk bookingprogram hvor tider og telefonsamtaler bookes af sekretærer.

 

Målgruppe – modtagelse

Henvisning:

  • ▪ Pt er henvist fra praktiserende læge i pakkeforløb – se relation.

  • ▪ Pt er evt udredt fra anden afd eller praktiserende gynækolog.

 

Formål

At patienter med gynækologisk cancer har et effektivt og trygt forløb fra henvisning til afslutning ved Sengeafsnit for Gynækologi og Graviditet i henhold til Sundhedsstyrelsens kræftpakkeforløb. Med forløbet søges at favne såvel fysiske som psykiske behov, samt størst mulig inddragelse af pårørende. Dette indebærer de kontakter, samtaler, undersøgelser, henvisninger og den rådgivning, der skal til, for at patienten og pårørende er trygge, har størst mulig viden og forståelse omkring sygdom og behandling, samt optimale muligheder for hurtigt at kunne reagere på samt blive undersøgt for evt recidiv.

 

Metode

Gynækologisk Ambulatorium:

Pt. henvises til udredning i pakkeforløb via egen læge eller andet sygehus til ambulant undersøgelse i Gyn. Amb. (onkotider, nyhenviste ptt).

Udredes dernæst evt. med PET–CT og histologisvar, som konfereres ved MDT konference hver fredag inden stillingtagen til behandling. Evt. tid til PET-CT findes og meddeles pt under første besøg i Gynækologisk Ambulatorium ligesom evt blodprøver før PET-CT bestilles/tages.

Sekretær booker pt til præ-samtale og kommende OP – udefra kommende patienter bookes til fremmøde mellem kl 9-10. Pt. Meddeles, om muligt, OP tid med det samme.

 

Pt. medgives:

    • Pjece med skriftlig information om operation, hvis behandlingsplan er klar (i pjecen til corpus cancer er der link til film).

    • Kontaktkort, hvori patientens team fremgår.

    • Evt pjece vedrørende PET-CT – husk bestilling af blodprøver.

 

Præsamtale:

  • ▪ Pt møder til præsamtale i Gynækologisk Ambulatorium.

  • ▪ Der foretages blodprøvetagning, anæstesitilsyn og evt projekt scanning, ekg (evt rtg, hvis ikke PET- CT skal gøres eller er gjort).

  • ▪ Foreligger PET-svar gives dette ved onkologisk gyn. læge. Hvis ikke noteres i kalender, at dette gives på op-dag FØR operationen.

  • ▪ Pt som ikke har været i vores Gyn. Amb. skal ses og undersøges ved GU og UL-scanning af onkologisk gyn. læge.

  • ▪ Sædvanlig præ-samtale fremgang, med fokus på starten af forløbet.

  • ▪ Label med pt’s navn og cpr-nr. sættes i kalender og der tilskrives ”Database” samt evt bemærkning om GIK drop, BAC test e.l.

 

Pt medgives;

  • Specifik skriftligt informationsmateriale.

  • Prædrik.

  • Fragmin til aftenen før operation (samt til evt bridging). Se relation (Tromboseprofylakse).

  • Journaloptagende læge/kursist optager journal og lægger medicin ind. (Dette gør onkolæge ikke - kun hvis det er belejligt.)

 

Operation, dag 0:

  • ▪ Pt møder fastende på Sengeafsnit for Gynækologi og Graviditet kl 7.30 (7.15 i laboratoriet ved behov for blodprøver før op, f.eks. INR, diabetesprøver eller BAC test).

  • ▪ Hvis muligt tager sygeplejersken fra præsamtale imod og klargør pt til operation.

  • ▪ Evt manglende information om PET-CT gives til patient og pårørende på sengestuen/samtalerum, inden patienten køres alene til OP. Informationen gives uden andre patienters tilstedeværelse. Hvis portør kommer før onko læge, må portør vente. Læge kan kontaktes kl 7.45.

 

Indlæggelse – dag 1 – udskrivelse:

  • ▪ Information omkring operation og evt videre behandling gives dag 1 om formiddagen. Dette planlægges fra morgenstunden ved forstuegang, så onkolæger ved hvis og hvornår pårørende kan deltage.

  • ▪ I det omfang det er muligt, går patientansvarlig onkolæge stuegang på pt dagligt.

  • ▪ Det tilstræbes, at gennemgående sygeplejersker i videst muligt omfang følger og plejer pt under indlæggelse.

Dette for at sikre pt og pårørendes størst mulige tryghed, samt for at have klar og gennemgående behandling og målsætning for pt.

 

Udskrivelse:

  • ▪ Onko læge laver aftale med pt om videre forløb.

  • ▪ Udskrivelsessamtale ved sygeplejerske med udgangspunkt i udskrivelsesark. Pårørende opfordres til at deltage.

  • ▪ Der aftales med pt, hvornår 1. trygheds tlf opkald skal finde sted. Der tilstræbes at enten udskrivende sygeplejerske eller gennemgående sygeplejerske varetager trygheds tlf opkaldet. Label og sygeplejerskes navn skrives i tlf kalenderen. Der planlægges højst 4 tlf samtaler samme dag.

  • ▪ Pt opfordres til at bestille tid hos egen læge, når agraffer/sting skal fjernes. Dette for at egen læge derved kan ”samle op på”, hvordan forløb har været for pt, samt behov for fysisk eller psykisk opfølgning kan opspores.

 

Mik-svar aftales;

 

Opringning fra onkolæge:

”Egen” onkolæge ringer patienten op, når Mik-svar foreligger. Onkolægerne skal være ekstra obs på at spørge, om det passer patienten at få svar nu, eller om der skal ringes tilbage senere, hvor rammerne er bedre og mulighed for at pårørende kan være tilstede.

Onkolæge er opmærksom på ikke at give endelig dato for svar, men understrege FORVENTET tidshorisont for opringning og mik-svar, for at undgå unødig frustration hos pt.

 

Eller

 

Ambulant tid hos onkolæge:

Tid bookes af sekretær, hvor hvert Onko Amb har reserverede mik-svar tider. Tid sendes til pt via e-post.

Hvis det ikke er muligt, at få mik-svar tid hos operatør de ca 14 dage efter OP, er det ok, at andre onkologer bookes i stedet for unødig lang ventetid på mik-svar.

Hvis der gives mik-svar i amb, dikteres/skrives tiden i jr, så onkologisk afdeling D kan se aftalen.

 

Pt medgives;

  • Behovsvurderingsskema, som pt opfordres til at udfylde og medbringe til 6 ugers behovsvurderingsaftale i Gyn Amb.

  • Plastiklomme med div patientvejledninger, som er færdigpakkede. Disse tages frem og vises, så pt ved, hvad lommen indeholder.

  • Rehabiliteringspjece for patientens kommune lægges i plastiklomme. Hvis pt ønsker henvisning til kommunal rehabilitering ved udskrivelse, kontaktes gyn onko læge, som sender henvisning.

  • Sekretær booker tid til behovsvurderingsaftale 6 uger efter operation i Gyn Amb, efter endeligt miksvar er givet.

 

Efter udskrivelse er onko patienter, som nuværende ordning, velkomne til at kontakte Sengeafsnit for Gynækologi og Graviditet.

 

Til top

 

1. tryghedsopkald:

  • ▪ Pt ringes op aftalte dato af sygeplejerske i indenfor 1 uge efter udskrivelse. Vigtigt: at det er en sygeplejerske patienten kender.

  • ▪ Guide følges og opkaldet dokumenteres i spørgeskema i CCS under telefonkontakt.

  • ▪ Der aftales tid med patient til 2. tryghedsopkald, som ligger ca 2-3 uger fra operations tidspunktet. Man forsøger at ringe op kort tid efter mik-svar er givet. Label, sygeplejerskens navn samt tryghedsopkald 2 skrives i telefon-kalenderen. Det skal være samme sygeplejerske som ved 1. opkald, hvis muligt.

  • ▪ Gul seddel vedr. ambulant telefonsamtale udfyldes og gives til sekretær, så vi får ydelse for samtalen.

 

Mikroskopi svar:

Se ovenfor….

Enten ringes pt op af onkolæge, eller også møder pt til mik svar i Gyn Amb. Sygeplejerske er med ved fremmøde miksvar. Der tilstræbes mik-svar ved operatør, men hvis lukket amb/anden årsag, så er det ok, at pt får mik-svar af anden onkolæge, fremfor at vente unødigt længe.

Hvis en meget suspekt explorerbiopsi tages i Gyn amb, er det ønskeligt, at der bookes tid til mik svar i Gyn amb.

Ubesatte mik svar tider må bookes til andet brug 2 dage inden, så tiden ikke går tabt.

 

 

2. tryghedsopkald:

Patienten kan være viderehenvist til Onkologisk Afdeling D pga. efterbehandling, men vi ringer alligevel til

patienten, da det giver tryghed i overgangen mellem behandlingen hos os og afd. D. Indtil videre kender

pt også kun os.

Hvis der er givet mik-svar, ses det i CCS eller aflyttes i Mirsk!

Pt ringes op til aftalte dato og tid af sygeplejerske.

Guide følges og opkaldet dokumenteres i spørgeskema i CCS under telefonkontakt.

Gul seddel vedr. ambulant telefonsamtale udfyldes og gives til sekretær, så vi får ydelse for samtalen

Kvaliteten af trygheds-samtalerne højnes, ved at samme sygeplejerske foretager begge opkald, hvilket

derfor skal prioriteres højt ved planlægningen af 2. samtales tidspunkt.

Det, at have disse tryghedsopkald, giver pt den oplevelse, at vi husker hende, og at vi er med i hendes

forløb. Derfor vil det også opleves som trygt, at det er sygeplejersken, som senere i forløbet ringer pt op,

og spørger ind til recidiv, og hvordan det går. Tryghedsopkaldene er derfor et must, og skal være noget,

vi siger til pt, at ”vi gør, som et led i opfølgningen af hendes forløb”, og ikke fremlægges som blot et tilbud.

 

6 ugers behovsvurderingsaftale i Gyn amb:

.

Patientens Behovsvurderingsskema – se link - ses igennem og rehabiliteringsbehov afdækkes.

Læge laver elektronisk henvisning til rehabilitering i hjemkommune, hvis pt ønsker dette.

Læge og sygeplejerske afdækker patientens compliance mhp at kunne deltage i patientskole og opføl-

gende telefonsamtaler med sygeplejerske.

Sygeplejersken afkrydser de relevante fremmøder/tlf samtale i lysegul book-skema og lægger det til

sekretær i gyn amb. Sekretær booker diverse tider i bookplan.

Hvis patienten ikke har compliance til at kunne deltage, skal der bookes tid til fremmøde i sygeplejeambulatoriet 5 mdr efter operation (afkrydsning i lysegul book-skema til sekretær).

Der udleveres evt et nyt behovsvurderingsskema til patienten, som hun kan medbringe til Sygepleje Amb

fremmødet eller udfylde inden opfølgende telefonsamtale med sygeplejerske.

Der udleveres seddel med recidiv ”alarmsymptomer” rettet mod patientens diagnose, samt info om

opfølgningsprogram – herunder patientskole. Der er endvidere telefonnummer til den sekretær, som kan

kontaktes ved ”alarmsymptomer”. Ved pt’s kontakt til sekretær, konfererer denne evt med onkolæge, og

booker ved behov subakut tid på 15 min i onko amb indenfor få dage.

 

Til top

 

Patientskolen:

 

Patientskolen har til hensigt at klæde patienten og pårørende på til selv at kunne opspore tegn på recidiv samt at kunne få taget hul på livet igen som rask kræft patient. Der er plads til 12 patienter og 12 pårørende. Modulerne afholdes mandag eftermiddag i konferencelokalet i Gyn amb. 1.modul er fra kl 16-18, 2. modul er fra kl 16-18.30. Der ”reklameres” godt for patientskolerne ved 6 ugers aftalerne i Gyn amb, da de betragtes som en vigtig del, af at ”klæde patienterne på” til livet efter kræft. Deltagere vil være patienter, som ved operation er færdigbehandlet for kræftformerne livmoderkræft og kræft i æggestokkene.

Modul 1:

 

Der bydes velkommen af sygeplejerske.

Onko-læge holder ca 1 times oplæg med power points for at give patienter et indblik i, hvordan disse sygdomme viser sig, hvordan vi udreder og behandler samt tale om arvelighed i forbindelse med underlivskræft.

 

Kort pause.

 

Psykolog holder et ca 50 min oplæg omkring psykiske reaktioner og følelsesmæssige aspekter omkring sygdoms- og efterforløb for patient og pårørende. Hun vil tale om hvordan alvorlig sygdom påvirker både patient og pårørende. Herunder om, hvordan man kan håndtere usikkerhed og forandringer. Derefter vil hun tale om følelser og forsvar, samt hvordan man kommer videre med livet efter en kræftdiagnose.

Modulet er for patient og én pårørende.

Sygeplejerske runder aftenen af. Gør opmærksom på diverse relevante pjecer, som ligger på bord udenfor lokalet. Mulighed for kontakt til Kræftens Bekæmpelse, egen læge samt kommunal rehabilitering nævnes igen. Spl gør opmærksom på, at modul 2 er for patienter alene, og at der laves øvelser på gulv så påklædning skal være derefter.

 

Modul 2:

 

Alle ptt følges ned i Fysioterapien på 1. sal af spl. Fysioterapeut underviser og demonstrerer med øvelser på gulv, hvordan man genoptræner sin bækkenbund og maveregion efter operation for kræft i underlivet. Hun vil undervise i fysisk aktivitet og instruere i bækkenbundens anatomi og funktion

 

Ptt hentes af spl og bringes til Gyn amb.

 

Sexolog holder oplæg omkring kropsidentitet og sexologiske problemstillinger efter operation/sygdomsforløb. Ligeså vil hun informere om forebyggelse og evt behandling/hjælpemidler ved potentielle seksuelle problemer.

 

Modulet afsluttes med mulighed for ½ times fri samtale om forløb m.v. mellem patienter og sygeplejersker.

 

Modul 2 er kun for patienter, der er plads til 12 ptt.

 

 

Til top

 

Opfølgende telefonsamtaler ved sygeplejerske:

5 mdr opfølgende tlf-samtale:

Sygeplejerske sidder i Gyn amb og har disse samtaler (3 tider pr dag).

Inden samtale læses notat fra udskrivningssamtale, så der kan følges op på evt behov/problemer.

Der anvendes elektronisk dokumentationsskema i CCS til brug for 5 mdr’s opfølgningssamtaler.

Der tilbydes opfølgningssamtale, hvis behov herfor, ved 10. mdr, 16. mdr og 24 mdr. herefter afsluttes patienten.

Der aftales evt ny opfølgende telefonsamtale med patienten.

Afkryds lysegul book-skema og aflever denne til sekretær i gyn amb.

Det er ok at afslutte efter 5 mdr-samtalen, hvis patienten ikke har behov for, at vi ringer igen, og hvis patienten føler sig ”klædt på” til at kunne reagere på ”alarmsymptomer”

 

10, 16, og 24 mdr opfølgende tlf-samtaler:

Sygeplejerske sidder i Gyn amb og har disse samtaler (3 tider pr dag).

Inden samtale påbegyndes, læses sidste samtaler med pt, så der kan følges op på evt behov/problemer.

Der anvendes elektronisk dokumentationsskema i CCS til brug for disse sene opfølgningssamtaler og de er ens.

Der aftales evt ny opfølgende telefonsamtale med patienten.

Afkryds lysegul book-skema og aflever denne til sekretær.

Det er ok at afslutte efter disse mdr, hvis patienten ikke har behov for, at vi ringer ingen, og hvis pt føler sig ”klædt på” til at kunne reagere på ”alarmsymptomer”.

Skal afsluttes ved 24 mdr. opringning.

 

Generelt vedrørende tlf-samtaler:

Hvis ingen kontakt til pt ved opringning, skal der sendes standardbrev til pt om, at vi forgæves har forsøgt at kontakte dem, og at de kan henvende sig og få aftalt ny tlf samtale.

Er der symptomer på recidiv konfereres med onkolæge.

Skal pt ind og ses på af onkolæge, skal de bookes af sekretær til subakut tid i onko amb

Hvis ny tid til telefonkontrol skal bookes, krydses der af i lysegul bookskema, som afleveres til sekretær i Gyn amb.

Hvid oversigtsseddel lægges efter tlf-opkald i kasse til 3. sal på Gyn amb kontor. Skal pt afsluttes skrives dette udfor pt-navn.

 

Borderline:

Patienter med borderline skal IKKE i patientskole. De skal ikke regnes for cancer patienter mht info, men have særegen info. De skal altid have miksvar i Gyn amb.

Evt. opfølgning ved onkolæge i ambulatorium efter individuel vurdering.

 

Sygeplejeambulatoriet:

Sygeplejeambulatorium kan afholdes i Gyn amb, hos den sygeplejerske der varetager præsamtaler og opfølgende telefonopkald. Der bookes 2 tlf tider til 1 fremmøde i sygeplejeamb.

 

Fysisk fremmøde tid kan i særlige tilfælde være aktuelt ved;

  • ▪ Patienter som ikke har compliance til at deltage i patientskoler og/eller blive ringet op af sygeplejerske. Samme skema i CCS, som bruges til opfølgende telefonsamtaler, anvendes ved fremmøde kontrol, så patienten kan udspørges om de samme symptomer.

  • ▪ Patienter med specifikke behov.

  • ▪ Patienter som har det særligt svært efter udskrivelse, og som har brug for en konsultation ved en sygeplejerske.

 

Samtale dokumenteres under ”Samtaler” i CCS.

Fra sygepleje amb kan vi guide ptt videre til andre instanser som f.eks. psykolog, Kræftens Bekæmpelse mm.

Onkolæge i amb er supervisor, hvis der er problematikker ift. de fremmødte patienter eller tvivl vedrørende behandling af evt. recidiv symptomer, som patienten fortæller om skal supervisor kontaktes.

Skal der laves henvisning til anden instans, skal onkologisk supervisor gøre dette. Lægen skal have patientens cpr.nr.

Er patienten afsluttet efter fremmødt kontrol i spl. amb, skal der skrives afsluttet på oversigtssedlen

Ved fysisk fremmøde i spl amb, afleveres oversigtsseddel i kassen til 3. sal på kontoret i Gyn Amb, så de kan kode ydelsen og vi kan få penge for det.

Hvis ny tid til kontrol skal bookes, krydses der af i lysegul bookseddel, som afleveres til sekretær i gyn amb.

 

Til top

Referencer

 

 

Patientvejledning