Onkologisk opfølgningsprogram ved gynækologisk cancer
Beskrivelse
Gældende for ptt med diagnoserne:
Definition af begreber
Gyn. Amb.- Gynækologisk Ambulatorium, 5 sal.
Onko amb – ambulatorium ved onkologisk gynækologisk læge.
MDT-konference – Multidisciplinær team-konference. Ugentlig konference hvor pt’s behandlingsmuligehder drøftes mellem onkologer, gynækologer patologer og nuklearmedicinere.
PET-CT – special CT-scanning med kontraststof, som indikerer udbredelse af kræftceller.
Booking-modul – elektronisk bookingprogram hvor tider og telefonsamtaler bookes af sekretærer.
Målgruppe – modtagelse
Henvisning:
Formål
At patienter med gynækologisk cancer har et effektivt og trygt forløb fra henvisning til afslutning ved Sengeafsnit for Gynækologi og Graviditet i henhold til Sundhedsstyrelsens kræftpakkeforløb. Med forløbet søges at favne såvel fysiske som psykiske behov, samt størst mulig inddragelse af pårørende. Dette indebærer de kontakter, samtaler, undersøgelser, henvisninger og den rådgivning, der skal til, for at patienten og pårørende er trygge, har størst mulig viden og forståelse omkring sygdom og behandling, samt optimale muligheder for hurtigt at kunne reagere på samt blive undersøgt for evt recidiv.
Metode
Gynækologisk Ambulatorium:
Pt. henvises til udredning i pakkeforløb via egen læge eller andet sygehus til ambulant undersøgelse i Gyn. Amb. (onkotider, nyhenviste ptt).
Udredes dernæst evt. med PET–CT og histologisvar, som konfereres ved MDT konference hver fredag inden stillingtagen til behandling. Evt. tid til PET-CT findes og meddeles pt under første besøg i Gynækologisk Ambulatorium ligesom evt blodprøver før PET-CT bestilles/tages.
Sekretær booker pt til præ-samtale og kommende OP – udefra kommende patienter bookes til fremmøde mellem kl 9-10. Pt. Meddeles, om muligt, OP tid med det samme.
Pt. medgives:
o Pjece med skriftlig information om operation, hvis behandlingsplan er klar (i pjecen til corpus cancer er der link til film).
o Kontaktkort, hvori patientens team fremgår.
o Evt pjece vedrørende PET-CT – husk bestilling af blodprøver.
Præsamtale:
▪ Pt møder til præsamtale i Gynækologisk Ambulatorium.
▪ Der foretages blodprøvetagning, anæstesitilsyn og ekg (evt rtg, hvis ikke PET- CT skal gøres eller er gjort).
▪ Foreligger PET-svar gives dette ved onkologisk gyn. læge. Hvis ikke noteres i kalender, at dette gives på op-dag FØR operationen.
▪ Pt som ikke har været i vores Gyn. Amb. skal ses og undersøges ved GU og UL-scanning af onkologisk gyn. læge.
▪ Sædvanlig præ-samtale fremgang, med fokus på starten af forløbet.
Pt medgives;
o Specifik skriftligt informationsmateriale.
o Prædrik.
o Fragmin til aftenen før operation (samt til evt bridging). Se relation (Tromboseprofylakse).
o Journaloptagende læge/kursist optager journal og lægger medicin ind. (Dette gør onkolæge ikke - kun hvis det er belejligt.)
Operation, dag 0:
▪ Pt møder fastende på Sengeafsnit for Gynækologi og Graviditet kl 7.15 (7.15 i laboratoriet ved behov for blodprøver før op, f.eks. INR, diabetesprøver eller BAC test).
▪ Hvis muligt tager sygeplejersken fra præsamtale imod og klargør pt til operation.
▪ Evt manglende information om PET-CT gives til patient og pårørende på sengestuen/samtalerum, inden patienten køres alene til OP. Informationen gives uden andre patienters tilstedeværelse. Læge kan kontaktes kl 7.45.
Indlæggelse – dag 1 frem til udskrivelse:
▪ I det omfang det er muligt, går patientansvarlig onkolæge stuegang på pt dagligt.
▪ Det tilstræbes, at gennemgående sygeplejersker i videst muligt omfang følger og plejer pt under indlæggelse.
Dette for at sikre pt og pårørendes størst mulige tryghed, samt for at have klar og gennemgående behandling og målsætning for pt.
Udskrivelse:
▪ Onko læge laver aftale med pt om videre forløb samt hvordan mik-svar gives.
▪ Udskrivelsessamtale ved sygeplejerske med udgangspunkt i udskrivelsesark. Pårørende opfordres til at deltage.
▪ Pt opfordres til at bestille tid hos egen læge, når agraffer/sting skal fjernes. Dette for at egen læge derved kan ”samle op på”, hvordan forløb har været for pt, samt behov for fysisk eller psykisk opfølgning kan opspores.
Mik-svar aftales;
Opringning fra onkolæge:
”Egen” onkolæge ringer patienten op, når Mik-svar foreligger. Onkolægerne skal være ekstra obs på at spørge, om det passer patienten at få svar nu, eller om der skal ringes tilbage senere, hvor rammerne er bedre og mulighed for at pårørende kan være tilstede.
Onkolæge er opmærksom på ikke at give endelig dato for svar, men understrege FORVENTET tidshorisont for opringning og mik-svar, for at undgå unødig frustration hos pt.
Eller
Ambulant tid hos onkolæge:
Tid bookes af sekretær, hvor hvert Onko Amb har reserverede mik-svar tider. Tid sendes til pt via e-post.
Hvis det ikke er muligt, at få mik-svar tid hos operatør de ca 14 dage efter OP, er det ok, at andre onkologer bookes i stedet for unødig lang ventetid på mik-svar.
Hvis der gives mik-svar i amb, dikteres/skrives tiden i jr, så onkologisk afdeling D kan se aftalen.
Pt medgives;
o Behovsvurderingsskema, som pt opfordres til at udfylde og medbringe til 6 ugers behovsvurderingsaftale i Gyn Amb.
o Relevant udskrivelsesark samt pjecer vedrørende genoptræning af muskler.
o Plastiklomme med div patientvejledninger, som er færdigpakkede. Disse tages frem og vises, så pt ved, hvad lommen indeholder.
o Rehabiliteringspjece for patientens kommune lægges i plastiklomme. Hvis pt ønsker henvisning til kommunal rehabilitering ved udskrivelse, gøres dette af sygeplejerske, eller gyn onko læge kontaktes, og sender henvisning.
o Sekretær booker tid til behovsvurderingsaftale 6 uger efter operation i Gyn Amb, efter endeligt miksvar er givet.
Efter udskrivelse er onko patienter, som nuværende ordning, velkomne til at kontakte Sengeafsnit for Gynækologi og Graviditet.
Til top
Mikroskopi svar:
Se ovenfor….
Enten ringes pt op af onkolæge, eller også møder pt til mik svar i Gyn Amb. Sygeplejerske er med ved fremmøde miksvar. Der tilstræbes mik-svar ved operatør, men hvis lukket amb/anden årsag, så er det ok, at pt får mik-svar af anden onkolæge, fremfor at vente unødigt længe.
Hvis en meget suspekt explorerbiopsi tages i Gyn amb, er det ønskeligt, at der bookes tid til mik svar i Gyn amb. Ubesatte mik svar tider må bookes til andet brug 2 dage inden, så tiden ikke går tabt.
6 ugers behovsvurderingsaftale i Gyn amb:
.
• Patientens Behovsvurderingsskema – se link - ses igennem og rehabiliteringsbehov afdækkes.
• Læge eller sygeplejerske laver elektronisk henvisning til rehabilitering i hjemkommune, hvis pt ønsker dette.
• Læge og sygeplejerske afdækker patientens compliance mhp at kunne deltage i patientskole og opfølgende telefonsamtaler med sygeplejerske.
• Lægen dikterer bestilling af diverse tider til sekretær sm booker disse i booking-modulet.
• Hvis patienten ikke har compliance til at kunne deltage, skal der bookes tid til fremmøde ved læge eller sygeplejerske ca 5 mdr postoperativt.
• Der udleveres seddel med recidiv ”alarmsymptomer” rettet mod patientens diagnose, samt info om
opfølgningsprogram – herunder patientskole. Der er endvidere telefonnummer til den sekretær, som kan kontaktes ved ”alarmsymptomer”. Ved pt’s kontakt til sekretær, konfererer denne evt med onkolæge, og booker ved behov subakut tid på 15 min i onko amb indenfor få dage. Pt har tilbud om denne kontakt til hot-line 24 mdr postoperativt.
Til top
Patientskolen:
Patientskolen har til hensigt at klæde patienten og pårørende på til selv at kunne opspore tegn på recidiv samt at kunne få taget hul på livet igen som rask kræft patient. Der er plads til 12 patienter og 12 pårørende. Modulerne afholdes mandag eftermiddag i konferencelokalet i Gyn amb. 1.modul er fra kl 16-18, 2. modul er fra kl 16-18.30. Der ”reklameres” godt for patientskolerne ved 6 ugers aftalerne i Gyn amb, da de betragtes som en vigtig del, af at ”klæde patienterne på” til livet efter kræft. Deltagere vil være patienter, som ved operation er færdigbehandlet for kræftformerne livmoderkræft og kræft i æggestokkene.
Modul 1:
Der bydes velkommen af sygeplejerske.
Onko-læge holder ca 1 times oplæg med power points for at give patienter et indblik i, hvordan disse sygdomme viser sig, hvordan vi udreder og behandler samt tale om arvelighed i forbindelse med underlivskræft.
Kort pause.
Alle ptt følges ned i Fysioterapien på 1. sal af spl. Fysioterapeut underviser og demonstrerer med øvelser på gulv, hvordan man genoptræner sin bækkenbund og maveregion efter operation for kræft i underlivet. Hun vil undervise i fysisk aktivitet og instruere i bækkenbundens anatomi og funktion
Ptt hentes af spl og bringes til Gyn amb.
I mellemtiden afholdes evt et oplæg af sygeplejersker for pårørende, om det at være pårørende i de kræftforløb de har været igennem. Der lægges op til dialog, hvis ønsket.
Sygeplejerske runder aftenen af. Gør opmærksom på diverse relevante pjecer, som ligger på bord udenfor lokalet. Mulighed for kontakt til Kræftens Bekæmpelse, egen læge samt kommunal rehabilitering nævnes igen. Spl gør opmærksom på, at man på modul 2 laver øvelser på gulv, så påklædning skal være derefter.
Modul 2:
Sexolog holder oplæg omkring kropsidentitet og sexologiske problemstillinger efter operation/sygdomsforløb. Ligeså vil hun informere om forebyggelse og evt behandling/hjælpemidler ved potentielle seksuelle problemer.
Kort pause.
Psykolog holder et ca 50 min oplæg omkring psykiske reaktioner og følelsesmæssige aspekter omkring sygdoms- og efterforløb for patient og pårørende. Hun vil tale om hvordan alvorlig sygdom påvirker både patient og pårørende. Herunder om, hvordan man kan håndtere usikkerhed og forandringer. Derefter vil hun tale om følelser og forsvar, samt hvordan man kommer videre med livet efter en kræftdiagnose.
Modulet er for patient og én pårørende.
Modulet afsluttes med mulighed for ½ times fri samtale om forløb m.v. mellem patienter og sygeplejersker.
Til top
Opfølgende telefonsamtaler ved sygeplejerske:
5 mdr opfølgende tlf-samtale:
• Sygeplejerske sidder i Gyn amb og har disse samtaler (3 tider pr dag).
• Inden samtale læses notat fra udskrivningssamtale, så der kan følges op på evt behov/problemer.
• Der anvendes elektronisk dokumentationsskema i EPJ til brug for 5 mdr’s opfølgningssamtaler.
• Der tilbydes opfølgningssamtale, hvis behov herfor, ved 10. mdr, 16. mdr og 24 mdr. herefter afsluttes patienten.
• Der aftales evt ny opfølgende telefonsamtale med patienten. Tid bookes i Booking-modul af sekretær.
• Det er ok at afslutte efter 5 mdr-samtalen, hvis patienten ikke har behov for, at vi ringer igen, og hvis patienten føler sig ”klædt på” til at kunne reagere på ”alarmsymptomer”
10, 16, og 24 mdr opfølgende tlf-samtaler:
• Sygeplejerske sidder i Gyn amb og har disse samtaler (3 tider pr dag).
• Inden samtale påbegyndes, læses sidste samtaler med pt, så der kan følges op på evt behov/problemer.
• Der anvendes elektronisk dokumentationsskema i EPJ til brug for disse sene opfølgningssamtaler og de er ens.
• Der aftales evt ny opfølgende telefonsamtale med patienten. Tid bookes af sekretær i Booking-modul.
• Det er ok at afslutte efter disse mdr, hvis patienten ikke har behov for, at vi ringer ingen, og hvis pt føler sig ”klædt på” til at kunne reagere på ”alarmsymptomer”.
• Skal afsluttes ved 24 mdr. opringning.
Generelt vedrørende tlf-samtaler:
• Hvis ingen kontakt til pt ved opringning, skal der sendes standardbrev til pt om, at vi forgæves har forsøgt at kontakte dem, og at de kan henvende sig og få aftalt ny tlf samtale.
• Er der symptomer på recidiv konfereres med onkolæge.
• Skal pt ind og ses på af onkolæge, skal de bookes af sekretær til subakut tid i onko amb
• Hvid oversigtsseddel lægges efter tlf-opkald i kasse til 3. sal på Gyn amb kontor. Skal pt afsluttes skrives dette udfor pt-navn. Hvis ny tid, skrives dette.
Borderline:
Patienter med borderline skal IKKE i patientskole. De skal ikke regnes for cancer patienter mht info, men have særegen info. De skal altid have miksvar i Gyn amb.
Evt. opfølgning ved onkolæge i ambulatorium efter individuel vurdering.
Til top
Referencer
Patientvejledning
