Beskrivelse

Baggrund:

Klassiske paraneoplastiske syndromer ses hos ca. 1% af patienter med cancer. Patofysiologien er ofte neuronal degeneration medieret af cytotoksiske T-celler.

Påviste antistoffer anses som markører for underliggende cancer.

Syndromer:

Paraneoplastisk limbisk encefalitis (PLE)

Paraneoplastisk hjernestamme encefalit

Paraneoplastisk encefalomyelit

Subakut sensorisk neuropati/neuronopati (SSN)

Paraneoplastisk cerebellar degeneration (PCD)

Paraneoplastisk opsoklonus-myoklonus (POM)

Paraneoplastisk perifer nerve hypereksitabilitets syndrom (PNH)

Lambert Eatons myastene syndrom (LEMS) (Udredning og behandling er beskrevet under nBV for sygdomme i den neuromuskulære transmission)

(Myasteni – malignt thymom)

Klinisk præsentation og paraklinisk beskrivelse af paraneoplastiske syndromer:

Mere uddybende klinisk præsentation og beskrivelse af paraneoplastiske syndromer henvises til nBV for ”Paraneoplastiske syndromer - oversigt”.

Udredning:

Cerebrospinalvæske (CSV) undersøgelse:

Der ses ofte en let monocytær pleocytose og let proteinforhøjelse. Der kan være oligoklonale bånd. Rutine CSV kan dog være normal.

Valg af antistof:

Patienterne kan have mere end et onconeuralt antistof, hvorfor det oftest vil være rationelt at teste for hele den samlede ”paraneoplastisk neurologisk syndrom” pakke fra Statens Seruminstitut i CSV.

Enkelte antistoffer med overfladiske/synaptiske proteiner f.eks. anti-NMDA og anti-GABA kan være på paraneoplastisk basis, hvorfor det også bør overvejes at teste for disse (se autoimmun encefalitis), hvilket har behandlingsmæssig konsekvens.

MR-C skanning:

Der bør tages følgende sekvenser: T1, T1 med kontrast, T2, FLAIR, DWI og ADC.

Der ses forandringer som beskrevet under de enkelte syndromer ovenfor.

Det skal bemærkes at MR skanningen kan være normal.

EEG:

EEG viser ved paraneoplastisk limbisk encefalit ofte iktal eller lavfrekvent aktivitet i temporalregionen uni- eller bilateralt.

Neurofysiologi:

EMG og ENG kan være indiceret ved mistanke om SSN og PNH (se ovenfor).

Udredning for paraneoplasi:

Typen af antistof er mere end det kliniske syndrom bestemmende for risiko og type af underliggende malignitet. Svartid på antistof undersøgelse er 7-14 dage.

Intet antistof (eller manglende svar), men klassisk paraneoplastisk syndrom klinisk:

Hvis man ikke finder onconeurale antistoffer hos en patient med klassisk paraneoplastisk syndrom

screenes efter den mest sandsynlige underliggende tumor med CT-TAB, evt. mammografi og transvaginal UL. Hvis denne screening er

negativ, anbefales helkrops FDG-PET.

Hvis der ikke kan påvises en underliggende cancer:

Hvis screeningen er negativ hos patienter med paraneoplastisk syndrom og onconeurale

antistoffer anbefales screeningsundersøgelse (se ovenfor) gentaget efter 3 måneder og som udgangspunkt herefter hver 6. måned i 4 år.

Andre relevante undersøgelser:

Hvis relevant bør det overvejes at udrede med hjerne FDG-PET, neuropsykologi, differential diagnostiske tests (f.eks. ANCA ved mistanke om vaskulitis, Udredning for HIV, syfilis, LDH ved mistanke om lymfom eller intravaskulært lymfom. TSH samt metaboliske tests).

Behandling:

Generelle overvejelser:

Vigtigste prognostiske faktor er opsporing og behandling af underliggende cancer; fjernelsen af svulsten, hvis muligt, er alfa og omega, idet den neurologiske prognose ellers plejer at være dårlig.

Der er ingen sikker evidens for behandling med plasmaferese eller immunglobulin, men dette bør overvejes, da der kan foreligge mere end et antistof.

Følgende algoritme kan anvendes:

i)Terapeutisk plasmaferese (TPE 5-7 behandlinger over 10-14 dage) eller

ii)Intravenøs immunglobulin (2 g pr kilo fordelt på 5 dage),

– som kan kombineres med –

iii)Højdosis binyrebarkhormon (Methylprednisolon 1g iv i 5 dage) med peroral aftrapning.

Hvis ingen klinisk effekt heraf kan i særlige tilfælde overvejes:

iiii) Intravenøs cyclophosphamid (750mg/m2) hver måned i 6 måneder eller tablet cyclophosphamid (2-3 mg/kg/dag).

Formål

[At beskrive udredning og behandling af klassiske paraneoplastiske tilstande.

Referencer

Blaabjerg M, Mærsk-Møller C, Paraneoplastiske syndromer: Diagnostik og behandling, National behandlingsvejledning, http://neuro.dk/wordpress/nnbv/paraneoplastiske-syndromer-diagnostik-og-behandling/

Blaabjerg M, Mærsk-Møller C, Paraneoplastiske Syndromer: Oversigt, National behandlingsvejledning, http://neuro.dk/wordpress/nnbv/paraneoplastiske-syndromer-oversigt/

Dalmau J, Gultekin HS, Posner JB. Paraneoplastic neurologic syndromes: pathogenesis and physiopathology. Brain Pathol 1999; 9:275.

Graus F, Saiz A, Dalmau J. Antibodies and neuronal autoimmune disorders of the CNS. J Neurol 2010; 257:509.

Leypoldt F, Armangue T, Dalmau J. Autoimmune encephalopathies. Ann N Y Acad Sci 2015; 1338:94.

Rosenfeld MR, Dalmau J. Current Therapies for Paraneoplastic Neurologic Syndromes. Curr Treat Options Neurol 2003; 5:69.