Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Amputationspatienten, en lægefaglig retningslinje

 

Formål:

Optimering af undersøgelse og behandling af patienter, som skal gennemgå en større amputation.

Læger, der skal informere/klargøre/amputere patienter i Region Nordjylland ensretter behandlingen af amputationspatienten på tvær af Regionen.

 

Perifer amputation af tæer/forfod: Der skal altid foreligge en aktuel tåtryksmåling, altid fjerne brusk på ledhoved, altid knoglebiopsi fra proximale knoglestump til dyrkning.

 

Indikation

  • • Atherosclerotisk betinget iskæmi

  • • Vaskulær insufficiens med gangræn eller intraktable smerter.

  • • Ikke helende sår. Patienterne skal være karkirurgisk udredt, medmindre de er toxiske, og der skal opereres på vital indikation.

  • • Reamputationer grundet manglende heling, infektion eller nekrose/gangræn.

  • • Større traumer med læsioner, der umuliggør bevarelse af ekstremiteten.

  • • Osteomyelitis hvor alle behandlinger er forsøgt.

 

Klinik
Amputationspatienter skal undersøges på følgende måde for at fastslå underekstremitetens vitalitet:

Hud: Trofiske forandringer - huden beskrives, incl. Sår, infektion, ødem, farve, incl. Elevationstest (30o elevation, efter 10 sek bliver ekstremiteten voksbleg perifert, uden kapillærrespons). Termogrænse og demarkationslinje noteres.

Kar/nerver: Pulsforhold på hele ekstremiteten skal beskrives (a.Dorsalis pedis, a. tibialis post., a. poplitea, a. femoralis). Vaskulært insufficiente patienter skal udredes karkirurgisk. Sensibilitet, parese. Ledkontrakturer/ledrigiditet. HUSK: Hvis patienten ikke er protesekandidat skal der amputeres gennem knæ eller femur, en crusamputation resulterer i knækontraktur, tryksår og reamputation på højere niveau.

 

Udredning:
Arm/ankel index bruges til at diagnosticere iskæmisk sygdom

> 1 er normalt
> 0,8 Ingen eller let iskæmi
0,8 - 0,5 let til middel iskæmi
< 0,5 svær iskæmi, risiko for sårdannelse og kritisk iskæmi

Tåtryk giver en prognostisk vurdering mht ophelingschancen og risikoen for amputation, Kritisk iskæmi ved værdier under 30 - 50 mmHg

Ankeltryk under 70 mmHg giver risiko for kritisk iskæmi

Hudperfusionstest giver en heleingschance på et givent niveau, den må max være 3 døgn gammel på amputationstidspunktet. Værdi over 40 mmHg giver sædvanligvis 100 % chance for opheling

A grafi (MR angio) bruges til planlægning af karkirurgi

 

HUSK
Iskæmiske hvilesmerter, som har krævet analgetika i mere end 2 uger og/eller gangræn ved et systolisk Ankelblodtryk på mindre end eller lig 50 mm Hg, eller et systolisk Tåtryk på mindre end eller lig 30 mm Hg skal medføre henvisning til karrekonstruktion for at undgå amputation.

 

Blodprøver
-Væsketal, type, BAC, EKG, infektionstal og myoglobin
-Ved DM: BS-serie, daglig U-ABS, overvej medicinsk tilsyn
-Ved cardio-pulmonal sygdom: Rtg af thorax, EKG, evt medicinsk tilsyn
-Ved hofte exartikalation: BAC test med forlig på 4 portioner blod

 

Klargøring
Der skal foreligge et informeret samtykke om: Amputations niveau, evt. nødvendighed for at gå til højere niveau under operationen, manglende heling, infektion, stumpsmerter, fantomsmerter, hudgener og risiko for mere proximal re-amputation.
Tromboseprofylakse med Fragmin opstartes aftenen før operation, fortsættes indtil mobilisering.

AK-behandling

Brug den app der ligger på http://dsth.dk/bridging/ til at bestemme optimalt operationstidspunkt, pauseringer samt evt bridging. Hvis man tvinges til tidligere operation vil Blodbanken gerne være behjælpelig med ROTEM test og koncentrationsbestemmelse af NOAK for at finde ud af om patienten kan opereres. OBS risiko for stumphæmatom er høj.

Antibiotika:

Standard til den afebrile patient 2 g Diclosil ved anæstesiindledning. Ellers

 

 

Febril stabil patient (i.v.)**

Septisk patient

Startdosis

Dicloxacillin 2 g
Centamicin 5 mg/kg***

Metronidazol 500 mg

Piperacillin/tazobactam 2 g

Metronidazol 500 mg

Empirisk behandling

(Slutdato sættes på)

Dicloxacillin 1 g X 4

Metronidazol 500 mg X 2

Piperacillin/tazobactam 2 g X4*

Metronidazol 500 mg X 2

Bemærkninger

**Ved kendt nyresygdom kan vælges samme regime som for den septiske patient.

***Ved høj BMI doseres efter vægt

* Samme dosis for patienter med eGFR>10 mL/min

Ved penicillinallergi erstattes Diclosil med Cefuroxim 750 mg X 4, initialt 1.5 g. Ved resistente og eksotiske bakterie kontakt mikrobiolog.

 

Ernæring: 2 stk proteindrik daglig

 

Niveau:

Hvis patienten ikke er protesekandidat, skal der amputeres gennem knæ eller Femur

 

Operation
Amputationer foregår i dagtid, undtagen ved toksiske patienter, og i de tilfælde skal en af lægerne fra sektor for sårbehandling og amputationskirurgi kontaktes, tidspunkt underordnet. Amputationskirurgi i vagten er ikke mellemvagtskirurgi, ved operation i dagtid skal der være supervision fra erfaren amputationsoperatør som assistance under operationen.
 

Følgende er standardoperationer på afdelingen:
Crusamp.:
Lige store sidelapper, niveau 10 - 15 cm under mediale ledlinje.
Femuramp.:
Lige store forreste og bageste lapper, der sigtes mod så lang stump som muligt, ofte pla-

ceres forreste husincision lige over Patellas overkant.
Knæex.:
Med sidelapper

 

Dræn: Der anlægges som standard ALTID subfacielt dræn både på Femur, knæ og på Crus
 

VAC: Der anlægges ofte, men efter skøn, Prevena plaster med VAC på operationsstuen
Siliconemanchet anlægges 5. - 7. dag når Prevena plaster fjernes.

 

Smertekatheter: Anæstesiafdelingen anmodes om anlæggelse af smertekath., enten epidural eller lokale kath.

 

Postoperative ordinationer

Smertebehandling af amputationspatienter
Som hovedregel lægger anæstesien perifer nerveblokade gerne som smertekatetre eller blok, evt. epidural.
Herefter nedenstående smertebehandling:

Vanlig smertebehandling suppleres med:
Paracetamol 1g X 4

Morfica som depot: Tbl. Malfin 5-20 mg x 2 (her tages højde for pt’s GFR, og om pt er i behandling med et opioid præoperativt) eller Tbl. Oxycontin 5-10 mg x 2 p.o.
p.n.: Tbl. Morfin 10 mg pn, max x 6/dg, Caps. Oxynorm 5-10 mg max 6 gange/dg
p.n. i.v. Morfin 2,5-5 mg x 3, max 6 gange dgl., OxyNorm 2,5-5 mg iv. max. x 4 iv. Ved nyreinsufficiens evt i.v Ketogan 2,5-5 mg iv max. x 6.

Ved fantomsmerter henvises til Region Nords smertemanual

Første valg ved dysæstesier (brændende, sviende, stikkende smerter), der behandles med Tricykliske Antidepressiva (TCA) :
Tabl. Nortriptylin 10 – 25 mg klokken 08 og 12 samt,
Tabl. Amitriptylin 10 – 25 mg klokken 22, dosering efter alder, virkning indtræder efter en lille uge.

Pt. skal have taget ekg før opstart af TCA, og er der forlænget QTC- interval (skal være <0,45 sek.) springes TCA over, og pt behandles med Gabapentin

Opstart af Gabapentin

Hos raske:
Dag 1: Gabapentin 300 mg klokken 08:00
Dag 2: Gabapentin 300 mg klokken 08:00 og 22:00
Dag 3: Gabapentin 300 mg klokken 08:00, 14:00 og 22:00
Denne dosering fortsættes i en uge, virkning indtræder efter 3 – 7 dage

Hos ældre, med svækket almen tilstand:
Dag : 1- 3: Gabapentin 300 mg klokken 08:00
Dag : 4-6: Gabapentin 300 mg klokken 08:00 og 22:00
Dag : 7-9Gabapentin 300 mg klokken 08:00, 14:00 og 22:00

Bemærk: OBS pt’s GFR og doser efter denne og evt. bivirkninger

Hovedreglen blandt ældre er start ”low, go slow”

Max. Dosis Gabapentin er 3600 mg/dg fordelt på 4 doser

Er der ikke effekt heraf konverteres til Pregabalin.

 

Mobilisering

Hvis patienten er udstyret med Prevena VAC kan der mobiliseres straks, hvis ikke mobiliseres efter skøn, oftest 4. dag
 

Protese - 3 grupper:

  • • Første er klart proteseegnet, sættes til alm optræning i kommunen efterfulgt af specialiseret optræning i FYS, følges ambulant.

  • • Anden gruppe er ikke proteseegnet, trænes i kommunen uden efterkontrol.

  • • Tredie gruppe, måske egnet sættes til træning i kommunen og vi afventer kommunal FYS bedømmelse inden vi kalder ind i amb til endelig stillingtagen.

 

Blodprøver: Væsketal, albumin, dgl de første 3 dage
 

Iltbehandling: Ilt 2 liter på næse kath. de første 4 postoperative dage
 

Sårtilsyn: Daglig tilsyn med stumpen og Prevena VAC indtil lægeligt sårtilsyn 5. - 7. dag
 

VAC: Fjernes 5. - 7. dag.
 

Dræn: Fjernes 1. postoperative dag
 

Suturfjernelse: Hver anden sutur fjernes 14. dag resten 21. dag, gerne plejehjem eller prakticus
 

LÆ 165: Der skrives LÆ 165 til kørestol, protese etc.

 

Operationsbeskrivelser

Amputation på lår

Patienten placeres i rygleje, afdækning af operationsfeltet er fra højt på låret til lige under knæniveau. Der kan anvendes kortvarig blodtomhed indtil benet er fjernet. Der optegnes til forreste og bageste lapper, med et tiltænkt amputationsniveau på 10 – 12 cm over Patellas øvre kant. Lappernes længde skal være mindst ¼ af lårets omkreds. Der insideres gennem hud og subcutis for begge lapper, fascien spaltes hele vejen rund med respekt for lappernes udbredning. Det er vigtigt at lapperne bevares med fuld tykkelse uden dissektion mellem subcutis og fascie. Den forreste Quadriceps muskulatur gennemskæres ned til Femurknoglen. Der er som regel en del blødende muskelkar i dette snit. Den delte forreste muskulatur kan herefter holdes til side og karrene på medialsiden af låret kan identificeres, frilægges og gennemstikkes. Muskulaturen gennemskæres successivt muskelbug efter muskelbug indtil Femurknoglen er frilagt. Musklerne gennemskæres 5 cm distalt for valgte amputationsniveau. Knoglen gennemsaves med sav, files til og hvis der vælges myodese bores der to huller i dorsale cortex klokken 11 og 1 set fra knogleenden. Nervus Ischiadicus identificeres og skæres højt. Gennem de to huller laves myodese ved at suturere den mest knoglenære muskulatur fortil og bagtil sammen med vicryl 2, således at Femurknoglen dækkes med bløddele, og dermed er fast fikseret til lårets agonister og antagonister – det er kun den mest knoglenære muskulatur der fikseres til stumpen, da der ellers vil være risiko for muskelnekroser grundet strangulation. Fascie og subcutis sutureres i et lag med Vicryl 0 over et subfacielt dræn, som fjernes 1. postoperative dag. Huden samles med agraffer. Der anlægges ofte, men efter skøn Prevena VAC i 5 - 7 postoperative døgn, ellers almindelig stumpforbinding, stumptilsyn 7. dag, agraffjernelse efter 14 dage og 3 uger. Ved sårtilsynet tages stilling til behandling med Ice-ross eller konventionel stumpforbinding.

 

Amputation på underben

Med patienten i rygleje dækkes af til frit ben med operationsfelt fra knæ til distalt på underben. Der kan anvendes blodtomhed, indtil benet er fjernet, og der er styr på de største kar. Amputationsniveau 10 – 15 cm under mediale ledlinje. Der optegnes til sidelapper med længde på mindst ¼ af omkredsen. Skarpt gennem hud, subcutis og fascie. De enkelte muskelgrupper isoleres og gennemskæres. Karrene gennemstikkes og nerverne kuperes højt. Efter deling af musklerne afsaves Tibia på det valgte amputationsniveau og Fibula 3 cm højere. Forkanten af Tibia afrundes. Der sutureres med Vikryl 0 i Fascien, musklerne medtages ikke i suturen. Agraffer i huden. Der kan anlægges subfacielt dræn i et døgn. Der anlægges ofte, men efter skøn, Prevena VAC i 5 - 7 postoperative døgn, ellers almindelig stumpforbinding, stumptilsyn 7. dag, agraffjernelse efter 14 dage og 3 uger. Ved sårtilsynes tages stilling til behandling med Ice-ross eller konventionel stumpforbinding

 

Agraffer

Brug af agraffer forudsætter anvendelse af en yderst skånsom teknik, der fordrer at hudkanter stødes sammen uden overlæg.

 

Målgruppe – modtagelse

Patienter, der skal klargøres og amputeres i region Nordjylland