Vurdering af apopleksipatienter med synsfeltsdefekt eller synsklager

Beskrivelse

Instruksen er ment som en hjælp til og oplysning af stuegangsgående læger på Apopleksiafdelingen, når apopleksipatienter med synsfeltspåvirkning eller synsklager ønskes vurderet i Øjenambulatoriet.

Definition af begreber

Humphrey perimetri: Automatisk computerperimetri til vurdering af de centrale grader af synsfeltet med henblik på at kortlægge grad og omfang af eventuel synsfeltsdefekt.

SPI-II: Stroke Prognosis Instrument-II er udviklet med henblik på at estimere risiko for fornyet apoplektisk hændelse hos den enkelte patient efter apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi. http://stroke.ahajournals.org/content/31/2/456 . Redskabet anvendes, når lægen overvejer, om der skal udstedes chaufførkarantæne, og når sager om fornyelse af kørekort skal behandles. Principperne i pointsystemet fremgår af tabellen nedenfor, og den samlede vurdering afhænger af tilstedeværelse af atrieflimmer på EKG samt stenoseringsgrad af aa. carotides bedømt ved ultralydsscanning.

Kriterier for vurdering af transitorisk cerebral iskæmi (TCI) og let apopleksi (SPI-II-kriterier). Ved let apopleksi forstås en apopleksi, hvor symptomerne er remitteret inden for en uge.

Formål

Patienter med hemianopsi

 Patienter med SPI-II score ≥3

 Patienter med apopleksi og ledsagende hemianopsi kan henvises til Øjenambulatoriet, Aalborg Universitetshospital via intern henvisning til planlagt statusundersøgelse inklusiv synsfeltsundersøgelse (evt. Humphrey perimetri), hvis det har klinisk og praktisk konsekvens for patienten (eksempelvis kørekort). Patienten indkaldes via Øjenambulatoriet, og undersøgelsesdagen må påregnes planlagt ca. 3 eller ca. 6 måneder efter slagtilfældet ‒ ca. 3 måneder for inkomplette og 6 måneder for komplette hemianoptiske udfald.

Baggrund:

1. 1. Rehabilitering: Patienter med især komplet homonym hemianopsi vil ofte have svært ved at adaptere sig til synstabet. De fleste vil med tiden (som regel indenfor de første måneder) finde frem til de teknikker, de bedst kompenserer med. Der vil som regel også indtræde en delvis remission i synsfeltsudfaldet. En eventuel forbedring af synsfeltet er spontan og skal ikke understøttes af træning. Det øvrige rehabiliteringsforløb skal naturligvis løbende tilpasses en eventuel forbedring af synsfeltet og patientens gradvist forbedrede teknikker til udnyttelse af restsynet.

2. 2. Kørekort: Størstedelen af apopleksipatienter, hvor der er mistanke om synsfeltspåvirkning, vil allerede i forbindelse med udskrivelsen fra Apopleksiafdelingen være gjort bekendt med minimum 3 måneders chaufførkarantæne jvf SPI-II kriterier (Se evt. længst nede i dokumentet). Ved at vente med at kortlægge patientens synsmæssige status til 3-6 måneder efter iktus vil man være i stand til at bedømme blivende synsmæssige sequelae, hvilket ofte betyder, at en patient med initialt inkomplet homonym synsfeltudfald kan få bekræftet at opfylde de formelle synsmæssige kørekortskrav. Skulle der derimod være tale on initialt komplet hemianopsi, vil planlagt statusundersøgelse 6 mdr efter iktus ligeledes tilgodese eventuel remission, før der træffes en definitiv afgørelse om permanent ophør af retten til at føre motorkøretøj. Der kan naturligvis være individuelle hensyn at tage og dermed undtagelser at gøre, men generelt skulle ovenstående fremgangsmåde være hensigtsmæssig både i forhold til patientens tarv og hospitalets ressourceforbrug.

 Patienter med SP-II score ≤3

 Såfremt en patient med apopleksi ifølge SP-II ikke kvalificeres til chaufførkarantæne, men der baseret på hjerneskanning eller andet rejses mistanke om synsfeltsdefekt, bør patient henvises til vurdering på Øjenafdeling til planlagt undersøgelse ca. 3 måneder efter ictus. Der bør i mellemtiden nedlægges chaufførforbud.

 Patienter der skal modtage neurorehabilitering på Hammel Neurocenter

 Erfaringsmæssigt vil en patient, der nyligt har gennemlevet apopleksi af en sværhedsgrad, der kræver rehabilitering på Hammel Neurocenter, have stort besvær ved at deltage i de oftalmologiske undersøgelser, hvor det er nødvendigt med længerevarende koncentration og kooperation (særligt perimetri). Såfremt der er behov for synsmæssig status inden overflyttelse, bør henvisning rettes til neurooftalmologisk overlæge, da det fremmer sandsynligheden for, at undersøgelsen vil bidrage med væsentlig information.

 Patienter med kortikal blindhed/bilateral hemianopsi

 Denne patientkategori bør ses akut/subakut og via Øjenafdelingen få etableret kontakt til Institut for Syn og Hørelse samt videre opfølgning via denne instans.

 Håndtering af synsklager hos øvrige apopleksipatienter

 For patienter med apopleksi, men uden klinisk eller radiologisk forklaring på nyopståede synsklager (tidsmæssigt sammenfaldende med apopleksien) bør der bestilles tilsyn i øjenambulatoriet. Patienter med nyopstået apopleksi og synsklager gennem længere tid (uger til måneder) anbefales at opsøge vurdering ved praktiserende øjenlæge 1-2 uger efter endt indlæggelse i Apopleksiafdelingen.

 Håndtering af synsklager hos patienter med erhvervede hjerneskader

 Som udgangspunkt anbefales undersøgelse ved en praktiserende øjenlæge, som forventes at viderehenvise de patienter, der måtte have behov for en vurdering i Øjenambulatoriet.

 Information om henvisning til Institut for Syn og Hørelse

 Henvisning til Institut for Syn og Hørelse med henblik på synshjælpemidler og hjælp til ADL (Activities of Daily Living) foretages via den undersøgende læge på Øjenafdelingen, såfremt patienten opfylder dertil formulerede krav for syns- eller synsfeltspåvirkning.

Reference

Styrelsen for Patientsikkerhed 2017, Vejledning om helbredskrav til kørekort: Vejledning om helbredskrav til kørekort

Udpluk fra vejledningen:

Kørekort gruppe 1

Intet kørselsforbud: Hvis der er tale om TCI eller let apopleksi, og nedenstående tre kriterier alle er opfyldt, vil der normalt ikke være grundlag for et kørselsforbud:

1. Mindre end 4 points (SPI-II-kriterier)

2. Ultralydsundersøgelse af halskar har vist under 50 % stenose.

3. Elektrokardiogram (EKG) uden hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimmer).

Tre måneders kørselsforbud: Hvis et eller flere af nedenstående kriterier er til stede, bør der være minimum tre måneders kørselsforbud:

1. Hvis der ikke er udført ultralydsundersøgelse af halskar og/eller EKG, uanset antal points.

2. Hvis der er konstateret >50 % stenose (forsnævring) af halskar eller atrieflimmer, uanset antal points.

3. Mellem 4 og 7 points, uanset resultatet af eventuel ultralydsundersøgelse og EKG-undersøgelse.

Seks måneders kørselsforbud: Hvis et af nedenstående kriterier er opfyldt, bør der være minimum seks måneders kørselsforbud:

1. Ved 8 eller flere points bør der gives seks måneders kørselsforbud. Der bør efterfølgende foretages en vurdering ved en speciallæge i neurologi eller andet relevant speciale, som skal vurdere, at risikoen for et nyt anfald er minimal, før kørslen kan genoptages.

2. Ved ”dropattaks” (pludseligt fald uden bevidsthedstab på grund af tonustab i benene af sekunders varighed).

Der skal altid udføres en konkret vurdering af, om der foreligger andre forhold, som kan tale imod umiddelbar genoptagelse af kørslen, for eksempel defekter i synsfeltet eller kognitive deficit.

Ved apopleksi, der medfører sequelae (følgesygdom/følgevirkning), bør der udstedes kørselsforbud, indtil handicappet er tilstrækkeligt rehabiliteret, som regel efter tre til seks måneder. Forudsætningerne for genoptagelse af kørslen er, at risikofaktorerne er nøje kortlagt, og der er påbegyndt forebyggende behandling. Hvis lægen er i tvivl om køreevnen, bør der tages initiativ til at få gennemført en vejledende helbredsmæssig køretest (VHK). Dette sker ved at påbegynde en kørekortsag som beskrevet nærmere i kapitel 2.4.