Cardio-Pulmonal Support ved behandlingsrefraktært hjertestop

CPS-protokol

Thoraxanæstesiologisk Afdeling og Perfusionsafsnittet

Aalborg Universitetshospital

Definition af begreber

CPS: Cardio-Pulmonal Support (Cardiel ECMO).

CPS-team: Thoraxkirurgisk bagvagt, PCI vagthavende, ekko-kyndig kardiolog samt en thorax-anæstesiolog.

NIRS: Near Infrared Spectroscopy.

eCPR: Ekstracorporeal CardioPulmonary Resuscitation.

ROSC: Return of spontaneous circulation.

Baggrund

CPS (Cardio-Pulmonal Support) er støtte af kredsløbet ved refraktært hjertestop, accidentiel hypotermi eller ved hjertesvigt. Blodet dræneres via vena femoralis/iliaca fra vena cava og returneres oxygeneret via arteria femoralis til aorta decendens. Kanyleringen udføres hovedsageligt med perkutan teknik i Kard Lab. under vejledning af ultralyd og gennemlysning. Ved hypotermi bør der bruges ”cut down”-teknik eller central kanylering.

Aktivering af CPS-kald

Indikationer

Ekstracorporeal CardioPulmonary Resuscitation (eCPR) overvejes ved vedvarende hjertestop (manglende return of spontaneous circulation (ROSC)) efter 15 minutter, accidentiel hypotermi, high risc procedure (revaskularisering i Kard. Lab, trombolyse lungeemboli), akut hjertesvigt af potentiel reversibel årsag samt behandlingsrefraktær recidiverende arytmi (VT-storm) eller som bridge til transplantation eller permanent assist device. Se actioncard Hjertestopinstruks - Aalborg Universitetshospital og Regionshospitalet Nordjylland

Kontraindikationer

De fleste kontraindikationer er relative, hvorfor alle beslutninger skal tages af CPS-teamet efter individuel vurdering. Se actioncard Hjertestopinstruks - Aalborg Universitetshospital og Regionshospitalet Nordjylland

Absolutte kontraindikationer

Actioncard Hjertestopinstruks - Aalborg Universitetshospital og Regionshospitalet Nordjylland

Organisation af CPS-teamet

De lægelige deltagere i CPS-teamet er: Thoraxkirurg, PCI læge, ekko-bagvagt, kardiologisk bagvagt og en thoraxanæstesiolog.

Beslutningen om at tilkalde CPS-teamet til en patient tages af kardiologisk bagvagt, der guides af kriterierne på CPS-lommekortet Hjertestopinstruks - Aalborg Universitetshospital og Regionshospitalet Nordjylland.

Patienten modtages direkte i Kard. Lab, også i vagttid (S-bagvagt har nøglen (nummer 8-2) til døren i Kard. Lab.). Tilstedeværende vagthavende læge på TIA kalder sin boligvagt og TV-anæstesisygeplejerske ind. Det almindelige hjertestophold kommer ligesom vagthavende PCI-læge, EKKO-læge, thoraxkirurg samt perfusionist.

Kardiologisk bagvagt modtager anamnese fra det præhospitale personale – herunder tidsforløb og hidtidig behandling før ankomst til Kard. Lab.– og formidler dette til hele teamet mundligt og skriftligt på en oversigtstavle i Kard. Lab. Såfremt man præhospitalt har påsat LUCAS giver kardiologisk BV portøren besked om at hente LUCAS i Modtagelsen mhp. skifte når pt. flyttes på Kard. Lab-lejet. Ved ankomst i Kard. Lab. gives en fælles mundtlig overlevering af hændelsesforløbet af ambulancelæge før patienten flyttes til KAG-lejet. Alt ekstra information om patienten noteres på CPS-tavlen. For at begrænse antallet af personer på Kard. Lab. vil kardiologisk BV løbende vurdere om de 2 S-sygeplejersker kan frigives (ved ROSC eller når pt. er lagt på CPS) samt om portørerne kan gå.

CPS-teamet er i fællesskab ansvarlige for ved fortsat manglende ROSC at tage stilling til, om patienten skal tilbydes CPS-behandling at initiere den og sikre at den forløber glat. Ligeledes skal teamet aftale rækkefølge for udredning og evt. behandling – herunder ophør af behandling. Det er de kardiologiske læger der er ansvarlige for journalføring på patienter, hvor behandlingen ophører, dog journalfører de invasive kardiologer selv deres procedurer. Anæstesien noterer på anæstesiskemaet, men det er ikke et endeligt journalnotat.

Når CPS-behandlingen er iværksat, er der fælles og daglig stuegang kl.08.45 med deltagelse af medlemmerne af CPS-teamet på TIA. Desuden følges den daglige stuegang op af flere ”ad hoc” stuegange af CPS-teamet, hvis behovet er tilstede. Der udføres dagligt ekkokardiografi og teamet planlægger i fællesskab kriterier for afvikling.

I de sjældne situationer hvor perfusionisten er optaget af anden arbejdsopgave og ingen andre perfusionister kan indkaldes varetager thoraxkirurg samt TV/TIA-lægerne i fællesskab opstart af CPS indtil perfusionisten er frigjort. CPS samt tilhørende kanyler hentes af thoraxkirurgerne. Se bilag til opstart af CPS.

Ankomst til Kard. Lab.

Kanyleringen til CPS gøres perkutant af PCI-lægen med assistance fra T-bagvagt straks uden afventning af arteriepunktur. TIA-bagvagt anlægger i.v.-adgange, arteriekanyle i højre arteria radialis, samt kontrollerer tuben. S-bagvagt udfører ekkokardiografi ved rytmecheck samt styrer genoplivningsalgoritmen sammen med S-sygeplejerskerne. Alt ny information leveres til hele CPS-teamet.

Kanylering og opstart af perifert kanyleret CPS

Tidligst muligt inden kanylering gives pt. 5000 IE Heparin i.v. efter aftale i CPS-teamet.

Der kanyleres under steril teknik og gerne ultralydsvejledt.

Til standard, normal størrelse voksen, vælges som regel:

Optimal placering af venekanylen er med spidsen i højre atrium. (Obs de sidste 5 cm af katetret er ikke røntgenfast). Kontrolleres med ekko og røntgen – sidstnævnte evt. med kontrast.

Katetre pakkes ud til det sterile felt og skylles med Heparin-saltvand 25 IE/ml.

Den store hvide dilatator samles først med katetret, efter at den har været anvendt til at dilatere karret.

Pumpen startes på 1500 RPM med tang på outletslangen fra oxygenatoren.

Gas startes på 0,5 l/min, 100% O₂.

Tangen løsnes langsomt, og der cirkuleres de første minutter med 0,5-1,0 l/min. Derefter øges flowet langsomt, og gassen justeres.

Katetrene sutureres fast, og der lægges forbinding på.

Ved perifer kanylering er der særlig risiko for at kompromittere blodforsyningen til benet i den side, hvor arteriekanylen er lagt. Der lægges 17 Fr. og højst en 19 Fr. i arterien, med mindre karret er særligt stort. Der anlægges altid en distal adgang til arteria femoralis i form af en 7 Fr. sheath og denne tilsluttes blodforsyning fra Luer 3-vejshanen på arteriekanylen – dette med henblik på selektiv perfusion af den kanylerede underekstremitet for at undgå iskæmi.

Hvis der er problemer med afløb og man vurderer, at patientens volumenstatus er tilfredsstillende og at venekanylen er korrekt beliggende, kan man overveje en supplerende venekanyle.

Etableret CPS

Man forlader ikke Kard. Lab. før der er opnået tilfredsstillende flow på CPS.

Ved opstart vær altid opmærksom på risikoen for, at kanylerne er ukorrekte placerede og at flowet går den korrekte vej. Hvis ikke CPS kan køre, tænk da på muligheden for at gå tilbage til LUCAS, imens der fejlfindes eller patienten behandles finalt med f.eks. KAG og PCI, hvis patienten fortsat vurderes at have en god prognose.

Fejlfinding:

- Risiko for at kanylerne kører veno-venøst – medførende venøs stase og absolut flatline ved manglende hjeretfunktion, mens pulsation kan ses ved bevaret pumpefunktion på arteriekanylen.

- Risiko for at bytte vene og arterie – medførende også flatline og venøs stase.

Ved tvivl om hvilket kar kanylen ligger i sikres det med fornyet gennemlysning enten med guidewire eller kontrast.

Blodprøver i Kard. Lab.

Der tages AKS-1 standard samt blodtype og BAC-test ved ankomst. Supplerende blodprøver tages på TIA.

Efter endt KAG gøres time-out af CPS-teamet før Kard. Lab. forlades.

CPS-teamet skal sikre:

- Velfungerende CPS.

- Fastlæggelse af den videre farmakologiske behandling.

- Planlægning af transport til CT af cerebrum, thorax og abdomen før patienten køres på TIA.

Transport af CPS-patienter

Patienten skal ALTID ventileres og monitoreres under transport og CPS-behandling.

Under transport medbringes ALTID ekstern motor/håndsving monteret på CPS-vogn/seng.

TIA

Ved ankomst til TIA er patienten i intensiv seng med luftskiftemadras.

Monitorering

Da der er risiko for vandskelsproblematik moniteres patienten med arteriekanyle optimalt i højre arterie radialis (se afsnit vandskelsområde). Saturationsmåler placeres på højre side (finger eller øre), og near infrared spectroscopy (NIRS) sensorerne placeres frontalt bilateralt (NIRS-instruks).

Pulsatil arterietrykkurve (pulstryk > 15 mmHg) moniteres, og er en indikation på åbning af aortaklappen. Swan Ganz sheath anlægges og anvendes til volumenindgift. Swan Ganz katetret kan anlægges til monitorering af blodflow (pulmonalt puls pressure > 10 mmHg) i arteria pulmonalis. SvO₂ og CI viser ikke-valide værdier, da blodflowet er reduceret i lungekredsløbet ved brug af CPS og noteres derfor ikke. Swan Ganz katetrets parameter anvendes primært, når CPS afvikles. CVP til medicinindgift samt CVP-måling.

Temperatur måles via et blærekateter eller et Swan Ganz kateter.

Der er ved kanylering og etableret CPS risiko for at suge luft ind i venekatetret fra CVK, AV-shunts eller via suturlinier. Dvs. ved anlæggelse af centrale katetre skal pumpen stoppes under indstikket og introduktion af guidewiren eller der skal være lukket for nålen med en finger. Der skal være en perfusionist til stede under proceduren pga. risiko for luftemboli.

Observation

Cerebral

Midazolam og Sufenta til infusion trækkes op og gøres klar, RASS -4 det første døgn, herefter individuel plan. Der anvendes eventuelt Rocuronium (Esmeron).

Pupiller tjekkes x 8 dagligt, idet patienten er hepariniseret og der er risiko for cerebral blødning. NIRS-værdier noteres hver time, da faldende værdier kan være tegn på insufficient cirkulation eller forflytning af vandskel (NIRS-instruks).

Ventilation

Der stiles generelt mod normale værdier for O₂, CO₂ og pH med visse justeringer. Der anvendes lungeprotektiv ventilation. I tilfælde med APRV anbefales P-høj 20, P-lav 0, T-høj og T-lav justeres således at RF er 8-12/min. Minimum FiO₂ 60% - dog højere ved mistanke om vandskel og samtidig dårlig oxygenering via lungerne, idet risikoen for cerebral hypoxi så er stor. Husk at ventilationen også kan reguleres via sweep-flow til CPS-oxygenatoren.

pH prioriteres frem for CO₂. pH ønskes ofte til den lave side: 7,30-7,40 af hensyn til iltens frigivelse.

Ved stigning i PaCO₂ eller fald i PaO₂ kontaktes intensivlægen. Tjek tubeplacering og respiratorindstillinger. Ændringen kan skyldes pneumothorax eller atelektase, men kan også være tegn på sepsis, øget stofskifte eller øget temperatur.

Det er vigtigt at holde lungerne sekretfrie. Ventilation og sugning skal foregå som beskrevet i PRI, ændringer i ventilationsindstillinger sker altid efter ordination af intensivlægen.

Røntgen af thorax ved ankomst og herefter dagligt.

Cirkulation

Observér HR, ART, og CVP. Opstart samt dosis af inotropi/vasopressor noteres.

A-gas udtages mindst hver 3. time, og 30 minutter efter ændret blodflow, sweepflow eller ventilationsindstillinger, og der skal reageres på ændringer i forhold til de ordinerede værdier. Når der ikke er anlagt Swan Ganz kateter skal der udtages central venøs prøve fra venebenet hver 4. time.

Vær opmærksom på at stigning i central temperatur giver øget stofskifte og medfører dermed et højere iltbehov og dermed behov for et eventuelt højere flow på CPS-pumpen.

Ernæring

Hvis muligt gives enteral ernæring efter afdelingens sædvanlige retningslinjer, men oftest vil ernæring ved denne type patienter være sekundær, således må manglende opfyldelse af ernæringsmål accepteres.

Væskebalance

For at opnå sufficient flow på CPS-pumpen skal fyldningstrykkene være sufficiente, dvs. CVP > 10 mmHg. Ved lavt CVP ordinerer intensivlægen ønsket væsketype. Man skal være tilbageholdende med tynde væsker, da disse patienter ofte skal være i negativ balance.

OBS under CPS-kørsel udgør ethvert central venøst åbent ben risiko for stor venøs luftemboli, der kan medføre air-lock og stop af pumpen. Flasker med luftkanyle udgør en særlig risiko, når de løber tomme, derfor tilstræbes at medikamenter fra denne emballagetype indgives via terumopumpe fra en 50 ml sprøjte.

Dialyse

Er der behov for kontinuerlig hæmofiltration/dialyse (CVVH), kan dette kobles på CPS-systemet. Dette er forberedt ved anlæggelsen med 3-vejshaner med en tyk 10 cm lang slange, som hepariniseres.

CVVH-sættet Heparin-primes af TIA-sygeplejerskerne og gen-primes med NaCl, så den Heparin, der tilsættes under primingen, fjernes igen inden tilslutning til patienten.

Det er perfusionistens ansvar at tilslutte og afkoble dialyseslangerne til CPS-sættet.

Blodudtaget er lige efter pumpen og blodet indgives distalt, før oxygenatoren (se billede).

Man skal være særlig omhyggelig med at stramme skruerne på 3-vejshanerne. Der kan komme slitage på 3-vejshanerne ved til- og frakobling af CVVH til opsættet med risiko for lækage eller for at suge luft ind. Der kan sættes dobbelte 3-vejshaner på.

3-vejshanerne bør altid hepariniseres, når dialysen afkobles. (Heparin 25 IE/ml, eller Citra-Lock).

Ved uventet stop af CVVH afklemmer sygeplejersken slangerne og afventer, at perfusionisten skifter eller hepariniserer 3-vejshanerne.

Antibiotika

Mætningsdosis Cefuroxim 3 g i.v. som profylakse pga. risiko for semisteril kanylering – herefter Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. dagligt.

Temperatur

Oxygenatoren har en indbygget varmeveksler, som tilsluttes en Heater-Cooler (HCU). Først efter etablering på Intensiv, tilsluttes Heater-Cooleren. Indstillingen på Heater-Cooleren er hos normoterme minimum 33 ° C. ved start. Patienten holdes normoterm, eller køles let efter ordination - normalt ikke under 35 ° C – der stiles mod TTM 36 ° C.

Ved primær hypoterm patient startes med samme temperatur som patientens, og der opvarmes i henhold til hypotermiprotokol.

Koagulation

Heparin-infusion 500 IE/ml trækkes op og gøres klar.

Det afventes normalt, at APTT falder til et terapeutisk niveau efter anlæggelse af CPS inden Heparin-infusion startes. Der startes normalt med 10 IE/kg/t, eller min. 500 IE/kg/t.

APTT måles minimum 4 gange i døgnet og tilstræbes at være mellem 60-80 sek. ved CPS med mindre andet er ordineret. APTT reguleres med Heparin på infusionspumpe.

Hvis der er spørgsmål til APTT eller heparindoseringen, rettes disse til den ansvarlige læge og/eller vagthavende perfusionist. Heparin-infusionen øges kun efter samråd med den behandlende læge.

Pga. Heparins varierende halveringstid (1-2 timer) bør der efter ændret infusionshastighed gå 4-6 timer, inden der foretages en kontrolmåling af APTT. Heparins antikoagulerende effekt varierer fra individ til individ og ændrer sig ved indgift af plasma, trombocytkoncentrat og ved ændringer i ATIII-niveau. Man bør normalt afvente to APTT-svar, inden man beslutter at ændre heparindosis. Ved blødning vurderes, om heparinbehandlingen evt. skal pauseres, eller holdes på minimumsdosis 500 IE/t. Lægerne i CPS-teamet og perfusionisten tager i fællesskab beslutning om pausering af Heparin.

CPS medfører trods heparincoatet system en aktivering af koagulationssystemet, hvilket kan medføre dagligt behov for trombocyt-infusion. Heparin virker ikke optimalt, hvis ATIII er under 0,8. Vær opmærksom på APTT-fald ved plasma-infusion.

Hæmolyse

CPS kan medføre hæmolyse, og der kan forekomme hæmaturi. Ved hæmaturi overvejes det om CPS-sættet skal skiftes. Kontakt perfusionist og ansvarshavende intensivlæge. Vær opmærksom på eventuel udvikling af DIC. Ved høj APTT bør overvejes barbering med barbermaskine (patientens egen) og forsigtig tandbørstning pga. blødningsrisiko.

Kanylefiksering

Det er et fælles ansvar imellem læger, perfusionister og sygeplejersker, at kanylerne er forsvarligt fikseret.

Ved anlæggelse er perfusionisten ansvarlig for, at der ud for suturerne markeres med tusch, så man efterfølgende kan se om suturen bliver løsere og ikke er i niveau med tuschstregen.

Sygeplejersken skal i hver vagt kontrollere, at suturen (den yderste) sidder korrekt. Dvs. at suturen er på linje med tuschstregen, og at den ikke er løs.

Absorberende, semipermeabel forbinding sættes over indstiksstederne, og skiftes ved gennemsivning/efter behov. Skift forbindingerne ved behov eventuelt i samarbejde med perfusionisten. Husk at kontrollere at den inderste sutur er forsvarligt fikseret når der skiftes forbinding.

Til stuegang kontrolleres den yderste og evt. inderste sutur (kun ved behov for forbindingsskift).

Observer eventuel blødning fra kanyle-indstiksstederne og skift forbindingerne ved behov.

Observer at diverse slanger ligger korrekte og er fikserede, så de ikke laver trykmærker.

Peaner: 4 stk. skal altid være på stuen (skal kunne afklemme 3/8 slange-størrelse).

Ekstremiteter

Observér perifer cirkulation af over- og underekstremiteter x 12 dagligt. Der skal observeres mhp. kapilærrespons, puls og compartment syndrom. Disse observationer er særligt vigtige hos CPS-patienter, idet den arterielle kanyle kan nedsætte forsyningen til benet. NIRS-sensorerne kan påsættes ekstremiteterne, og værdierne registreres hver time.

Blodprøver

CPS prøver: Hgb, Natrium, kalium, albumin, kreatinin, karbamid, leukocytter, CPR, myoglobin, CK, APTT, INR, trombocytter, fibrinogen, D-Dimer, antitrombin, AKS, p-hæmoglobin, haptoglobin, bilirubin, LDH, ALAT, basisk fosfatase, magnesium, fosfat og bloddyrkning.

Ved ankomst bestilles i EPJ "CPS-prøver" med mindre andet er ordineret. ”CPS-prøver" bestilles dagligt i EPJ og tages på morgenrunden. Herudover skal der bestilles APTT x 4 daglig.

Prøver udover disse ordineres ved stuegang eller løbende ved behov.

Arterieblodprøver skal altid udtages fra arteria i højre overekstremitet, da det vil give det mest reelle billede af cirkulationen (risiko for vandskel).

Dataregistrering

Perfusionisterne noterer stamdata samt CPS-relaterede data på perfusionsskema iht. instruks.

Lejring og mobilisering

Patienten lejres i en intensivseng som er redt op med vendelagen.

Hvis patienten er så hæmodynamisk/respiratorisk påvirket, at der ikke er mulighed for lejring på siden, forsøges med rotation, trap evt. forsigtigt op fra 10 %. Hovedet skal lejres, så der er frit venøst afløb (vena jugularis interna), og hovedgærdet eleveres minimum 30 grader pga. risiko for ventilator-associeret pneumoni.

Ved behov for bundskift af seng bruges portør, og der liftes med loftlift/krydsbøjle i vendelagenet, hvor det sikres, at patientens hofte holdes så strakt som muligt af hensyn til katetret i lysken. Det er sygeplejerskens ansvar, at forflytningen forløber korrekt. Ved CPS er perfusionisten i udgangspunkt altid med ved lift-løft.

Man bør overveje, om patienten skal have påsat afføringspose for at minimere behovet for liftning og risikoen for belastning af patientens hud.

Så længe patienten er arterielt kanyleret i lysken, må patienten ikke sengecykle eller mobiliseres ud af sengen.

CPS-tjek ved vagt

Spørgsmål til behandlingen rettes altid til den intensivlæge (og/eller perfusionist), der er tilknyttet patienten. Ved vagtstart tjekkes stuen af på vanlig vis. Derudover kontrolleres:

• • At der er peaner på stuen (på stativet til CPS-maskinen).

• • At der er Human Albumin (20%) i tilfælde af behov for hurtig væskeindgift.

• • OBS - anvend ikke sprit omkring CPS-pumpen, der må kun anvendes sæbevand.

• • At slangerne er forsvarligt fikserede og at suturerne er stramme omkring CPS-kanylen og i huden. Se afsnit om kanylefiksering.

• • Tænk igennem hvad du konkret vil gøre ved en evt. akut situation.

Tekniske aspekter ved CPS

CPS

Blodflowet vurderes i forhold til patientens estimerede cardiac output:

2,4 x Body Surface Area (BSA) (BSA = (Højde + Vægt – 60) / 100). Cirka 80-90 % ved CPS.

Når CPS er startet, holdes 6000-8500 RPM. Absolut minimum RPM er 1000. Som regel kan der hos voksne holdes et blodflow på ca. 4 L/min ved 6000-8500 RPM. Patienten kan udvikle hyperdynamisk kredsløb ved temperaturstigning med behov for øgning af blodflow for at honorere det øgede iltkrav.

Blodgas/syrebasestyring: Forholdet mellem gasflow (sweep-flow: blanding af ilt og atmosfærisk luft) og blodflowet startes normalt på 1:2, og bør normalt ikke overstige 2:1. Initialt startes med 100% O_2. Sweep- flow må IKKE lukkes, kun reduceres for at justerer PaCO₂. Der stiles generelt mod PaO₂ > 10kPa, PaCO₂ må variere, der tilstræbes pH 7,30-7,45 ellers justeres indstillingerne.

Alarmer på CPS

Dataregistrering

Perfusionisten noterer stamdata samt CPS-relaterede data på et perfusionsskema iht. instruks.

Problemer ved CPS-kørsel

Mulige komplikationer kan forebygges ved at observere og handle på tidlige tegn på problemer.

Hypovolæmi

Nedsat venøs fyldning omkring venekatetret er den mest almindelige komplikation. Det forårsager et mere negativt tryk i veneslangen og kan forårsage hæmolyse. Mere udtalt kan det få vena cava til intermitterende at kollabere omkring venekatetret, det vil oftest ses som at "slangerne slår". Dette er skadeligt for blodet og får blodflowet til at gå ned. I nogle tilfælde kan ”ansug” være så udtalt, at katetret ikke slipper, og flowet falder til næsten 0. I så fald må pumpens omdrejninger reduceres eller stoppes kortvarigt for at få katetret til at slippe.

Hypovolæmi og dårlig placering af venekanyle er svært at differentiere klinisk. Derfor ved lavt flow – tænk på kontrol og optimering af venekanylens placering. Central placering kan kontrolleres ekkokardiografisk. Husk at kontrollere for blodtab ved indstiksstedet – kanylen er konisk og hvis den glider lidt ud øges blødningsrisikoen.

Luft i systemet

Luft i systemet kan typisk opstå på venesiden, hvor trykket er negativt, hvis f.eks. venekatetret er delvist gledet ud, eller der er en lækage. Luft kan også blive suget ind i venekatetret via et CVK (især ved kanylering i vena jugularis) eller fra en suturlinje ved åbent thorax. Dialyse tilsluttes CPS-cirklen på venesiden og kan være årsag til luft i systemet. Ved større mængder luft ophører pumpen med at fungere, og cirkulationen standser. Luft på arteriesiden kan opstå ved, at kontinuerlig luft fra venesiden passerer pumpe og oxygenator.

Koageldannelse

Perfusionisten kontrollerer CPS-systemet og har ansvaret for, at pumpehovedet observeres visuelt for belægninger, krakelering og støj. Oxygenatoren og slangerne observeres for koagler, fibrinbelægninger og kink. Koagler i oxygenatoren, stigende d-dimer og P-Hgb eller svigtende oxygenator-performance kan i samlet vurdering være indikation for skift af sættet.

Skift af sæt besluttes i samråd mellem TIA-læge og perfusionist.

Nødprocedure

Hjertestop/Pumpesvigt

Pumpesvigt/hjertestop kan være tegn på hjertetamponade. Det kan skyldes blødning eller displacering af kanyle(r). Tilkald intensivlægen, som om nødvendigt kan ønske thoraxkirurg og kardiolog tilkaldt. Find akutbord, sternotomibakke og gulvsug.

Med perifere kanyler: CPS optimeres med fuldt flow og iltning. Hvis der samtidig er pumpestop, afklemmes slangerne, og der gives hjertemassage.

Med centrale kanyler: CPS optimeres med fuldt flow og iltning. Det er meget risikabelt at give hjertemassage pga. displacering af centrale kanyler. Hvis der samtidig er pumpestop, afklemmes slangerne, og hjertestoppet forsøges afhjulpet på anden vis. Kun på yderst vital indikation kan der gives ekstern hjertemassage. Hvis muligt: Intern massage.

Perfusionisterne er altid til rådighed på eller ved stuen og udfører de vigtigste nødprocedurer
Øg FiO2 til 100 % på respirator.

Ved tegn på arteriel luft, afklemmes arterieslangen straks (slangen med rød markering, som går fra oxygenatoren til patienten) Dernæst veneslangen. Der skal derfor altid være mindst 4 peaner til rådighed på CPS-apparatets stativ. Se "førstehjælp" i nedenstående skema ang. nødprocedurer.

Luft i cirklen fjernes af perfusionist (egen procedure), eller sættet skiftes.

Ved accidentelt brud på cirklen og lign. må hele sættet skiftes af perfusionist.

Ved pumpestop: Brug ekstern motor.

TIA-personalet og intensiv-lægen skal altid være til stede på stuen og de står for respiratorisk og cirkulatorisk optimering – husk mulighed for ekstern hjertemassage og LUCAS.

Skift af CPS-sæt

Når det er besluttet at skifte sættet, primer perfusionisten et nyt og samler de nødvendige utensilier. Anæstesilægen skal være på stuen og optimere respiratorbehandling (100% O₂) og evt. inotropi. Det vurderes, om APTT-niveauet er i orden, eller om der skal gives ekstra Heparin.

Spændebåndene fjernes fra katetrene, der sprittes og afdækkes. De nye slanger skal være på afdækningen og alt skal være klar, inden slangerne forberedes med et lille snit i slangen. Slangen må ikke gennemskæres ved den proksimale tak på connectoren. Slangerne afklemmes først ved oxygenator-outlet, dernæst på begge sider af connectorerne. Der skiftes til det nye sæt, imens der opfyldes med Janet sprøjte eller via primeposen. Tængerne fjernes først ved kanylerne, og der opstartes som ved anlæggelse, eller hurtigere hvis patientens tilstand kræver det.

Blødning

Det er livsvigtigt at undgå blødning hos CPS-patienter: Atraumatisk kanylering.

Undgå procedurer, som kan give blødning (f.eks. pleuradræn, sheaths – kun efter nøje overvejelser eller på vital indikation).

Procedurerne udføres med teknikker, som sikre mindst risiko for blødning (f.eks. ultralyd).

Ved pågående blødning

Step 1.

Koagulationstal + ROTEM

Korrigér koagulationsparameter:

Trombocytter > 80 (evt. højere)

INR <1,5

Fibrinogen > 5 mikromol/l

Hæmatokrit > 30-35%

Kompression af blødningssteder, hvis muligt (kanyleringssteder, næsetamponade).

Step 2.

Reducér Heparin-infusion til 10 IE/kg/time (ignorér APTT/ACT).

Opstart Tranexamsyre (monitorering af evt. fibrinolyse på ROTEM).

Step 3.

Stop Heparin-infusion

Operation/evt. Coiling

Aflastning venstre ventrikel

CPS-systemet drænerer den største del af det venøse blod fra højre hjertehalvdel, mens det resterende venøse blod returneres til venstre hjertehalvdel via lungerne. Venstre ventrikel har ofte svært nedsat pumpefunktion og er derfor ikke i stand til at pumpe mod CPS-cirklens blodflow, og i nogle tilfælde kan det føre til, at aortaklappen forbliver lukket. Dette resulterer i tiltagende venstre ventrikel distension med øget ”wall stress” og metabolisme til følge. Dilatation af venstre ventrikel resulterer i tiltagende mitralinsufficiens og medfølgende lungeødem. Tillige med aftagende chance for recovery af funktionen af venstre ventrikel.

Dilatation af venstre ventrikel er vanskelig at monitorere. Optimalt sikres det ved, at alle aortaklappens flige bevæger sig – ses på ekkokardiografi og indikeres også ved pulsatil arterietrykkurve med pulstryk > 15 mm Hg.

Behandlingen af dilatation af venstre ventrikel er vanskelig og der findes ingen guideline aktuelt.

Følgende overvejelser anbefales:

• • Udeluk mekaniske problemer med CPS-systemet.

• • Transtorakal ekkokardiografi/transesophageal ekkokardiografi til verficering af venekanyles placering, således der sikres optimalt drænage fra højre hjertehalvdel.

• • Overvej inotropi til bedring af venstre ventrikels pumpefunktion (Dobutrex, Adrenalin).

• • Overvej vasodilation for at reducere venstre ventrikels afterload (Corotrop).

• • Overvej IAPB til reduktion af venstre ventrikels afterload samt øgning af koronargennemblødning. Alternativt Impella, venstre ventrikel vent eller central kanylering hvis ovenstående ikke løser problemet.

Vandskelområde i aorta og dårlig cerebral oxygenring

Vandskelsområdet i aorta er det område hvor patientens blodflow fra venstre ventrikel mødes med CPS-blodflowet. Iltindholdet er forskelligt, da CPS-blodflowet altid vil være 100% oxygeneret, mens oxygenering af blodflowet fra venstre ventrikel bestemmes af lungernes oxygeneringsevne.

Hvis NIRS falder bilateralt er der formentligt tale om et generelt flow-problem. Dette kan søges løst ved at øge flow og/eller MAP (lidende autoregulering). Ved sideforskel i NIRS skal man mistænke vandskels-problematik. CPS-patienterne genvinder gradvist hjertets pumpefunktion over timer til dage, når de aflastes med CPS afhængig af årsag til cirkulatorisk svigt. Det betyder at CPS-blodflow presses tilbage som det ses på figur b, når hjertefunktionen bedres. Hvis patienten ikke har optimale respiratorindstillinger er risikoen, at dårligt oxygenerede blod fra lungerne vil nå hjernen og føre til cerebral desaturation. Dette kan registreres af NIRS-sensorerne. I de tilfælde kan man 1) optimere oxygeneringen ved ændring af respiratorindstillinger/optimere ventilationen (relaksation/sedation) eller optimere hæmoglobin. 2) Flytte vandskellet ved at øge CPS-flowet.

Afvikling af CPS

En forudsætning for afvikling er, at lungerne fungerer tilstrækkeligt til at honorere patientens iltbehov sammen med en tilstrækkelig minimal hjertepumpefunktion – oftest støttet af inotropi eller anden mekanisk støtte. Det tilstræbes, at patienten har en adækvat hæmatokrit (min 25-30%), tilstrækkelig intravaskulær volumen. Behov for CPS-support minimal (flow < 2,5-3 l/min), pulsatil arteriekurve (ved længere terapi i > 24 timer), MAP > 60 mm Hg uden behov for højdosis inotropi/vasopressor, minimale metaboliske forstyrrelser.

Det er CPS-teamet der i fællesskab beslutter at afvikle CPS. Teamet foretager daglig vurdering på TIA under den kardiologiske stuegang. Forinden og under afvikling vurderes pumpefunktionen ekkokardiografisk og klinisk. Der anlægges Swan Ganz kateter før afvikling, såfremt det ikke er anlagt initialt.

På fuld CPS laves base-line ekko. CPS nedtrappes trinvist med 0,5 l/min hvert 5. min til flow 1-1,5 l/min. Under aftrapningen vurderes patientens hjertefunktion ekkokardiografisk, kontrollerede perioder med lavere flow. Se skemaet herunder. Efter vurdering øges blodflowet til 2,5 l/min indtil afviklingen finder sted. Der er ingen dokumenterede entydige ekkografiske valide mål der kan afgøre, hvornår man skal forsøge at afvikle CPS, men følgende er vejledende.

Ekkokardiografi:

Aortic VTi > 10 cm,

laterale e’ > 6 cm/s (TDSa mitral annulus)

TAPSE

EF (bør være > 20-25%)

Husk altid at notere hæmodynamiske variabler (MAP, HR, CVP, MPAP, evt. SvO2, SpO2) samt dosis af vasoaktive medikamenter under afvikling. Værdierne journalføres også ved mislykkede afviklingsforsøg.

Af hensyn til risiko for koageldannelse kan flow under ca. 1 l/min (voksne) ikke accepteres i længere tid.

Af samme grund bør APTT altid være over 70 under afviklingsforsøg af CPS, med flow under 2 L/min.

Hvis APTT er lavere, kan der gives en bolusdosis Heparin, på fx 2000 IE eller to timedoser fra infusionen.

* Risiko for backflow ses ved, at det venøse blod tættest på patienten bliver lyserødt og ser arterielt ud. Især ved Rotaflow, hvor flowmålingen kan være driftet. Observer farveforskel før og efter oxygenator.

Når CPS er afviklet fjernes kanylerne umiddelbart.

CPS-afviklingen fortrækkes på operationsstue, alternativt på TIA. Det er kirurger, der sammen med resten af CPS-teamet vurderer, hvor stor blødningsrisikoen er. Hvis der er kanyleret glat perkutant med Seldinger teknik under ligamentum inguinale kan man oftest nøjes med kompression og femostop.

Efter afvikling af CPS ses ofte stigende temperatur. Der fortages aktiv køling hvis temperaturen overstiger 37.5° C de første 24 timer. Perioden efter CPS-afviklingen er kritisk, derfor anbefales det ikke at foretage opvågningsforsøg de første 12 timer efter afviklingen.

Referencer

ECMO in the Adult Patient (Core Critical Care) 1st Edition, 2017

by Alain Vuylsteke,‎ Daniel Brodie,‎ Alain Combes,‎ Jo-anne Fowles,‎ Giles Peek.

Ecmo Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care, Red Book 4th Edition, 2012

by Gail M. Annich, William R. Lynch, Graeme MacLaren, Jay M. Wilson, Robert H. Bartlett.