Journalvejledning for læger

Beskrivelse

Journalen SKAL indeholde (obligatorisk):

• • Allergier

• • Medicin

• • MRSA screening

• • KRAM screening

• • Smertevurdering

• • Ordineret kostform

Resumé SKAL obligatorisk munde ud i:

Konklusion med:

• • Hovedklage

• • Objektive fund i resumeform

• • Tentative diagnose

Plan med:

• • Eventuelt planlagte undersøgelser

• • Medicinordination inklusiv medicinafstemning

ANAMNESE

Indledning:

Patient: Alder, køn, hovedklage og varighed (f.eks. 45-årig mand med intermitterende hovedpine i 3 mdr.) Henvisningsforhold: Falck, egen læge, vagtlæge eller selvhenvendelse.

Nuværende:

1. a. Symptomer

2. b. Symptomernes start

3. c. Forløb siden begyndelse

4. d. Hyppighed af symptomer

5. e. Varighed af symptomer

6. f. Provokerende/lindrende faktorer, herunder medicin

7. g. Negative symptomer

8. h. Tidligere undersøgelser

Tidligere:

1. a. Perinatale forhold og udvikling

2. b. Tidligere indlæggelser. Årstal, indlæggelsessted, behandling og forløb, sygdom og problemstilling

3. c. Længerevarende medicinske behandlinger, ambulante behandlingsforløb

Dispositioner:

Familieanamnese:

1. a. Familiemedlemmer med problemer som patientens

2. b. Alder og sundhedstilstand hos levende familiemedlemmer

3. c. Alder ved død og årsag til død hos afdøde familiemedlemmer

Neuroinfektioner:

Vaccinationskomplikationer, meningit, encephalit.

Traumer:

Specielt hoved- og rygtraumer.

Giftstoffer, på arbejde, uheld eller behandling med potentiel ”giftig” medicin. f.eks. neuroleptika / kvalmestillende.

Allergi:

Interne og eksterne faktorer.

Misbrugsanamnese:

1. a. Alkohol, der angives antal af genstand og type af alkohol per uge

2. b. Tobak, der angives pakkeår eller årstal ved rygestop

3. c. Kontakt til euforiserende midler

Medicin:

Oversigt over al medicin (præparat, dosering, startdato/år og indikation, evt udtrapningsplan)

Sociale forhold:

Arbejds/familieforhold, sygemelding, bolig, sociale støtteforanstaltninger mm.

MRSA risiko vurdering

KRAM screening

Smertevurdering

OBJEKTIVT

Alment somatisk:

Almentilstand, ernæringstilstand, højde og vægt, vægtændring hudfarve, respiration.

Blodtryk højre og venstre arm, puls, temperatur, eventuelle ødemer i ekstremiteter.

Mund, tandstatus, tunge og fauces.

Hals, eventuelt lymfeknuder.

Ører.

Lunge- og hjertestetoskopi, eventuelt pulsdeficit.

Mammae.

Genitalia og rektaleksploration (hvis relevant)

Hudforandringer og andre trofiske forstyrrelser

Andre organsystemer:

Patologiske forhold anføres: a) hud, b) øjne, ører, næse, hals c) kardiovaskulært, d) respiratorisk, e) gastrointestinalt, f) urogenitalt, g) muskuloskeletalt

Columna:

Bevæglighed, deformitet, ømhed, nakke/rygstivhed, radikulær påvirkning (Laségues, neg. Lasegue, Schober, Finger Gulv afstand, myoser, foramen kompressionstest)

Ydre cranium:

Form, deformitet, mislyde, lokaliseret ømhed.

Neurovaskulært system:

A. radialispulsation, blodtryk højre/venstre arm, carotispulsation ved angulus mandibulae, mislyde af præcerebrale blodkar, a. temporalispulsation/-ømhed.

Autonome system (hvis relevant):

1. 1) Svedabnormitet

2. 2) Hudtemperatur

3. 3) Cyanose/bleghed

4. 4) Trofiske forstyrrelser af hud/negle

5. 5) Ortostatisk blodtryks-ændring

6. 6) Nattesøvn, søvnmønster (restless leg, periodic limb movements, mareridt)

OBJEKTIVT NEUROLOGISK

Mental status:

1. a. Bevidsthedsplan

2. b. Orientering (1.tid, 2.sted, 3.situation, 4.person)

3. c. Opmærksomhed og koncentration (100-7, tælle baglæns fra 30, årets måneder, Luria Test, motorisk impertinens)

4. d. Sprog (talt sprog, forståelse af 3-leds kommandoer, udtryk, benævnelse, gentagelse, skrivning, læsning), afasi

5. e. Højre og venstre orientering, hemisfæredominans

6. f. Opfattelse (neglect, inattention)

7. g. Hukommelse (gengive 3 indlærte ord og 3 overindlærte nye ord efter 10 min.)

8. h. Praksis (visuo-konstruktion, påklædning, mime)

9. i. Kalkuli (addition, subtraktion)

Meningismus, svimmelhed, kvalme, hovedpine

Kranienerver:

IN. olfactorius

Lugtesans (kaffe, eddike) anamnestisk eller pebermynte/oregano

IIN. opticus

Synsstyrke på hvert øje (Snellens tavle)

Synsfelt (på hvert øje og dobbelt simultan stimulation)

Oftalmoskopi (papil, retina, macula, blodkar)

III,IV,VIN. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens

Pupiller (størrelse, form, lysreaktion, akkomodationsreaktion)

1. a. Øjne (ptose, exophtalmus)

2. b. Øjenmotilitet (følgebevægelser, sakkadebevægelser)

3. c. Nystagmus

4. d. Konjungeret bevægelse

VN. trigeminus

1. a. Sensibilitet, berøring, smerte, temperatur (I., II. og III. gren)

2. b. Cornearefleks

3. c. Kæberefleks dobbelt segmentale reflekser

4. d. Mundåbning og mundlukning

VIIN. facialis

1. a. Øjenlukning

2. b. Smile

3. c. Rynke pande

4. d. Smag (forreste 2/3 af tungen)

VIIN. acusticus

1. a. Hørelse, talestemme, fingergnidning

2. b. Webers test

3. c. Rinnes test

4. d. Oculovestibulær undersøgelse (hvis relevant)

IX,XN. glossopharyngeus, n. vagus

1. a. Svælgrefleks

2. b. Synkning

3. c. Løftning af ganesejl

4. d. Hæshed

5. e. Hjerteauskultation

XIN. acessorius

1. a. Hoveddrejning

2. b. Hovedløft

3. c. Skulderløft

XIIN. hypoglossus

1. a. Tungeatrofi

2. b. Fascikulationer

3. c. Tungebevægelse/kraft

MOTORISK SYSTEM

Inspektion:

1. a. Atrofi/hypertrofi

2. b. Fascikulationer, myoklonier

3. c. Tonus (normal, hypotoni, spasticitet, rigiditet, tandhjulsfænomen)

Muskelkraft:

1. a. Anvendt MRC-skala (0-5)

2. b. Proksimal eller distal fordeling af pareser

3. c. Supranukleær eller perifer fordeling

4. d. Somatom fordeling, radikulær versus perifer nerve

Afkortet test omfatter: Skulderabduktion (deltoideus, C5), albuefleksion (biceps, C5/C6), albueekstension (triceps, C7), fingerekstension (lange ekstensorer C7, radialis), fingerfleksion (lange og korte fleksorer C8), tommelens abduktion (abductor pollicis brevis, Th1, medianus), 5. fingers abduktion (abductor digiti minimi, ulnaris), hoftefleksion (psoas, L1/L2), knæekstension (quadriceps L3/L4), knæfleksion (knæfleksorer L5/S2), anklens dorsalfleksion (tibialis anticus, L4), ankel eversion (peroneus longus, L5/S1), ankel plantarfleksion (soleus, S1)

REFLEKSER

Segmentale reflekser:

Kæberefleks (N. V), deltoideusrefleks (C5), bicepsrefleks (C5/C6), brachioradialisrefleks (C5/C6), tricepsrefleks (C7/C8), fingerrefleks (Hoffmann, C8/Th1), adduktorrefleks (L3), patellarrefleks (L3/L4), mediale haserefleks (L5/S1), achillesrefleks (S1(S2).

Gradering af senereflekser: manglende refleks, nedsat, normal, livlig, hyperaktiv, hyperaktiv med klonus angives antal af slag/permanent). Der beskrives udvidede reflekszoner.

Superficielle reflekser:

Abdominal (T7/T12), cremasterrefleks (L1/L2), analrefleks (S4/S5), plantarrefleks.

Primitive reflekser (frontale uhæmmede reflekser) hvis relevant:

Sutte, snøften, palmo-mental, hånd-, fod- og gribereflekser, Glabella-tab, kæberefleks

Hjernestem/cestibulær: OCR (Occulocephalrefleks), head impulse test, Dix Hallpike.

SENSORISKE SYSTEM

1. 1) Primære sensoriske modaliteter

   1. a. Berøring (light touch med vat dut)

   2. b. Stiksensibilitet (spids stump diskrimination)

   3. c. Temperatur (varm, kold)

   4. d. Vibrationssans (1. metatars, malleol, tibia, fingerpulpa) gradueres efter 8/8 eller sec.

   5. e. Stillingssans over fingre, tåled, større led

• • 

1. 2) Kortikale sensoriske modaliteter

1. a. Stereognose (to punktsdiskrimination)

2. b. Grafæstesi (talgenkendelse på skinnebenet)

3. c. 2-punkts diskrimination, dobbelt simultan stimulation

DET CEREBELLARE SYSTEM

1. 1) Ekstremitetsataksi (finger-næsetest, knæ-hæltest, diadokokinese)

2. 2) Trunkal ataksi (siddende balance, stående balance med åbne øjne, titubering)

3. 3) Gangataksi (hæl-tågang)

4. 4) Skanderet tale

DET EKSTRAPYRAMIDALE SYSTEM

Bradykinesi/akinesi, maskeansigt, reduceret blinkefrekvens, reduceret armsving, reduceret fingerspil, fingertab og fodtabtest

Abnorme, involuntære bevægelser (karakter, lokalisation, provokerende eller mindskende faktorer):

hviletremor, ballisme, chorea, dystoni, atetose, tics.

Diadokokinese

Gang og stand:

1. a. Normal

2. b. Frontal – ataktisk

3. c. Spastisk

4. d. Ataktisk

5. e. Parkinsonistisk

6. f. NPH gang (magnetgang)

7. g. Vraltende (Trendelenburgs tegn), evt drop fod

8. h. Steppende

9. i. Anden gang

Rombergs prøve, lukkede og åbne øjne (meget uspecifik, men OK screeningsværktøj)

RESUME OG KONKLUSION

• • Mindre end 5 linjer med 1) syndrom f.eks. subakut forværring af kendt distal armbetonet spastisk sensomotorisk hemiparese på venstre side med multimodal neglect mod venstre 2) Vigtige objektive fund, 3) lokalisation og 4) ætiologi

Plan med:

• • Eventuelt planlagte undersøgelser

• • Medicinordination inklusiv medicinafstemning samt hvis relevant, ordineres kostform

Diagnose

• • Hoveddiagnose og bidiagnose

Formål

Formålet med denne yderst omfattende journalvejledning er at give inspiration til en standardgennemgang – en huskeliste, som lægerne (sygeplejerske, sekretær) kan stille spørgsmål til patienter og/eller de pårørende ud fra.

Referencer

Ingen angivet.