Identifikation: Husk at skrive, hvem der identificerer, hvis det ikke er patient selv fx far, mor eller værge.

Sygeplejeanamnese.

• • Årsag til henvendelsen: Her fortælles med patientens ord, hvilke symptomer patienten har.

• • Forventninger til pleje og behandling: Her skrives patient og pårørendes forventninger og hvilke aftaler, der er lavet med patient. Politik for inddragelse af patienter og pårørende

Her beskrives de sygeplejerelaterede udfordringer/behov, som I vurderer, patienten har med sig og som der skal være opmærksomhed på i det videre forløb. Det ses både i forhold til aktuel kontakt, men også med et mere holistisk fokus, hvor andre sygeplejefaglige behov synliggøres. Det kan også være behov ift andre forløb, som patienten har i sundhedsvæsnet. Dette er det vigtigste sted at få dokumenteret, når man har patienten til forundersøgelse. Her kigges bagud og der beskrives et billede af patientens sygeplejerelaterede udfordringer/behov.

• • Emnerne er opdelt i de 12 sygeplejefaglige områder

Funktion og færdigheder: Udfyldes, når patienten har udfordringer som fordrer øget plejeindsats, så sengeafsnittet kan planlægge pleje efter dette.

Sygeplejefaglige områder: Vigtigt at forholde sig til alle overskrifter. Der skal kun skrives ved de emner, der er relevant for det enkelte patientforløb. OBS i nogle forløb, er det vigtigt at dokumentere fx normal respiration, hvis dette kan være relevant i det videre forløb.

• • Respiration: Fx patient får let åndenød. Føler at det lukker til i svælg/hals, når han ligger ned – Patient afhjælper dette ved at lejre hovedet højt.

• • Cirkulation: fx Blodtryk forhøjet d.d. Patient har ikke selv mærket symptomer. Patient er opfordret til at søge egen læge til videre udredning.

• • Aktivitet/funktionsevne: kan patient klare sig selv eller skal der hjælp til pleje, går patient til aktiviteter, som der skal være opmærksom på i det postoperative forløb m.m.

• • Ernæring: Vægtproblematikker - hvad er der snakket med patient om? Skal der tages hensyn til kosten? Spisevaner ved småspisende patienter, hvordan kan vi støtte patienten. Er der ernæringsproblemer i forbindelse med patients forløb. Har patient kvalme eller smagsforstyrrelser. Hvis der er ernæringsproblematik, skal der oprettes en tværgående ernæringsplan (POP).

• • Smerter: har patient smerter eller ubehag fx i forbindelse med fødeindtag, Hvordan mestrer patient normalt dette? Hvis patient får fast smertestillende, hvad er grunden til det? Skal der tænkes andet smertestillende i forbindelse med operativt indgreb? Hvis der er udtalt smerteproblemer, skal der oprettes en tværgående smerteplan (POP).

• • Hud, slimhinder.: Er der forandringer i hud/slimhinder, som der skal observeres/handles på?

• • Søvn og hvile: har pt søvnproblemer fx grundet smerter, lufthunger, apnøer, angst/bekymringer ? Hvordan mestrer patient normalt dette?

• • Seksualitet: Er der samlivsproblemer fx ændret Body image, snorken el. andet?

• • Kommunikation: Hvordan forstår og kommunikerer patient fx hvis det er en tosproget eller hvis der har været brugt tolk. Hvordan er kommunikationen sikret fx patient har gengivet information med egne ord. Her kan det være relevant at dokumentere, om pt er orienteret i tid og sted fx akutte patienter eller bevidsthedssvækkede patienter.

• • Sanseindtryk: Fx døv på ve. Øre… metalsmag ved fødeindtag m.m. nedsat lugtesans el.lign

• • Psykosocialt: Et meget vigtigt emne at få beskrevet - især ved kræftpakkeforløb. Hvordan takler/mestre patient OG pårørende informationen om kræft. Hvad fylder ved patienten dags dato. Hvilke emner er der snakket med patient og pårørende om. Hvordan kan vi støtte patient m.m.

• • Viden og udvikling: Hvad er der aftalt med patient. Beskrivelse af patients sygdomsindsigt, kognitiv formåen, modenhed fx v. børn

• • Åndelige/kulturelle: Hvilke værdier og livsanskuelse har patient og pårørende fx i forbindelse med at skulle træffe svære valg. Hvordan kan vi støtte patient. Religiøs, eksistentiel og kulturel støtte til patienter og evt. pårørende

Socialt og arbejdsevne:

• • Bor patient alene, har patient et netværk eller familie der kan hjælpe og støtte. Bor patient fx i sit sommerhus i stedet for helårsboligen…

• • Boligform: Fx patient bor på institution eller går på efterskole

• • Ansvar for mindreårig/hjemmeboende børn: Er det en enlig forælder med små børn, er det vigtigt at informerer om, at børnene evt. skal have en pasningsmulighed i efterforløbet fx i tilfælde af blødning.

• • Familieforhold: Fx Forældre bor ikke sammen. Hvis der ikke er fælles forældremyndighed, er det vigtigt at få spurgt, hvem har denne. (dette kan ses i blomsten , CPR komponent)

• • Netværk: Fx God kontakt til og hjælp af nabo. Hvem er nærmeste pårørende, hvis det ikke er familie

• • Støtteforanstaltning: Er der reserve-/aflastning- eller plejefamilie involveret. Værge for patient. Har patientmadordning, Bostøtte, hjælp til medicinadministration m.m. Ledsagelse og praktisk hjælp i forbindelse med indlæggelse

Eksterne samarbejdsrelationer (findes i rullegardinet): Vigtige oplysninger for dem, der skal stå for evt. udskrivelse af patient. Her krydses af og der noteres telefonnumre til relevante kontaktpersoner. OBS er der henvist til kræftrehabilitering krydses af her (Dette kan fx gøres af kræftkoordinator)

Information og udleveret materiale (kan søges frem som aktivitet): Det er vigtigt at notere, hvad der er udleveret til patient.

• • Udleveret materiale: Info om scanninger (hvilken pjece) info om andre undersøgelser (fx oversigtsskema), kontaktpersonskort. (Der er lavet standardfraser, som også kan søges frem i NordEPJ)

• • Information til patient/pårørende: Fx Der er informeret om…. eller gentaget kørselsforbud

Tolkebistand

Hvis der skal bruges tolk til næste besøg, hvad er der så planlagt og aftalt med pt. Der findes en aktivitet, der hedder ”Tolk” Denne skal anvendes til registrering med de data, man har.

• • • Sprog: Det er vigtigt at få afklaret hvilket sprog, der skal tolkes på

• • • Tolkningstype: fremmødetolk eller videotolkning

• • • Hvad skal tolken deltage i? Klargøring af patient, præoperativ orientering ved læge og anæstesi på OP, opvågningsforløb, udskrivelse (Skrives i bemærkningsfeltet) Vejledning ifm. bestilling af tolk på ØNH

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger

Samtykkemodulet findes i EPJ´s øverste linje . Det er her, der skal noteres om personalet må videregive oplysninger til pårørende.

Der skal ALTID dokumenteres, hvis der er negativt samtykke. Dvs Patient ønsker at nogen ikke må få oplysninger.

• • Der kan notere hvilke pårørende, der må gives oplysninger til.

• • Det kan være en god vane at skrive patient er adspurgt i ”supplerende info”.

Patientdata: Data er tilknyttet patientjournalen og ikke forløbet. Det skal derfor kun udfyldes, hvis der intet står eller der er ændringer i oplysningerne.

1. 1. Tryk på CPR-numret eller ”Gardinet”

• • • Øvrige patientoplysninger – alle felter skal udfyldes. Det er vigtigt at udfylde civilstand, stilling (hvilket job har pt.)

• • • Kontaktoplysninger – vigtigt med et opdateret telefonnummer, spørg ALTID patient om det nummer, der er registreret, er aktuelt. Udfyld evt. e-mailadresse.

• • • Tjek at de øvrige felter er udfyldte og stemmer.

1. 2. Tryk på VIS PÅRØRENDE i ”Gardinet”

• • • Udfyld kontaktoplysninger med minimum navn, telefonnummer og relation

1. 3. Udfyld Værge, hvis dette er relevant for patientforløbet.

1. 4. Patientansvarlig læge/spl. kan registreres under sygdomsforløb

1. 5. Patientansvarlig læge kan registreres under forløbsansvar fx fra en bestemt søjle og kræftkoordinator kan sættes på.

Forberedelse ved forundersøgelsen

(Fremsøges som en aktivitet, hvis patienten skal sættes op til operation)

Tromboseprofylakse

Her dokumenteres mål til støttestrømper og fx hvad der er aftalt med patient ift AK-behandling.

Information og udleveret materiale

Der findes standardtekst, som kan søges frem vedr. patientpjecer og andre materialer

Specielle forhold ved forundersøgelse

Hjemmeplejen kontaktet

Rasering/hårafklipning

MRSA

Der skal registreres ”behov for isolation” i OBS-ikonet , hvis der er risiko for MRSA og der aftales podning. (Hvis patient er positiv, kommer der automatisk en notifikation via MiBa i OBS-ikonet)

• • Podning kan være via egen læge, men det er VIGTIGT at patient informerer os, hvis patient er positiv ift den videre planlægning.

• • Der skal oprettes aktiviteterne: BPXA00 Isolationsregime 1: Forholdsregler mod kontaktsmitte og Smitterisiko og isolationsbehov, hvor der dokumenteres, hvad der podes for og hvad der er aftalt med patient

• • Giv gerne besked til OP-booker

Udskrivelse

Der findes en regional standardplan (REG udskrivelse), som skal fremsøges, hvis der er oplysninger, som er relevant for udskrivelsen.

• • Transport udfyldes, hvis patient skal have hjemtransport efter indlæggelse, notere gerne om der er pårørende og hjælpemidler fx rollator, der skal med.

• • Er der givet besked til evt. hjemmepleje om forløb og hvad er aftalt (der er en standardfrase i E-breve, som kan sendes mhp hjælp af hjemmepleje efter et dagkirurgisk forløb.

• • Får patient mad og medicindosering, som skal genoptages

• • Er der planlagt efterbehandling/efterkontrol i amb eller hos egen læge

Telefonisk kontakt og rådgivning

(Der kan fremsøges aktivitet telefonkonsultation + konklusion og plan – husk at vælge den kontakt, som patientens konsultation høre under)

Der bør dokumenteres, hvad der er sagt og aftalt med en patient, som man har talt telefonisk med. Dette har vi blanketter til i ambulatorierne

• • Der skal altid gives besked til sekretær, hvis man ikke selv opretter telefonkontakt, da der skal registreres en virtuel kontakt i NordEPJ.

Ambulante besøg

• • Der skal dokumenteres i EPJ, hvis der foretages sygeplejeinterventioner ved et ambulant besøg.

• • • Fx skift af forbinding, opfølgning på KRAM, næseskylning el. lign, informationer og vejledning til patient, bestilling af blodprøver m.m.

• • Der dokumenteres, hvis der er evalueret på patientens plejeforløb, ændret aktiviteter og informationer, som er vigtige for patientens videre plejeforløb

• • • Der er aftalt blodprøvetagning/podning ved egen læge (inkl. Aftalt dato/tidsinterval), aftaler vedr. koordinering af scanningssvar (fx pt. Skal ringe, når tid til scanning er kommet)

• • Der skal dokumenteres, hvis der er lavet aftaler med eksterne samarbejdspartnere

• • • fx. Sårpleje eller lign.

Dokumentation hvis patient ikke er fysisk til stede (har en booking)

Det er ikke tilladt at dokumentere i en patientjournal uden dokumentationen er knyttet på en kontakt eller forløb. Det vil sige. Hvis patienten ikke er til stede (ikke er booket med en kontakt), må du ikke registrer ydelser, da det kan give fejl i LPR3 (Landspatientregisteret). Det kan medføre at patientens forløb senere ikke kan afsluttes/afregnes, når der er ydelser uden for kontakter.

Hvis du har brug for at tilføje dokumentation af ydelser, når patient ikke er til stede, så ret henvendelse til en sekretær.

Afslutning på et patientforløb

• • Der skal seponeres alle aktiviteter, som ikke længere er relevante, når patient afsluttes i et forløb. (Hvis patient stadig har en problematik (fx ernæring) og overgår til et andet speciale, så skal aktiviteten ikke lukkes men ændres til ”fællesaktivitet.

Overblik over patientens journal

Det kan anbefales at bruge de kliniske overblik: ” REG Plejepersonale”, ”KIR Klargøring til operation”, ” OTO Søvnambulatorium” til at skabe overblik om aktiviteter og patientens forløb.

Målgruppe – modtagelse

Patienter som har et forløb i ØNH-regi, hvor det er vigtigt, at der videregives relevante sygeplejefaglige oplysninger til næste kontakt/forløb.

Formål

At sikre det personale, som er en del af patientens team, får videregivet de oplysninger, der er nødvendigt for at patienten og pårørende får et godt pleje-og behandlingsforløb med gode overleveringer og dokumentation af informationer for at højne patientsikkerheden.

Formålet er også at undgå dobbelt dokumentation, at registrering sker tidstro og at genbruge data, hvor det er relevant og muligt.

Problemstilling

Patienterne har meget accelererede forløb. Det er ofte korte besøg, hvor der gives meget mundtlig og skriftlige informationer.

Der tages udgangspunkt i Fundamentals of Care i tilrettelæggelse af plejen. For at sikre patienten ikke skal gentage den information, der er givet til forundersøgelsen/første besøg er der store krav til sygeplejerskerne om at formidle de oplysninger videre, som er relevante i det enkelte patientforløb. Derved sikres, at patienten kan plejes og støttes i de sygeplejefaglige problemstillinger ud fra individuelle hensyn i pleje-og behandlingsforløbet.

Da forløbene er korte, er det også betydningsfuldt for patienten, at personalet kan forberede sig til udskrivelsen efter behandling/operativt indgreb, derfor er aftaler/information vedrørende udskrivelse vigtig at få beskrevet - i nogle tilfælde allerede ved indlæggelsessamtalen.

Med opstart af NordEPJ er der en del registrering, som nu overgår til andet personale end sekretær og det kan give store udfordringer senere i patientens forløb.

Når man tilknyttet procedurekoder, så sker der en bagliggende registrering i LPR3. Disse kodninger skal ALTID knyttes op på en kontakt.

Metode

Dokumentere kort og relevant information i EPJ, så det personale der skal møde patienten næste gang, kan danne sig et billede af patientens forløb, aktuelle tilstand (status), hvilke informationer der er givet, iværksatte og planlagte handlinger.

Politik for inddragelse af patienter og pårørende

Referencer

Sygeplejens dokumentationsgrundlag

Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser - Retsinformation