Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sygeplejedokumentation i Clinical på ØNH patientforløb

 

Hvordan bruges Clinical

  1. 1. Start med at vælge Enheder/teams – her vælger du Alb ØNH Amb Omr

  2. 2. Vælg fanen Mødeliste og vælg i resourcegruppe: læge. Herefter vælges ressourcen: lægens navn el. OP-stue ? Du har nu alle de patienter til rådighed, som er booket på den ressource

  3. 3. Patient åbnes vil at trykke på Patientens navn

  4. 4. Der åbnes op i clinical via ”faneoverblik” ? ”Plejestatus

  5. 5. Tjek ALTID fanen Klinisk proces for at se, om der allerede er oprettet problemer, som skal føjes til det aktuelle forløb. Tilknyt ved at højreklikke på problemmet og vælg tilknyt kontakt.

  6. 6. Der oprettes et problem i bjælken ProblemerProblemet/indikationen kaldes ØNH-forløb xxx, pakkeforløb xxx (dette skrives i fritekst) eller fx obstruktiv søvnapnø (søges frem på diagnosen)

  7. 7. ”Modtagelse af patient” åbnes i bjælken ”Sygeplejeanamnese”

  8. 8. ”Problemet/indikationen” knyttes på ”modtagelse af patient” i første fane ”udførelse”

  • • Tryk ”tilføj indikation”

  • • Tryk på det problem/indikation, du har oprettet og tryk OK,

  • • Tryk tilbage til fanen ”Indlæggelsessamtalen” - man må IKKE gemme!

    • • Hvis man kommer til at gemme, så afsluttes ”modtagelse af patienten”. Denne kan genåbnes via notater og resultater (luppen) ved at trykke på den blå overskrift ”modtagelse af patient”. Derved fortsættes i det allerede opstartet forløb (husk at trykke i rediger nederst på siden).

Indlæggelsessamtalen

Identifikation: Husk at skrive, hvem der identificerer, hvis ikke det er patient selv fx far, mor eller værge

 

Sygeplejeanamnese.

    • • Kontaktårsag: Her fortælles med patientens ord, hvilke symptomer patienten har, her skrives hvilket indgreb patient skal have foretaget.

    • • Helbredsoplysninger: her skrives relevante oplysninger fx AK-behandling, diabetes og hvordan pt. Administrerer dette. Her beskrives lejringsrelevante oplysninger fx ryg og nakkesmerter og hvilke hensyn, der skal tages i det videre forløb.

(der skal ikke skrives hele pt. Tidl. Helbredshistorie – dette gør lægen. Kun relevante oplysning for det aktuelle forløb)

    • • Eksterne samarbejdspartnere: hjemmepleje, andre sygehusafdelinger, psykiatri, asylcenter m.fl.

    • • Forventninger til pleje og behandling: Her skrives patient og pårørendes forventninger og hvilke aftaler, der er lavet med patient. Politik for inddragelse af patienter og pårørende

    • • 

 

Sygeplejestatus: Vigtigt at forholde sig til alle overskrifter. Der skal kun skrives ved de emner, der er relevant for det enkelte patientforløb.

    • • Respiration: Fx patient får let åndenød. Føler at det lukker til i svælg/hals, når han ligger ned – Patient afhjælper dette ved at lejre hovedet højt.

    • • Cirkulation: fx Blodtryk forhøjet d.d. Patient har ikke selv mærket symptomer. Patient er opfordret til at søge egen læge til videre udredning.

    • • Aktivitet: kan patient klare sig selv eller skal der hjælp til pleje, går patient til aktiviteter, som der skal være opmærksom på i det postoperative forløb m.m.

    • • Ernæring: Vægtproblematikker - hvad er der snakket med patient om? Skal der tages hensyn til kosten? Spisevaner ved småtspisende patienter, hvordan kan vi støtte patienten. Er der ernæringsproblemer i forbindelse med patients forløb, hvad er der snakket med patient om. Har patient kvalme eller smagsforstyrrelser. Hvis der er udtalt ernæringsproblemer, skal der oprettes et problem, der hedder ernæring.

    • • Smerter: har patient smerter eller ubehag fx i forbindelse med fødeindtag, hvordan er der handlet? Hvis patient får fast smertestillende, hvad er grunden til det? Skal der tænkes andet smertestillende i forbindelse med operativt indgreb? Hvis der er udtalt smerterproblemer, skal der oprettes et problem, der hedder smerter.

    • • Hud, slimhinder.…: Er der forandringer i hud/slimhinder, som der skal observeres/handles på?

    • • Søvn og hvile: har pt søvnproblemer fx grundet smerter, lufthunger, angst/bekymringer ? Hvordan er der handlet?

    • • Seksualitet: Er der snakket om samlivsproblemer fx ændret Body image, snorken el. andet?

    • • Kommunikation: Hvordan forstår og kommunikere patient fx hvis det er en tosproget eller hvis der har været brugt tolk. Hvordan er kommunikationen sikret fx patient har gengivet information med egne ord.

    • • Sanseindtryk: Se søgeordene. Vigtig oplysninger for dem, der skal modtage/pleje patient. Fx døv på ve. Øre… metalsmag ved fødeindtag m.m.

    • • Psykosocialt: Et meget vigtigt emne at få beskrevet - især ved kræftpakkeforløb. Hvordan takler/mestre patient OG pårørende informationen om kræft. Hvad fylder ved patienten dags dato. Hvilke emner er der snakket med patient og pårørende om. Er der vejledt i støtte…

    • • Viden og udvikling: Hvad er der aftalt med patient. Beskrivelse af patients sygdomsindsigt.

    • • Åndelige/kulturelle…: Hvilke værdier og livsanskuelse har patient og pårørende fx i forbindelse med at skulle træffe svære valg. Hvordan har vi støttet/kan vi støtte patient.

    • • Observationer af virkning/bivirkning: Observation af en given behandling fx c-papbeh. ved søvnapnø. Beskrivelse af AHI.

    • • Helhedsopfattelse: Evt. opsummering, hvis det er et kompleks forløb. Hvordan har patient det og hvilke egenomsorgskapacitet har patient.

 

Sygeplejehandlinger: Her noteres hvis der er plejeopgaver, som i gerne vil have fokus på næste gang patient kommer. Eller opgaver som i d.d. har udført. Handlingerne afsluttes, når den er udført eller den ikke længere er relevant for patienten.

    • • Medinddragelse: Hvordan kan patient medinddrages i egen pleje/behandling. Fx kan pt selv skifte kanyle, selv måle BS, selv tage fragmininjektioner m.m. Politik for inddragelse af patienter og pårørende

    • • Instrumentel sygepleje: Skal spl. forberede en undersøgelse, måle blodtryk (måling x 3) eller patient skal have hjælp til kanyleskift

    • • Koordinering: Fx der er skrevet e-brev til hjemmeplejen, der er bestilt blodpr.

    • • Grundlæggende sygepleje: Patient skal have hjælp til påtagning af støttestrømper, toiletbesøg, mobilisering, personlig pleje, af og påklædning, spisesituationer m.m.

    • • Observationer: observation af sår, forhøjet blodtryk, følelsesmæssigt tilstand m.m…

    • • Information/undervisning: Fx der er givet kostvejledning, smertevejledning, vejledning ved blødning, undervist i brug af apparatur fx c-pap

    • • Støtte: Fx patient har brug for støtte og opmuntring i forhold til c.papbeh./brug af maske. At der er en med ved tilsyn til støtte og til at være tilhører, da patient husker dårligt.

    • • Lægemiddelhåndtering: Fx Der er udleveret Fragmin til præoperativ beh. Det er aftalt med patient, at der pauseres med Marevan 5 dage før indgreb.

 

Sociale forhold:

    • • Civilstand: hvis det er en indvandrer/asylansøger - hvor længe har patient boet i Danmark.

Bor patient alene, har patient et netværk eller familie der kan hjælpe og støtte. Bor patient fx i sit sommerhus i stedet for helårsboligen…

    • • Boligform: Fx patient bor på institution eller går på efterskole

    • • Ansvar for mindreårig/hjemmeboende børn: Er det en enlig forældre med små børn, er det vigtigt at informerer om, at børnene evt. skal have en pasningsmulighed i efterforløbet fx i tilfælde af blødning.

    • • Familieforhold: Fx Forældre bor ikke sammen. Hvis der ikke er fælles forældremyndighed, hvem har denne.

    • • Netværk: Fx God kontakt til og hjælp af nabo.

    • • Støtteforanstaltning: Er der reserve-/aflastning- eller plejefamilie involveret. Værge for patient. Har patientmadordning, Bostøtte, hjælp til medicinadministration m.m. Ledsagelse og praktisk hjælp i forbindelse med indlæggelse

 

 

Eksterne samarbejdsrelationer: Vigtige oplysninger for dem, der skal stå for evt. udskrivelse af patient. Her krydses af og der noteres telefonnumre til relevante kontaktpersoner. OBS er der henvist til kræftrehabilitering krydses af her (Dette kan fx gøres af kræftkoordinator)

 

Information og udleveret materiale: Det er vigtigt at notere, hvad der er udleveret til patient.

    • • Udleveret materiale: Info om scanninger (hvilken pjece) info om andre undersøgelser (fx oversigtsskema), kontaktpersonskort, og patientpjece (hvilken pjece) og evt. OP-tid. Der er lavet standardfraser, som kan søges frem i Clinical på kode: 800122

    • • Information til patient/pårørende: Fx Der er informeret om…. eller gentaget kørselsforbud

 

Tromboseprofylakse

Der dokumenteres i interventionen: Forberedelse ved forundersøgelsen (denne åbnes via skabeloner/pleje/kirurgi/forberedelse ved forundersøgelsen, når man har arbejdssituationen: Modtagelse af patient åben. Så knytter interventionen sig på den aktuelle arbejdsituation)

Her dokumenteres mål til støttestrømper og evt. pausering med AK-behandling.

 

Tolkebistand

Hvis der skal bruges tolk til næste besøg, hvad er der så planlagt og aftalt med pt. Der findes en intervention i skabeloner, der hedder ”Tolkebistand” Denne kan udfyldes med de data, man har.

    • • Sprog: Det er vigtigt at få afklaret hvilket sprog, der skal tolkes på

    • • Tolkningstype: fremmødetolk eller videotolkning

    • • Hvad skal tolken deltage i? Klargøring af patient, præoperativ orientering ved læge og anæstesi på OP, opvågningsforløb, udskrivelse (Skrives i bemærkningsfeltet) Vejledning ifm. bestilling af tolk på ØNH

 

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger

Samtykkemodulet findes i øverste linje i Clinical i fanebladet ”Moduler”. Det er her, der skal noteres om personalet må videregive oplysninger til pårørende.

Det skal ALTID dokumenteres, hvis der er negativ samtykke. Dvs Patient ønsker at nogen ikke må få oplysninger.

 

 

Tilknytning af patientdata og sundhedsfaglig kontaktperson

 

Patientdata: Data er tilknyttet patientjournalen og ikke forløbet. Det skal derfor kun udfyldes, hvis der intet står eller der er ændringer i oplysningerne.

 

  1. 9. Tryk på CPR-numret tryk på REDIGER for at udfylde:

    • • Øvrige patientoplysninger – alle felter skal udfyldes. Det er vigtigt at udfylde civilstand, stilling (hvilket job har pt.) og hvilket sprog kommunikerer man på med patienten.

    • • Kontaktoplysninger – vigtigt med et opdateret telefonnummer, spørg ALTID patient om det nummer, der er registreret er aktuelt. Udfyld e-mailadresse.

    • • Tjek at de øvrige felter er udfyldte og stemmer.

  1. 10. Tryk på VIS PÅRØRENDE, tryk REDIGER for at udfylde:

    • • Udfyld kontaktoplysninger med minimum navn, telefonnummer og relation

 

  1. 11. Udfyld Værge, hvis dette er relevant for patientforløbet.

 

Patientens team:

  1. 12. Tryk på Billede 1, udfyld feltet KONTAKTPERSONER(patientens team)

    • • Der vælges sundhedsfagligt kontaktperson

    • • Du skriver dit 4 cifret brugernavn i feltet ”kontaktperson”

 

Når du er tilknyttet, som sundhedsfaglig kontaktperson, kan du senere søge patienten frem i fanen ”patienter” i ventre side under enheder/teams. Dette kan du gøre så længe det forløb, som du er tilknyttet er åbent (fx forundersøgelsesforløb)

 

Udskrivelsesplanlægning

Er der informationer, der er vigtigt at få meddelt det udskrivende afsnit? Der er et faneblad i faneoverblikket ”Plejestatus”, der hedder Udskrivelse.

 

 

Udskrivelse:

  • • Transport udfyldes, hvis patient skal have hjemtransport efter indlæggelse, notere gerne om der er pårørende og hjælpemidler fx rollator, der skal med.

  • • Er der givet besked til evt. hjemmepleje om forløb og hvad er aftalt (der er en standardfrase i E-breve, som kan sendes mhp hjælp af hjemmepleje efter et dagkirurgisk forløb). Udfyld korrespondance - huskeseddel

  • • Får patient mad og medicindosering, som skal genoptages

  • • Er der planlagt efterbehandling/efterkontrol i amb eller hos egen læge

 

Telefonisk kontakt og rådgivning

Der bør dokumenteres, hvad der er sagt og aftalt med en patient, som man har talt telefonisk med. Dette har vi blanketter til i ambulatorierne og sekretærerne skriver det i Clinical eller det kan gøres i interventionen: Telefonisk kontakt (tilgås via skabeloner/dialog/telefonisk kontakt)

  • • Der skal altid gives besked til sekretær, da der skal registreres en kontakt i PAS (AS400), som der er afregning for.

 

Ambulante besøg

  • • Der skal dokumenteres i EPJ, hvis der foretages sygeplejeinterventioner ved et ambulant besøg.

  • • Der dokumenteres, hvis der er informationer, som er vigtige for patientens videre plejeforløb

  • • Der skal dokumenteres, hvis der er lavet aftaler med eksterne samarbejdspartnere fx. Sårpleje eller lign.

 

Afslutning på et patientforløb

  • • Der skal lukkes problemer i Clinical, som ikke længere er relevante, når patient afsluttes i et forløb. (Hvis patient stadig har en problematik (fx ernæring) og overgår til et andet speciale, så skal problemet ikke lukkes)

 

Målgruppe – modtagelse

Patienter som har et forløb i ØNH-regi, hvor det er vigtigt, at der videregives relevante sygeplejefaglige oplysninger til næste kontakt/forløb.

 

Formål

At sikre det personale, som er en del af patientens team, får videregivet de oplysninger, der er nødvendigt for at patienten og pårørende får et godt pleje-og behandlingsforløb med gode overleveringer og dokumentation af informationer for at højne patientsikkerheden.

 

Problemstilling

Patienterne har meget accelererede forløb. Det er ofte korte besøg, hvor der gives meget mundtlig og skriftlig informationer.

Der tages udgangspunkt i fundamentals of care i tilrettelæggelse af plejen. For at sikre patienten ikke skal gentage den information, der er givet til forundersøgelsen/første besøg er der store krav til sygeplejerskerne om at formidle de oplysninger videre, som er relevante i det enkelte patientforløb. Derved sikres, at patienten kan plejes og støttes i de sygeplejefaglige problemstillinger udfra individuelle hensyn i pleje-og behandlingsforløbet.

Da forløbene er korte, er det også betydningsfuldt for patienten, at personalet kan forberede sig til udskrivelsen efter behandling/operativt indgreb, derfor er aftaler/information vedrørende udskrivelse vigtig at få beskrevet - i nogle tilfælde allerede ved indlæggelsessamtalen.

 

Metode

Dokumentere kort og relevant information i Clinical, så det personale der skal møde patienten næste gang kan danne sig et billede af patientens forløb, aktuelle tilstand (status), hvilke informationer der er givet, iværksatte og planlagte handlinger.

Politik for inddragelse af patienter og pårørende

 

 

Referencer

Sygeplejens dokumentationsgrundlag

Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser - Retsinformation