Indlæggelsessamtalen |
Identifikation: Husk at skrive, hvem der identificerer, hvis det ikke er patient selv fx far, mor eller værge. |
|
Sygeplejeanamnese. |
|
|
|
Her beskrives de sygeplejerelaterede udfordringer/behov, som I vurderer, patienten har med sig og som der skal være opmærksomhed på i det videre forløb. Det ses både i forhold til aktuel kontakt, men også med et mere holistisk fokus, hvor andre sygeplejefaglige behov synliggøres. Det kan også være behov ift andre forløb, som patienten har i sundhedsvæsnet. Dette er det vigtigste sted at få dokumenteret, når man har patienten til forundersøgelse. Her kigges bagud og der beskrives et billede af patientens sygeplejerelaterede udfordringer/behov. |
|
|
Funktion og færdigheder: Udfyldes, når patienten har udfordringer som fordrer øget plejeindsats, så sengeafsnittet kan planlægge pleje efter dette. |
|
Sygeplejefaglige områder: Vigtigt at forholde sig til alle overskrifter. Der skal kun skrives ved de emner, der er relevant for det enkelte patientforløb. OBS i nogle forløb, er det vigtigt at dokumentere fx normal respiration, hvis dette kan være relevant i det videre forløb. |
|
|
|
• Ernæring: Vægtproblematikker - hvad er der snakket med patient om? Skal der tages hensyn til kosten? Spisevaner ved småspisende patienter, hvordan kan vi støtte patienten. Er der ernæringsproblemer i forbindelse med patients forløb. Har patient kvalme eller smagsforstyrrelser. Hvis der er ernæringsproblematik, skal der oprettes en tværgående ernæringsplan (POP).
|
• Smerter: har patient smerter eller ubehag fx i forbindelse med fødeindtag, Hvordan mestrer patient normalt dette? Hvis patient får fast smertestillende, hvad er grunden til det? Skal der tænkes andet smertestillende i forbindelse med operativt indgreb? Hvis der er udtalt smerteproblemer, skal der oprettes en tværgående smerteplan (POP).
|
|
• Søvn og hvile: har pt søvnproblemer fx grundet smerter, lufthunger, apnøer, angst/bekymringer ? Hvordan mestrer patient normalt dette?
|
|
• Kommunikation: Hvordan forstår og kommunikerer patient fx hvis det er en tosproget eller hvis der har været brugt tolk. Hvordan er kommunikationen sikret fx patient har gengivet information med egne ord. Her kan det være relevant at dokumentere, om pt er orienteret i tid og sted fx akutte patienter eller bevidsthedssvækkede patienter.
|
|
|
|
|
|
Socialt og arbejdsevne: |
|
|
• Ansvar for mindreårig/hjemmeboende børn: Er det en enlig forælder med små børn, er det vigtigt at informerer om, at børnene evt. skal have en pasningsmulighed i efterforløbet fx i tilfælde af blødning.
|
• Familieforhold: Fx Forældre bor ikke sammen. Hvis der ikke er fælles forældremyndighed, er det vigtigt at få spurgt, hvem har denne. (dette kan ses i blomsten , CPR komponent)
|
|
|
|
|
Eksterne samarbejdsrelationer (findes i rullegardinet): Vigtige oplysninger for dem, der skal stå for evt. udskrivelse af patient. Her krydses af og der noteres telefonnumre til relevante kontaktpersoner. OBS er der henvist til kræftrehabilitering krydses af her (Dette kan fx gøres af kræftkoordinator) |
|
Information og udleveret materiale (kan søges frem som aktivitet): Det er vigtigt at notere, hvad der er udleveret til patient. |
|
|
|
Tolkebistand |
Hvis der skal bruges tolk til næste besøg, hvad er der så planlagt og aftalt med pt. Der findes en aktivitet, der hedder ”Tolk” Denne skal anvendes til registrering med de data, man har. |
|
|
• Hvad skal tolken deltage i? Klargøring af patient, præoperativ orientering ved læge og anæstesi på OP, opvågningsforløb, udskrivelse (Skrives i bemærkningsfeltet) Vejledning ifm. bestilling af tolk på ØNH
|
|
|
Samtykkemodulet findes i EPJ´s øverste linje . Det er her, der skal noteres om personalet må videregive oplysninger til pårørende. |
Der skal ALTID dokumenteres, hvis der er negativt samtykke. Dvs Patient ønsker at nogen ikke må få oplysninger. |
|
|
|
Patientdata: Data er tilknyttet patientjournalen og ikke forløbet. Det skal derfor kun udfyldes, hvis der intet står eller der er ændringer i oplysningerne. |
|
1. Tryk på CPR-numret eller ”Gardinet”
|
|
• Kontaktoplysninger – vigtigt med et opdateret telefonnummer, spørg ALTID patient om det nummer, der er registreret, er aktuelt. Udfyld evt. e-mailadresse.
|
|
2. Tryk på VIS PÅRØRENDE i ”Gardinet”
|
|
|
3. Udfyld Værge, hvis dette er relevant for patientforløbet.
|
4. Patientansvarlig læge/spl. kan registreres under sygdomsforløb
|
5. Patientansvarlig læge kan registreres under forløbsansvar fx fra en bestemt søjle og kræftkoordinator kan sættes på.
|
|
Forberedelse ved forundersøgelsen |
(Fremsøges som en aktivitet, hvis patienten skal sættes op til operation) |
|
Tromboseprofylakse |
Her dokumenteres mål til støttestrømper og fx hvad der er aftalt med patient ift AK-behandling. |
Information og udleveret materiale |
Der findes standardtekst, som kan søges frem vedr. patientpjecer og andre materialer |
Specielle forhold ved forundersøgelse |
Hjemmeplejen kontaktet |
Rasering/hårafklipning |
|
MRSA |
Der skal registreres ”behov for isolation” i OBS-ikonet , hvis der er risiko for MRSA og der aftales podning. (Hvis patient er positiv, kommer der automatisk en notifikation via MiBa i OBS-ikonet) |
|
• Der skal oprettes aktiviteterne: BPXA00 Isolationsregime 1: Forholdsregler mod kontaktsmitte og Smitterisiko og isolationsbehov, hvor der dokumenteres, hvad der podes for og hvad der er aftalt med patient
|
|
|
Udskrivelse |
Der findes en regional standardplan (REG udskrivelse), som skal fremsøges, hvis der er oplysninger, som er relevant for udskrivelsen. |
• Transport udfyldes, hvis patient skal have hjemtransport efter indlæggelse, notere gerne om der er pårørende og hjælpemidler fx rollator, der skal med.
|
|
|
|
|
Telefonisk kontakt og rådgivning |
(Der kan fremsøges aktivitet telefonkonsultation + konklusion og plan – husk at vælge den kontakt, som patientens konsultation høre under) |
Der bør dokumenteres, hvad der er sagt og aftalt med en patient, som man har talt telefonisk med. Dette har vi blanketter til i ambulatorierne |
|
|
Ambulante besøg |
|
• Fx skift af forbinding, opfølgning på KRAM, næseskylning el. lign, informationer og vejledning til patient, bestilling af blodprøver m.m.
|
• Der dokumenteres, hvis der er evalueret på patientens plejeforløb, ændret aktiviteter og informationer, som er vigtige for patientens videre plejeforløb
|
|
|
|
|
Dokumentation hvis patient ikke er fysisk til stede (har en booking) |
Det er ikke tilladt at dokumentere i en patientjournal uden dokumentationen er knyttet på en kontakt eller forløb. Det vil sige. Hvis patienten ikke er til stede (ikke er booket med en kontakt), må du ikke registrer ydelser, da det kan give fejl i LPR3 (Landspatientregisteret). Det kan medføre at patientens forløb senere ikke kan afsluttes/afregnes, når der er ydelser uden for kontakter. |
Hvis du har brug for at tilføje dokumentation af ydelser, når patient ikke er til stede, så ret henvendelse til en sekretær. |
|
Afslutning på et patientforløb |
• Der skal seponeres alle aktiviteter, som ikke længere er relevante, når patient afsluttes i et forløb. (Hvis patient stadig har en problematik (fx ernæring) og overgår til et andet speciale, så skal aktiviteten ikke lukkes men ændres til ”fællesaktivitet.
|
|
Overblik over patientens journal |
Det kan anbefales at bruge de kliniske overblik: ” REG Plejepersonale”, ”KIR Klargøring til operation”, ” OTO Søvnambulatorium” til at skabe overblik om aktiviteter og patientens forløb. |
|
|
|
Målgruppe – modtagelse |
Patienter som har et forløb i ØNH-regi, hvor det er vigtigt, at der videregives relevante sygeplejefaglige oplysninger til næste kontakt/forløb. |
|
Formål |
At sikre det personale, som er en del af patientens team, får videregivet de oplysninger, der er nødvendigt for at patienten og pårørende får et godt pleje-og behandlingsforløb med gode overleveringer og dokumentation af informationer for at højne patientsikkerheden. |
|
Formålet er også at undgå dobbelt dokumentation, at registrering sker tidstro og at genbruge data, hvor det er relevant og muligt. |
|
Problemstilling |
Patienterne har meget accelererede forløb. Det er ofte korte besøg, hvor der gives meget mundtlig og skriftlige informationer. |
Der tages udgangspunkt i Fundamentals of Care i tilrettelæggelse af plejen. For at sikre patienten ikke skal gentage den information, der er givet til forundersøgelsen/første besøg er der store krav til sygeplejerskerne om at formidle de oplysninger videre, som er relevante i det enkelte patientforløb. Derved sikres, at patienten kan plejes og støttes i de sygeplejefaglige problemstillinger ud fra individuelle hensyn i pleje-og behandlingsforløbet. |
Da forløbene er korte, er det også betydningsfuldt for patienten, at personalet kan forberede sig til udskrivelsen efter behandling/operativt indgreb, derfor er aftaler/information vedrørende udskrivelse vigtig at få beskrevet - i nogle tilfælde allerede ved indlæggelsessamtalen. |
|
Med opstart af NordEPJ er der en del registrering, som nu overgår til andet personale end sekretær og det kan give store udfordringer senere i patientens forløb. |
Når man tilknyttet procedurekoder, så sker der en bagliggende registrering i LPR3. Disse kodninger skal ALTID knyttes op på en kontakt. |
|
Metode |
Dokumentere kort og relevant information i EPJ, så det personale der skal møde patienten næste gang, kan danne sig et billede af patientens forløb, aktuelle tilstand (status), hvilke informationer der er givet, iværksatte og planlagte handlinger. |
Politik for inddragelse af patienter og pårørende |
|
Referencer |
Sygeplejens dokumentationsgrundlag |
Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser - Retsinformation |
|