Hvordan bruges Clinical |
1. Start med at vælge Enheder/teams – her vælger du Alb ØNH Amb Omr
|
2. Vælg fanen Mødeliste og vælg i resourcegruppe: læge. Herefter vælges ressourcen: lægens navn el. OP-stue ? Du har nu alle de patienter til rådighed, som er booket på den ressource
|
3. Patient åbnes vil at trykke på Patientens navn
|
4. Der åbnes op i clinical via ”faneoverblik” ? ”Plejestatus”
|
5. Tjek ALTID fanen Klinisk proces for at se, om der allerede er oprettet problemer, som skal føjes til det aktuelle forløb. Tilknyt ved at højreklikke på problemmet og vælg tilknyt kontakt.
|
6. Der oprettes et problem i bjælken ”Problemer” Problemet/indikationen kaldes ØNH-forløb xxx, pakkeforløb xxx (dette skrives i fritekst) eller fx obstruktiv søvnapnø (søges frem på diagnosen)
|
7. ”Modtagelse af patient” åbnes i bjælken ”Sygeplejeanamnese”
|
8. ”Problemet/indikationen” knyttes på ”modtagelse af patient” i første fane ”udførelse”
|
|
|
|
|
|
Indlæggelsessamtalen |
Identifikation: Husk at skrive, hvem der identificerer, hvis ikke det er patient selv fx far, mor eller værge |
|
Sygeplejeanamnese. |
|
• Helbredsoplysninger: her skrives relevante oplysninger fx AK-behandling, diabetes og hvordan pt. Administrerer dette. Her beskrives lejringsrelevante oplysninger fx ryg og nakkesmerter og hvilke hensyn, der skal tages i det videre forløb.
|
(der skal ikke skrives hele pt. Tidl. Helbredshistorie – dette gør lægen. Kun relevante oplysning for det aktuelle forløb) |
|
|
|
Sygeplejefaglige problemområder: Her beskrives de sygeplejerelaterede udfordringer/behov, som I |
vurderer patienten har og som der skal være opmærksomhed på i det videre forløb. Det ses både i for- |
hold til aktuel kontakt, men også med et mere holistisk fokus for at kunne favne hele patienten ved fremti- |
dige kontakter. Dette er det vigtigste sted at få dokumenteret, når man har patienten til forundersøgelse. |
|
|
Funktionsevne: Udfyldes, når patienten er udfordret, så sengeafsnittet kan planlægge pleje efter dette. |
• Hvis ikke der er problemer, så kryds af, at patienten er selvhjulpen, så fylder til ikke så meget i oversigten/PDF-udgaven.
|
|
Sygeplejestatus: Vigtigt at forholde sig til alle overskrifter. Der skal kun skrives ved de emner, der er re- |
levant for det enkelte patientforløb. |
|
|
|
• Ernæring: Vægtproblematikker - hvad er der snakket med patient om? Skal der tages hensyn til kosten? Spisevaner ved småspisende patienter, hvordan kan vi støtte patienten. Er der ernæringsproblemer i forbindelse med patients forløb, hvad er der snakket med patient om. Har patient kvalme eller smagsforstyrrelser. Hvis der er udtalt ernæringsproblemer, skal der oprettes et problem, der hedder ernæring.
|
• Smerter: har patient smerter eller ubehag fx i forbindelse med fødeindtag, hvordan er der handlet? Hvis patient får fast smertestillende, hvad er grunden til det? Skal der tænkes andet smertestillende i forbindelse med operativt indgreb? Hvis der er udtalt smerteproblemer, skal der oprettes et problem, der hedder smerter.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sygeplejehandlinger: Her noteres hvis der er plejeopgaver, som i gerne vil have fokus på næste gang |
patient kommer. Eller opgaver som i d.d. har udført. Handlingerne afsluttes, når den er udført eller den |
ikke længere er relevant for patienten. |
|
|
|
• Grundlæggende sygepleje: Patient skal have hjælp til påtagning af støttestrømper, toiletbesøg, mobilisering, personlig pleje, af og påklædning, spisesituationer m.m.
|
|
• Information/undervisning: Fx der er givet kostvejledning, smertevejledning, vejledning ved blødning, undervist i brug af apparatur fx c-pap
|
|
|
|
Sociale forhold: |
|
Bor patient alene, har patient et netværk eller familie der kan hjælpe og støtte. Bor patient fx i sit sommerhus i stedet for helårsboligen… |
|
• Ansvar for mindreårig/hjemmeboende børn: Er det en enlig forældre med små børn, er det vigtigt at informerer om, at børnene evt. skal have en pasningsmulighed i efterforløbet fx i tilfælde af blødning.
|
|
|
|
|
|
Eksterne samarbejdsrelationer: Vigtige oplysninger for dem, der skal stå for evt. udskrivelse af patient. Her krydses af og der noteres telefonnumre til relevante kontaktpersoner. OBS er der henvist til kræftrehabilitering krydses af her (Dette kan fx gøres af kræftkoordinator) |
|
Information og udleveret materiale: Det er vigtigt at notere, hvad der er udleveret til patient. |
• Udleveret materiale: Info om scanninger (hvilken pjece) info om andre undersøgelser (fx oversigtsskema), kontaktpersonskort, og patientpjece (hvilken pjece) og evt. OP-tid. Der er lavet standardfraser, som kan søges frem i Clinical på kode: 800122
|
|
|
Tromboseprofylakse |
Der dokumenteres i interventionen: Forberedelse ved forundersøgelsen (denne åbnes via skabeloner/pleje/kirurgi/forberedelse ved forundersøgelsen, når man har arbejdssituationen: Modtagelse af patient åben. Så knytter interventionen sig på den aktuelle arbejdssituation) |
Her dokumenteres mål til støttestrømper og evt. pausering med AK-behandling. |
|
Tolkebistand |
Hvis der skal bruges tolk til næste besøg, hvad er der så planlagt og aftalt med pt. Der findes en intervention i skabeloner, der hedder ”Tolkebistand” Denne kan udfyldes med de data, man har. |
|
|
• Hvad skal tolken deltage i? Klargøring af patient, præoperativ orientering ved læge og anæstesi på OP, opvågningsforløb, udskrivelse (Skrives i bemærkningsfeltet) Vejledning ifm. bestilling af tolk på ØNH
|
|
|
Samtykkemodulet findes i øverste linje i Clinical i fanebladet ”Moduler”. Det er her, der skal noteres om personalet må videregive oplysninger til pårørende. |
Det skal ALTID dokumenteres, hvis der er negativ samtykke. Dvs Patient ønsker at nogen ikke må få oplysninger. |
|
|
|
Tilknytning af patientdata og sundhedsfaglig kontaktperson |
|
Patientdata: Data er tilknyttet patientjournalen og ikke forløbet. Det skal derfor kun udfyldes, hvis der intet står eller der er ændringer i oplysningerne. |
|
9. Tryk på CPR-numret tryk på REDIGER for at udfylde:
|
|
|
|
10. Tryk på VIS PÅRØRENDE, tryk REDIGER for at udfylde:
|
|
|
11. Udfyld Værge, hvis dette er relevant for patientforløbet.
|
|
Patientens team: |
12. Tryk på , udfyld feltet KONTAKTPERSONER(patientens team)
|
|
|
|
Når du er tilknyttet, som sundhedsfaglig kontaktperson, kan du senere søge patienten frem i fanen ”pati- |
enter” i venstre side under enheder/teams. Dette kan du gøre så længe det forløb, som du er tilknyttet er |
åbent (fx forundersøgelsesforløb) |
|
Udskrivelsesplanlægning |
Er der informationer, der er vigtigt at få meddelt det udskrivende afsnit? Der er et faneblad i faneoverblikket ”Plejestatus”, der hedder Udskrivelse. |
|
|
Udskrivelse: |
• Transport udfyldes, hvis patient skal have hjemtransport efter indlæggelse, notere gerne om der er pårørende og hjælpemidler fx rollator, der skal med.
|
|
|
|
|
Telefonisk kontakt og rådgivning |
Der bør dokumenteres, hvad der er sagt og aftalt med en patient, som man har talt telefonisk med. Dette har vi blanketter til i ambulatorierne og sekretærerne skriver det i Clinical eller det kan gøres i interventionen: Telefonisk kontakt (tilgås via skabeloner/dialog/telefonisk kontakt) |
|
|
Ambulante besøg |
|
• Fx skift af forbinding, opfølgning på KRAM, næseskylning el. lign. , informationer og vejledning til patient, bestilling af blodprøver m.m.
|
|
|
|
|
|
Afslutning på et patientforløb |
• Der skal lukkes problemer i Clinical, som ikke længere er relevante, når patient afsluttes i et forløb. (Hvis patient stadig har en problematik (fx ernæring) og overgår til et andet speciale, så skal problemet ikke lukkes)
|
|
Målgruppe – modtagelse |
Patienter som har et forløb i ØNH-regi, hvor det er vigtigt, at der videregives relevante sygeplejefaglige oplysninger til næste kontakt/forløb. |
|
Formål |
At sikre det personale, som er en del af patientens team, får videregivet de oplysninger, der er nødvendigt for at patienten og pårørende får et godt pleje-og behandlingsforløb med gode overleveringer og dokumentation af informationer for at højne patientsikkerheden. |
|
Problemstilling |
Patienterne har meget accelererede forløb. Det er ofte korte besøg, hvor der gives meget mundtlig og skriftlig informationer. |
Der tages udgangspunkt i Fundamentals of Care i tilrettelæggelse af plejen. For at sikre patienten ikke skal gentage den information, der er givet til forundersøgelsen/første besøg er der store krav til sygeplejerskerne om at formidle de oplysninger videre, som er relevante i det enkelte patientforløb. Derved sikres, at patienten kan plejes og støttes i de sygeplejefaglige problemstillinger ud fra individuelle hensyn i pleje-og behandlingsforløbet. |
Da forløbene er korte, er det også betydningsfuldt for patienten, at personalet kan forberede sig til udskrivelsen efter behandling/operativt indgreb, derfor er aftaler/information vedrørende udskrivelse vigtig at få beskrevet - i nogle tilfælde allerede ved indlæggelsessamtalen. |
|
Metode |
Dokumentere kort og relevant information i Clinical, så det personale der skal møde patienten næste gang kan danne sig et billede af patientens forløb, aktuelle tilstand (status), hvilke informationer der er givet, iværksatte og planlagte handlinger. |
Politik for inddragelse af patienter og pårørende |
|
|
Referencer |
Sygeplejens dokumentationsgrundlag |
Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser - Retsinformation |
|