Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Subkutan immunterapi

 

Definition af begreber:

 

AIT: Allergenspecifik immunterapi

SCIT: Subcutan immunterapi

SLIT: Sublingual immunterapi (Se: Sublingual immunterapi, se relation øverst til højre)

VIT: Venom immunotherapy = Subkutan immunterapi mod insektgift (bi / hveps) (se Allergi overfor insektgift, se relation øverst til højre)

 

 

Indikationer:

 

  • • Mild persisterende eller moderat alvorlig intermitterende allergisk høfeber, særligt hvor der ikke kan opnås tilstrækkelig effekt af optimal symptomatisk behandling

  • • Kan bruges ved mild allergisk astma (Ved veldefineret allergen)

  • • Ved livstruende insektallergi (se Allergi overfor insektgift se relation øverst til højre)

  • • Alder> 5 år

 

Behandlingseffekt ved AIT:

 

Behandlingen fører sjældent til fuldstændig symptomfrihed, og der kan være behov for supplerende behandling med næsespray, øjendråber og antihistaminer.

 

Ved behandling af allergisk rhinokonjunktivitis er der dokumenteret effekt af AIT mod birk, græs, husstøvmider og kat. Effekten af AIT mod skimmelsvampe (Cladosporium og Alternaria) er mere usikker. Her ses i litteraturen stor spredning på effekten. Der er ikke sikker dokumentation for effekt af AIT mod hunde allergener.

 

Flere studier har set på effekten af AIT på krydsallergi symptomerne ved græs og særlig birk (Oral allergi syndrom, OAS). AIT virker godt på rhinokonjunktivit symptomerne, men er mindre effektiv mod OAS symptomerne. Altså skal der ikke opstartes AIT med hovedfokus på dette.

 

Flere SCIT studier viser signifikant langvarig effekt på forebyggelse af progression af allergisk rhinitis til astma. Dette kan dog ikke genfindes ved SLIT studier. Her ses ingen hæmning af astmaudviklingen når der ses på målbare parametre (reversibelt af nedsat lungefunktion ol). Dog ses bedring på astma symptomer og brug af astmamedicin.

 

Gennemført udredning før opstart af SCIT / SLIT:

 

  • • Valg af det relevante culprit allergen ud fra anamnesen og paraklinik

  • • Positiv priktest og/eller specifik IgE overfor det pågældende allergen indenfor det sidste år

  • • Positiv konjunktivalprovokation ved høfeber (Kan evt. undlades med monosensibilisering overfor birk / græs)

  • • Lungefunktionsundersøgelse med reversibilitet (Også ved patienter uden astma anamnese)

  • • Grundig information af patienten og denne familie (Bivirkninger, økonomi, behandlingsvarighed, forventet effekt og krav om høj grad af adherense)

  • • Stillingtagen til kontraindikationer

 

Valg af culprit allergen ved polysensibiliserede patienter:

 

Individuel vurdering baseret på:

  1. 1. Varighed af symptomer årligt

  2. 2. Sværhedsgraden af symptomer

  3. 3. Påvirkning af livskvalitet

  4. 4. Det allergen der er sværest at undgå for patienten

 

Der kan om indiceret opstartes SCIT med 2 allergener samtidigt. Disse skal i så fald gives med 30 min´s interval i hver sin arm.

 

Kontraindikationer for opstart af SCIT:

 

Absolutte kontraindikationer

  • • Svær behandlingsresistent astma

  • • Aktiv systemisk autoimmun sygdom (der ikke responderer på behandling)

  • • Aktiv cancer

  • • Opdosering under graviditet

  • • Manglende kooperation og alvorlige psykiske sygdomme

Relative kontraindikationer (VIT undtaget)

  • • Delvis kontrolleret astma

  • • Behandling med betablokker (Inkl. lokalbehandling med øjendråber)

  • • Alvorlig hjertesygdom

  • • Immunologiske sygdomme

  • • Primære og sekundære immundefekter

  • • Anamnese med anafylaksi under AIT behandling

 

Fremgangsmåde

 

  • • Injektion skal gives af læge eller sygeplejerske, der er oplært i proceduren i anafylaksi beredskab

  • • Sygeplejersken vurderer patienten, registrerer relevante forhold jf. nedenstående og udfører vaccinationen.

  • • Lægen skal være nemt tilgængelig og lokaliseret nær patienten

  • • Lægen har det overordnede ansvar for ordinationen

 

Vurdering af patient og registrering af relevante forhold:

  • • Identifikation af barnet: navn og cpr.nr.

  • • Kontrol af ekstrakt (Hætteglas med allergiekstrakt skal opbevares ved 2-8° C. Sættes tilbage i køleskabet straks efter injektionen. Holdbarhed efter anbrud: 6 mdr.)

  • • Vurdering af barnets kliniske tilstand: Symptomer på infektion, allergisk status, reaktion på armen ved sidste indgift

  • • Kontrol af tidsinterval fra sidste injektion

  • • Registrering af reaktion ved forudgående injektion

  • • Peak flow før og 30 min efter injektion

 

 

 

Klargøring og indgift:

Flasken vendes forsigtigt mindst 10 gange. Dosis fastsættes ud fra dosis skema (nedenfor)

Ekstraktet trækkes op i 1 ml. sprøjte og gives subcutant dybt og langsomt (1ml/min) i en vinkel på 30 – 60 grader. Batch nr. noteres på skema. Alternerende indstikssted fra gang til gang for at minimerer lokal bivirkning. Oftest bruges underarmen.

Aspiration før injektion og for hver 0,2 ml. Ved aspiration af blod afbrydes injektionen og find et nyt injektionssted findes. Kanylen trækkes ud i to tempi.

 

Efter injektion:

Patienten observeres 30 min efter injektionen. PF og symptomfrihed kontrolleres inden patienten forlader

afdelingen. Lokale reaktioner registreres.

Patienten skal undlade hård fysisk aktivitet resten af dagen.

Undlad injektion ved:

  1. a) infektion i luftveje eller anden sygdom sidste 3 døgn

  2. b) peak flow < 80 % af vanlige værdi

  3. c) allergiske symptomer eller øget behov for allergi-medicin sidste 3 døgn

 

Nedsæt den planlagte dosis (Se afsnittet ”Dosering”)

  1. a) hvis tidsintervallet mellem planlagte injektioner er overskredet

  2. b) hvis patienten har haft systemiske reaktioner ved den foregående behandling

I tilfælde af anafylaksi eller anden livstruende reaktion bør fortsættelsen af AIT grundigt revurderes. (I tilfælde af insekts stiks allergi er det oftest tilrådeligt at fortsætte behandlingen)

 

 

Dosering.

 

Behandlingen består af en opdoseringsfase med ugentlige injektioner og en vedligeholdelsesfase med injektion hver 6.uge i ca. 3 år for inhalationsallergi og 5 år ved insektgiftallergi.

 

Årstider egnet til opdosering:

  • • Birk                           juli-februar

  • • Græs                        september-april

  • • Bynke                       oktober-april

  • • Pelsdyr                     hele året

  • • Husstøvmider           hele året

  • • Bi-hvepsegift             hele året

(således opdoseres pollenallergikere aldrig i pollensæson for det aktuelle culprit pollen)

               

Til opdosering anvendes Alutard® SQ, injektionsvæske, suspension, behandlingssæt  a 4 hætteglas med allergenekstrakt (bundet til aluminiumhydroxid) i stigende styrke: 100, 1.000, 10.000 og 100.000 SQ-U/ml. 

 

Til vedligeholdelse anvendes kun én koncentration Alutard® SQ, injektionsvæske, suspension med allergenekstrakt (bundet til aluminiumhydroxid) i styrken 100.000 SQ-U/ml. 

 

 

 

 

 

 

 

Opdoseringsskema

 

Trin

Konc.

Antal ml

1

100 SQ

0,2

2

-

0,4

3

-

0,8

4

1.000 SQ

0,2

5

-

0,4

6

-

0,8

7

10.000 SQ

0,2

8

-

0,4

9

-

0,8

10

100.000 SQ

0,1

11

-

0,2

12

-

0,4

13

-

0,6

14

-

0,8

15

-

1

 

 

Vedligeholdelsesfase

Når patienten er opdoseret gives vedligeholdelsesdosis = 1,0 ml á 100.000 SQ efter

  1. I. først 2 uger (+/- 1 uge)

  2. II. derpå 4 uger (+/- 1 uge)

  3. III. og derpå hver 6.uge (+/- 2 uger) i 3-5 år.

 

Dosisreduktion under opvaccinering

 

injektionsinterval

dosis-ændring ift. opdoseringsskema

< 2 uger

Ingen

> 2 uger

Gentag sidste dosis

> 3 uger

Reducer 1 trin

> 4 uger

Reducer 2 trin eller start forfra

> 5 uger

Start forfra

 

 

 

 

Dosisreduktion under vedligehold

 

injektionsinterval

dosis-ændring ift. opdoseringsskema

< 8 uger

Ingen

> 8 uger

Reducer 1 trin

> 10 uger

Reducer 2 trin

> 12 uger

Reducer 3 trin

> 14 uger

Start forfra

 

Efter reduktion af dosis optitreres ugentligt efter opdoseringsskemaet, og ved opnået vedligeholdelsesdosis gives denne dosis efter 2, 4 og 6 uger.

 

 

Behandling i pollensæsonen

 

Der opdoseres ikke i relevant pollensæson (heller ikke hvis dosis er reduceret pga. overskredet tidsinterval).

 

Ved allergisymptomer indenfor de sidste 3 dage udsættes vaccinationen, og anti-allergisk behandling intensiveres.

 

Har patienten symptomer i pollensæsonen kan man vælge at reducere vedligeholdelsesdosis i sæsonen (konferer med læge). Ved dosisreduktion optitreres ugentligt efter endt pollensæson i hht. opdoseringsskemaet og derpå gives vedligeholdelsesdosis efter 2, 4 og 6 uger.

 

 

 

Dosisreduktion ved bivirkninger

 

Bivirkninger ved sidste vaccination

dosis-ændring ift. opdoseringsskema (konferer patienten med læge)

Lokal straks reaktion > 5 cm (1. døgn)

Gentag sidste dosis (eller reducer 1 trin)

Lokal senreaktion (1.døgn)

Reducer 1 trin hvis det var generende for patienten.

(Kan ikke anvendes som risikovarsel for næste injektion)

Mild/moderat systemiske reaktioner

 

(Lokal utricaria, rhinitis, konjunktivitis, mild astma med PF>80%)

 

Reducer 1-2 trin

Svær systemisk reaktion

 

/Svær astma, angioødem, universel utricaria)

 

Reducer dosis (ca 50%) eller ophør med vaccination

Anafylaksi

Ophør med vaccination eller (sjældent) reducer dosis (ca 90%)

Bivirkninger ved SCIT:

 

Bivirkningshyppigheden ved SCIT:

 

Systemiske reaktioner (SR)

  • • ses ved 0,1% af alle injektioner givet

  • • ses ved 2,1 % af AIT behandlede patienter

  • • < 80% sker indenfor de første 30 min.

(Antihistaminer forebygger ikke SR eller anafylaksi)

 

Lokale reaktioner (LR)

  • • Ses ved ca. 50% af alle injektioner

  • • Stor lokal reaktion indikerer ikke fremtidig øget risiko for SR.

  • • Antihistamin anbefales til behandling LR.

 

Behandling af bivirkninger

Symptomer

Behandling

 

Rhinitis og konjunktivitis

  1. 1. p.o. antihistamin (Når situationen ikke udvikler sig yderligere)

  2. 2. Observer patienten i min 60 min

  3. 3. Kontroller PF

 

Astma

  1. 1. Beta2- agonist inhalation

  2. 2. Overvej indlæggelse og p.o. Prednisolon

 

Svær systemisk reaktion eller anafylaksi

 

Ved tvivl, da giv Adrenalin!

Se Anafylaksi (LINK)

  1. 1. Adrenalin i.m.

  2. 2. Tilkald hjælp

  3. 3. Følg anafylaksi instruksen

  4. 4. Indlæg altid patienten til observation

 

 

Opfølgning af patienterne

 

Når patienterne er i vedligeholdelsesbehandling kan patienterne evt. fortsætte vaccinationsbehandlingen hos egen læge, alternativt ørelægerne i Thisted.

 

Patienter med allergisk rhinokonjunktivitis skal tilbydes årlig ambulant kontrol mhp. vurdering af effekt og stillingtagen til fortsat behandling samt justering af medicin og kontrol af lungefunktion.

 

Patienter med astma tilbydes som udgangspunkt en ambulant kontrol to gange årligt.

 

Referencer

Dansk Pædiatrisk Selskab: Retningslinje for allergen-specifik immunterapi.

EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines, Part I and II.