Sublingual immunterapi
Definition af begreber:
AIT: Allergenspecifik immunterapi
SCIT: Subcutan immunterapi (Se: Subcutan immunterapi)
SLIT: Sublingual immunterapi
Præparater og Indikationer:
Grazax
Har generelt klausuleret tilskud til patienter med dokumenteret græspollenallergi med allergisk rhino-konjunktivitis der:
• Har klinisk relevante symptomer hos voksne og børn fra 5 år
• Er diagnosticeret med en positiv hudpriktest og/eller specifik IgE-test over for græspollen
• Ikke opnår tilstrækkelig sygdomskontrol med optimal symptomatisk behandling med antihistaminer og nasalsteroid eller hvor denne har medført uacceptable bivirkninger, og
• Er stærkt motiverede for immunterapi og med forventelig god compliance
Acarizax
Frysetørrede tabletter. 1 frysetørret tablet indeholder 12 SQ-HDM (House Dust Mite). Standardiseret allergenekstrakt fra Dermatophagoides pteronyssinus og Dermatophagoides farinae.
Har generelt klausuleret tilskud til patienter diagnosticeret via klinisk anamnese og en positiv test for husstøvmidesensibilisering (hudpriktest og/eller specifik IgE) samt mindst en af følgende tilstande:
• Voksne og børn > 12 år. Vedvarende moderat til svær husstøvmideudløst allergisk rhinitis trods symptomlindrende behandling
• Voksne. Husstøvmideudløst allergisk astma, som ikke er velkontrolleret ved inhalationssteroider, og forbundet med let til svær husstøvmideudløst allergisk rhinitis
Behandlingseffekt ved AIT:
Behandlingen fører sjældent til fuldstændig symptomfrihed, og der kan være behov for supplerende behandling med næsespray, øjendråber og antihistaminer.
Ved behandling af allergisk rhinokonjunktivitis er der dokumenteret effekt af AIT mod birk, græs, husstøvmider og kat. Effekten af AIT mod skimmelsvampe (Cladosporium og Alternaria) er mere usikker. Her ses i litteraturen stor spredning på effekten. Der er ikke sikker dokumentation for effekt af AIT mod hunde allergener.
Flere studier har set på effekten af AIT på krydsallergi symptomerne ved græs og særlig birk (Oral allergi syndrom, OAS). AIT virker godt på rhinokonjunktivit symptomerne, men er mindre effektive mod OAS symptomerne. Altså skal der ikke opstartes AIT med hovedfokus på dette.
Flere SCIT studier viser signifikant langvarig effekt på forebyggelse af progression af allergisk rhinitis til astma. Dette kan dog ikke genfindes ved SLIT studier. Her ses ingen hæmning af astma udviklingen når der ses på målbare parametre (reversibelt af nedsat lungefunktion ol). Dog ses bedring på astma symptomer og brug af astmamedicin.
Gennemført udredning før opstart af SCIT / SLIT:
• Valg af det relevante culprit allergen ud fra anamnesen og paraklinik
• Positiv priktest og/eller specifik IgE overfor det pågældende allergen indenfor det sidste år
• Positiv konjunktivalprovokation ved høfeber (Kan evt. undlades med monosensibilisering overfor birk / græs)
• Lungefunktionsundersøgelse med reversibilitet (Også ved patienter uden astma anamnese)
• Grundig information af patienten og denne familie (Bivirkninger, økonomi, behandlingsvarighed, forventet effekt og krav om høj grad af adherense)
• Stillingtagen til kontraindikationer
Valg af culprit allergen ved polysensibiliserede patienter:
Individuel vurdering baseret på:
1. Varighed af symptomer årligt
2. Sværhedsgraden af symptomer
3. Påvirkning af livskvalitet
4. Det allergen der er sværest at undgå for patienten
Der kan om indiceret opstartes SLIT med 2 allergener. Opstarten skal forskydes mindst 14 dage. Patienten skal observeres 30 min i forbindelse med begge tabeletters opstart. Tabletterne skal ikke gives på samme tidspunkt på dagen (En gives morgen, den anden gives aften)
Kontraindikationer for opstart af SLIT:
Absolut kontraindikation:
• Svær kronisk astma (FEV1 vedvarende under 70% af forventet værdi efter adækvat medicinsk behandling)
• Sygdomme med påvirkning af immunsystemet (fx aktive eller dårligt kontrollerede autoimmune sygdomme, immunkomplekse sygdomme, immundefekttilstande)
• Aktiv cancer
• Alvorlige inflammatoriske tilstande i mundhulen (fx oral lichen planus, orale sår, svær oral mykose)
• Opdosering under graviditet (Vedligeholdelses behandling kan fortsættes under en graviditet)
• Manglende kooperation og alvorlig psykisk sygdom
Relativ kontraindikation:
• Allergi overfor fisk. Acarizax og Grazax indeholder gelatine (af fisk) og dette kan indeholde spor af fiskeprotein. Tilgængelige oplysninger har ikke tydet på en øget risiko for allergiske reaktioner hos patienter med fiskeallergi
• Indikation bør nøje overvejes hos patienter, der har haft systemisk reaktion ved subkutan husstøvmide-immunterapi
Fremgangsmåde
Acarizax kan opstartes hele året
Grazax behandlingen påbegyndes mindst 4 måneder før græspollensæsonen
Første dosis:
• Mundhulen skal inspiceres for læsioner før indgivelsen (Ved fund af læsioner udsættes første dosis)
• Der må ikke tages antihistaminer i 3 dage op til første dosis
• Tabletten lægges under tungen hvor den hurtigt smelter. Patienten må ikke synke i 1 min. eller indtage mad eller drikkevarer i 5 min. efterfølgende
• Første dosis skal indgives under lægeopsyn med efterfølgende observation i mindst 30 min.
• Astma skal stabiliseres før og under behandling, og behandlingsstart udskydes til mindst 3 måneder efter en svær exacerbation
Efterfølgende doser
• Behandlingen bør indstilles i 7 dage efter mundkirurgi inkl. tandudtrækning
• Hos børn skal behandlingen pauseres hvis barnet har astma og får en infektion i de øvre luftveje. Behandlingen genoptages igen efter infektionen (i hjemmet)
Behandlingsvarighed 3 år.
Bivirkninger ved SLIT:
Lokale reaktioner
• Ses ved 40-75 % af patienterne
• Oftest de første 3 uger
• Oftest milde og selvlimiterende (men får 4-8% til at stoppe behandlingen)
• Kan mindskes med peroral antihistamin
Systemiske reaktioner (SR) / anafylaksi
Beskrevet i litteraturen i situationer med brug af non-standardiseret ekstrakt, rush protocols, øget allergen dosis og ved patienter hvor tidligere SCIT er afbrudt pga. SR
• Ukontrolleret astma er fundet associeret med SR
• OBS: De fleste SLIT udløste SR sker i hjemmene. Patienten skal være uddannet i at genkende dem og vide hvordan der skal handles. (Informer og anbefal patienten at læse indlægssedlen grundigt)
Se Anafylaksi instruks
Råd vedr. bivirkninger, der skal gives til patienten:
Råd patienten til at søge hjælp (afdelingen eller egen læge) eller ringe 112 (i svære tilfælde) ved følgende:
• Forværring af eksisterende astma
• Akut hævelse af ansigt, mund eller svælg
• Synkebesvær
• Åndenød
• Stemmeforandringer
• Hypotension (lavt blodtryk)
• Følelse af klump i halsen (som en hævelse)
• Nældefeber og hudkløe
Opfølgning af patienterne
Patienter med allergisk rhinokonjuntivitis skal tilbydes årlig ambulant kontrol mhp. vurdering af effekt og stillingtagen til fortsat behandling samt justering af medicin og kontrol af lungefunktion.
Patienter med astma tilbydes som udgangspunkt en ambulant kontrol to gange årligt.
Referencer
EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines, Part I and II.
http://pro.medicin.dk
Allergen Immunterapi. NATIONAL BEHANDLINGSVEJLEDNING
http://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2019/DSA-Allergen_immunterapi.pdf
Lommeguide i praktisk allergen immunterapi. DPS
http://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2019/AIT-lommeguide.pdf
