Fysioterapi til ambulante patienter med lymfødem og betydelige gener og begrænsninger som følge heraf
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med lymfødem med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, der er specialiserede og certificerede i komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med lymfødem
2. Definition af begreber
Betydelige gener og begrænsninger: Se under patientgruppe.
Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling: Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling (KFL) er en kombinationsbehandling, der består af følgende elementer: manuel lymfedrænage (MLD), hudpleje, bandagering og øvelser. Behandlingen inddeles i to faser: 1) intensivfasen, hvor målet er at opnå bedst mulig reduktion af ødemet, og hvor behandlingen varetages af fysioterapeut med speciale i lymfødembehandling og 2) vedligeholdelsesfasen, hvor målet er at vedligeholde behandlingsresultatet fra intensivfasen, og hvor behandlingen varetages af patienten selv.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod ambulante patienter med sekundært lymfødem som følge af cancersygdom samt patienter med primært eller sekundært lymfødem af anden årsag end cancer.
Patienterne er kendetegnede ved lymfødem i en eller flere ekstremiteter med omfangsforøgelse i varierende grad samt eventuelt lymfødem i tilhørende kropskvadrant. Patienterne har ofte gener i form af spændings- og tyngdefornemmelser samt hudforandringer; og kan ved udtalt omfangsforøgelse endvidere have bevægeindskrænkninger samt problemer med at passe tøj og sko. Lymfødemet kan desuden påvirke patienternes følelsesmæssige velbefindende, og nogle patienter kan have begrænsninger i udførelse af daglige gøremål og sociale aktiviteter.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienter med sekundært lymfødem som følge af cancersygdom henvises direkte til Fysio- og Ergoterapiafdelingen fra Onkologisk ambulatorium, Mammakirurgisk ambulatorium, Urologisk ambulatorium, Gynækologisk ambulatorium og Plastikkirurgisk ambulatorium, Aalborg Universitetshospital. Patienter med primært eller sekundært lymfødem af anden årsag end cancer henvises via den ledende overlæge på Karkirurgisk afdeling eller fra Infektionsmedicinsk ambulatorium, Aalborg Universitetshospital. Praktiserende læger kan henvise patienter til ovenstående ambulatorier til vurdering mhp. lymfødembehandling. Patienter kan ligeledes henvises fra andre sygehuse.
Henvisende læge vurderer indikationer og kontraindikationer for lymfødembehandling og informerer fysioterapeuten om dette via henvisningen. Alternativt medsendes afkrydsnings-skema, der findes i PRI.
Alle patienter undersøges og vurderes af fysioterapeut, der er specialiseret og certificeret i komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling. Med baggrund i patientens gener, lymfødemets omfang og patientens ønsker og ressourcer visiterer fysioterapeuten patienten videre til det fysioterapeutiske behandlingstilbud, der egner sig bedst til patienten.
Patienter, der har betydelige gener og begrænsninger som følge af lymfødem, tilbydes behandling med udgangspunkt i Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling. Patienterne skal være i stand til at modtage behandling i 1 til 2 timer dagligt i de første 1-2 uger og herefter hver 2. dag i yderligere ca. 1 uge, mens de venter på målsyede kompressionsstrømpe/-ærme/-handske. Herudover indkaldes patienten til opfølgning på brug af kompressionshjælpemidler med henblik på behov for tilpasning. Patienterne skal desuden være indstillede på selv at vedligeholde behandlingen efterfølgende. Dette indbefatter bl.a. daglig brug af kompressionsstrømpe/-ærme/-handske.
Har patienten ikke ressourcer til daglig behandling, tilbydes et modificeret behandlingsforløb med hensyn til behandlingshyppighed og varighed af forløbet.
Patienter, som tidligere er behandlet med Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling og på trods af vedligeholdende egen-behandling, har fået omfangsforøgelse i en grad, der hæmmer daglig livsførelse, tilbydes genbehandling. Behandlingen varer oftest kortere tid, samlet omkring 1-2 uger.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:
behandling, stråleterapi
dyb venetrombose (DVT), andre scanninger med henblik på metastaser
3.3.2 Specielle forholdsregler
Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling er kontraindiceret ved følgende tilstande (1, 2):
• Inkompenseret cor
• Arteriel insufficiens
• Akut dyb venetrombose i den afficerede ekstremitet
• Akutte inflammationer i den afficerede ekstremitet
• Strålebehandling afsluttet indenfor mindre end 6 uger
Ved følgende relative kontraindikationer skal fysioterapeuten være særlig opmærksom på at tilpasse sin behandling til patientens tilstand (1, 2):
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, herunder patientens gener, lymfødemets type og karakter, omfang og stadie med henblik på at målrette den fysioterapeutiske lymfødembehandling til patienten.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger
I anamnesen klarlægges:
spændings- og tyngdefornemmelser, eventuelle smerter og paræstesier, sekundære led- og
muskelgener
• Patientens funktionsevne med hensyn til aktivitet og deltagelse
• Patientens fysiske og psykiske ressourcer
• Patientens mål med og forventninger til behandlingen
Inspektion
• Ødemets placering, omfang og udbredelse
• Hudens trofik, herunder farve, tykkelse og tilstand, eksempelvis tør og revnet hud, sår, tegn på hudinfektioner som Erysipelas eller svampeinfektioner
• Cikatricer og stråleskader
• Tegn på hudmetastaser
Palpation
• Hudens temperatur, forskydelighed, elasticitet, konsistens og fugtighed
• I tilfælde af cikatricer undersøges arvævets forskydelighed og elasticitet
• Vævets konsistens
Undersøgelse af ledbevægelighed
Omfangsmåling
Funktionsundersøgelse
Specifikke tests og målemetoder
3.4.3 Konklusion
Der konkluderes på undersøgelsen med særlig fokus på:
• Lymfødemets type og grad
• Hensigtsmæssige drænageveje
• Rette bandageringsmateriale, -teknik, -placering og dosering
• Patientens behov for hudpleje og -behandling
• Patientens ønsker, ressourcer og livssituation i forhold til behandlingen
• Patientens ressourcer og livssituation i forhold til vedligeholdelse af behandlingsresultatet
Med baggrund heri lægges en fysioterapeutisk behandlingsplan individuelt tilpasset patienten.
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling, herunder genbehandling, er at:
• Mindske patientens subjektive symptomer og reducere eventuelle aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger
• Normalisere vævets konsistens
• Reducere omfangsmål af den ødematøse ekstremitet
• Give patienten forståelse for lymfesystemets funktion
• Give patienten redskaber til håndtering af lymfødemet i det daglige
• Forebygge hudproblemer og infektioner
• Bedre patientens livskvalitet
Der er evidens (L1) for, at Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling effektivt reducerer ekstremitetsvolumen hos patienter med lymfødem (4)
3.5.2 Indhold
Behandlingen tager udgangspunkt i Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling, som tilpasses individuelt til patienten med baggrund i en kombination af nedenstående:
• Manuel lymfedrænage, eventuelt suppleret med Intermittent Pneumatic Compression (IPC)
• Hudpleje
• Behandling med kompressionsbandage, eventuelt suppleret med Kinesiotape
• Måltagning til individuelt tilpassede kompressions-strømper/-ærmer og - handsker
• Instruktion i selvdrænage og aktive dynamiske øvelser
• Vejledning om hensigtsmæssige forholdsregler ved lymfødem
MLD
Formålet med MLD er at flytte overskud af væske og protein fra området med nedsat lymfetransport til normalfungerende områder. I sammenhæng med bandagering reducerer MLD omfanget af den ødematøse ekstremitet.
Fysioterapeuten udarbejder et behandlingsoplæg specielt målrettet patienten. Patienten modtager 5 dage om ugen behandling med MLD, der består af behandling med specifikke manuelle drænagegreb, der fremmer lymfeflowet. Behandlingen kan suppleres med IPC, hvis fysioterapeuten vurderer behov for dette.
Der er evidens (L1) for at MLD kan give yderligere procentvis reduktion af volumen, når det tilføjes den intensive behandling med kompressionsbandager hos patienter med brystkræft-relateret lymfødem (BCRL), særligt patienter med let til moderat BCRL. MLD er endvidere en sikker intervention, der tåles godt (5). Ovenstående understøttes af et nyt studie, der inkluderede alle former for lymfødem (4)
Der er evidens (L1) for, at behandling med IPC i intensivfasen kan reducere volumen hos patienter med lymfødem (4, 6). Der opnås større reduktion af volumen, når IPC kombineres med anden behandling, inklusive kompression, MLD og selvdrænage (4).
Hudpleje
Formålet med hudpleje er at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere så infektion, og deraf følgende forværring af lymfødemet forebygges. Formålet er endvidere at forebygge hudirritation som følge af bandagering og/eller brug af kompressionsærme/-strømpe/-handske.
Ved hver behandling inspicerer og vurderer fysioterapeuten huden på den ødematøse ekstremitet med henblik på hudforandringer og hudirritation samt trykspor efter bandagen, som kræver intervention inden bandageringen. Den ødematøse kropsdel smøres i pH-neutral, uparfumeret creme før hver bandagering.
To nye reviews fra 2016 og 2017 (7,8) understreger vigtigheden af, at vedligeholde hudens beskyttende barriere og undgå infektion for at forebygge udvikling eller forværring af lymfødem. Forskerne fremhæver, at der er brug for yderligere forskning vedrørende dette. Behandlingen bygger endvidere på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området (1,2).
Behandling med kompressionsbandage
Bandagering har til formål at øge det interstitielle tryk. Det reducerer udsivning af væske fra kapillærerne til interstitiet og øger væsketransporten ud af interstitiet. Bandagering yder et tryk på ekstremiteten udefra og hjælper på den måde væske og protein tilbage i vener og lymfekar. Der bandageres med kortstræksbind, som sikrer et lavt hviletryk og et højt arbejdstryk, hvilket medfører, at tilbageløbet af lymfen stimuleres ved bevægelse.
Fysioterapeuten bandagerer dagligt patientens ødematøse ekstremitet og tilpasser kontinuerligt bandagen til ekstremitetens størrelse i takt med at ødemet reduceres. For at sikre et jævnt fordelt tryk mod den bandagerede kropsdel, anvender fysioterapeuten polstringsmateriale af forskellig karakter under kortstræksbandagen.
Fysioterapeuten tager jævnligt omfangsmål af ekstremiteten med henblik på at måle effekten af manuel lymfedrænage og bandagering. Bandageringen foretages alle hverdage i 1-2 uger, indtil ødemet ikke svinder yderligere. Efter måltagning til kompressionsstrømpe/-ærme/-handske foretages bandagering hver 2. dag, indtil patienten har modtaget denne/dette.
Behandling med kompressionsbandage kan suppleres med Kinesiotape, hvis fysioterapeuten vurderer behov for dette.
Der er evidens (L1) for, at behandling med kompressionsbandager signifikant reducerer volumen hos patienter med lymfødem (4).
Et nyere RCT, der dels undersøgte effekten af Kinesiotape og dels sammenlignede effekten af Kinesiotape og bandagering til patienter med BCRL, konkluderede at Kinesiotape ikke er en effektiv metode til at reducere lymfødem grad 2 og 3, og derfor ikke kan erstatte bandagering (9).
Måltagning til kompressionsærme/-handske/-strømpe
Formålet med måltagning til individuelt målsyet kompressionsærme og -handske eller -strømpe er at sikre, at den opnåede omfangsreduktion kan vedligeholdes efter afsluttet fysioterapeutisk lymfødembehandling.
Når den bedst mulige reduktion af ødemet er opnået efter 1-2 uger tager fysioterapeuten, eventuelt i samarbejde med relevante samarbejdspartnere, mål til kompressionsærme/-handske/-strømpe. Fysioterapeuten vurderer hvilken kompressionsklasse, samt hvilket materiale hjælpemidlet skal fremstilles i. Patienten tilrådes at bruge kompressionsærme/-handske/-strømpe hver dag fra morgen til sengetid.
Der er evidens (L1) for at kompressionsærme/-handske forebygger yderligere hævelse hos patienter med BCRL efter intensiv behandling (6).
Instruktion i selvdrænage
Formålet med instruktion i selvdrænage er at gøre patienten i stand til selv at lindre spændings- og tyngdefornemmelser samt vedligeholde det opnåede resultat af behandlingen og forebygge forværring af lymfødemet. Selvdrænage bruges i kombination med kompressionsærme/-handske/-strømpe.
Fysioterapeuten underviser indledende patienten i lymfesystemets anatomi og funktion. Herefter undervises patienten grundigt i fremgangsmåden for, udførelsen af og dosering af selvdrænage. Instruktionen understøttes af en pjece, der udleveres til patienten. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre programmet med god kvalitet.
To nyere systematisk reviews (L2) fremhæver, at der er begrænset forskning vedrørende effekt af behandling med selvdrænage (10, 11). Det ser ud til, at selvdrænage i kombination med hudpleje giver lindring af selvrapporterede symptomer (10). Behandlingen bygger aktuelt på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området (1, 2).
Instruktion i aktive dynamiske øvelser
Formålet med instruktion i aktive dynamiske øvelser er at motivere patienten til bevægelse, der fremmer muskelarbejde i den ødematøse ekstremitet med henblik på at stimulere væskeflowet, forebygge væskeophobning og reducere spændingsfornemmelser i ekstremiteten.
Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at udføre aktive dynamiske øvelser efter udleveret program. Programmet tilpasses den enkelte patient. Øvelserne kan udføres med bandage eller kompressionsærme/-strømpe på. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre øvelserne med god kvalitet.
Der er nogen evidens (L1) for, at aktive øvelser kan reducere armvolumen hos kvinder med BCRL (6,12).
Vejledning i hensigtsmæssige forholdsregler
Fysioterapeuten vejleder patienten i hvilke forholdsregler, der er hensigtsmæssige at kende og leve efter, når man har lymfødem.
Det anbefales
• at fortsætte med dagligt at vaske den ødematøse kropsdel og pleje huden med pH-neutral, uparfumeret creme inden sengetid for kontinuerligt at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere (1, 2, 7,8).
• at forsøge at undgå hudskader som sår, rifter i huden eller solskoldning i det afficerede område, da sådanne hudskader kan være indgangsport for infektion og dermed øge risikoen for forværring af lymfødemet. Ved rifter og skader er det vigtigt at rense disse omhyggeligt, og ved tegn på infektion anbefales det hurtigt at søge læge mhp. medicinsk behandling (7,8,13).
• at undgå at få taget blodprøver i den ødematøse ekstremitet, hvis muligt (1, 2,13)
• at bruge kompressionsstrømpen/-ærmet/-handsken på den måde, som det er aftalt med fysioterapeuten mhp. at vedligeholde behandlingseffekten og forebygge forværring (6).
• at den enkelte planlægger sin hverdag, så der opnås variation i arbejdsbelastning, -stillinger, -tempo osv., da bevægelse stimulerer lymfeflowet (13).
• at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger om at være fysik aktiv mindst 30 minutter om dagen, og 2 gange om ugen dyrke fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed. Der er evidens (L1) for, at superviseret, progredierende og regelmæssig træning ikke forværrer hævelse og relaterede symptomer hos personer med sekundært lymfødem efter kræft (12,14). Træning kan give subjektive og objektive forbedringer hos patienter med BCRL. Dynamisk, moderat og høj-intensitets træning ser ud til at give de mest positive effekter (12). Der er utilstrækkelig evidens til at støtte eller tilbagevise nuværende anbefalinger om at bære kompressionstrømper eller –ærmer under træning (14)
• at reducere vægten ved BMI over 25, da forskning tyder på, at dette er relateret til mindsket armvolumen hos patienter med BCRL (13,15)
• at have øget opmærksomhed på lymfødemets reaktion ved tunge løft eller transport af byrder over længere afstande, og undgå dette, hvis det forværrer lymfødemet
• at have øget opmærksomhed på lymfødemets reaktion ved pludselig eller langvarig varme eller kulde (fx tropisk varme, sauna, kuldepakninger) (1, 2,13) og undgå dette, hvis det forværrer lymfødemet
• være opmærksom på tøj, smykker eller lignende, der strammer, og dermed kan være med til at hæmme lymfeflowet (13)
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten samarbejder med den henvisende læge og/eller afdeling, når der er brug for lægeligt tilsyn eller vurdering eksempelvis ved sårproblemer, mistanke om Erysipelas, DVT eller metastaser.
I forbindelse med måltagning og tilpasning af kompressionsærmer og -handsker eller –strømper samarbejder fysioterapeuten med bandagist med erfaring indenfor kompressionsbandager. Fysioterapeuten sørger, i forbindelse med behandlingen, for ansøgning til de kommunale bevillingsenheder om bevilling af kompressionsærme og -handske eller -strømpe. Fysioterapeuten samarbejder endvidere med forhandlere af kompressions-hjælpemidler og IPC med henblik på at finde det bedst mulige hjælpemiddel til patienten.
3.7 Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet
Patienterne afsluttes, når de selvstændigt kan varetage den vedligeholdende egenbehandling og har to sæt kompressionsærmer/-handsker eller -strømper. Fysioterapeuten skriver et afsluttende notat i patientjournalen indeholdende beskrivelse af behandlingens indhold, forløb og resultat samt patientens fremtidige handleplan for vedligeholdelse af resultatet. Afsluttede patienter kan efter lægelig vurdering genhenvises, hvis patienten på trods af vedligeholdende behandling har fået omfangsforøgelse i en grad, der hæmmer daglig livsførelse.
4. Referencer
1. Engeset A, Petlund CF. Lymfødem klinikk og behandling. Gyldendal Akademisk 2000, 1. udgave, 2. oplag 2008
2. Twycross R, Jenns K, Todd J, editors. Lymphoedema. Radcliffe Medical Press; 2000. ISBN: 1857753771
3. Ridner S. Measuring oncology nursing-sensitive patient outcomes. Measuring summary Lymphedema, version 3. December 2008. Oncology Nursing Society (lokaliseret 2010 dec 7). Tilgængelig fra: http://www.ons.org/Research/PEP/media/ons/docs/research/measurement/lymphedema.pdf
4. Finnane A, Janda M, Hayes SC: Review of the evidence of lymphedema treatment effect. Am J Phys Med Rehabil 2015;94:483Y498.
5. Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML et al. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD003475.
DOI: 10.1002/14651858.CD003475.pub2.
6. Rogan S, Taeymans J, Luginbuehl H et al. Therapy modalities to reduce lymphoedema in female breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:1–14 DOI 10.1007/s10549-016-3919-4
7. Asdourian MS, Skolny MN, Brunelle C et al. Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements, skin puncture, extreme temperatures, and cellulitis. Lancet Oncol 2016; 17: e392–405
8. Fife CE, Farrow W, MD, Hebert AA et al. Skin and Wound Care in Lymphedema Patients: A Taxonomy, Primer, and Literature Review. Advances in Skin & Wound Care. 30(7):305–318, Jul 2017
9. Taradaj J, Halski T, Rosinczuk J et al. The influence of Kinesiology Taping on the volume of lymphoedema and manual dexterity of the upper limb in women after breast cancer treatment. European Journal of Cancer Care 25, 647–660
10. Ridner SH, Fu MR, Wanchai A et al. Self-Management of Lymphedema. A Systematic Review of the Literature from 2004 to 2011. Nursing Research, July/August 2012, Vol 61, No 4, 291–299
11. Douglass J, Graves P, Gordon S. Self-Care for Management of Secondary Lymphedema: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis 10(6): e0004740. doi:10.1371/journal.pntd.0004740
12. Baumann FT, Reike A, Reimer V et al. Effects of physical exercise on breast cancer‑related secondary lymphedema: a systematic review. Breast Cancer Research and Treatment. Published online 22. Feb. 2018. https://doi.org/10.1007/s10549-018-4725-y
13. National Lymphedema Network. Position Statement of the National Lymphedema Network. TOPIC: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2012.
14. Singh B, Disipio T, Peake J et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Exercise for Those With Cancer-Related Lymphedema. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2016;97:302-15.
15. Poage E, Singer M, Armer J et al. Demystifying lymphedema: development of the lymphedema PUTTING EVIDENCE INTO PRACTICE card. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2008 Dec; 12 (6): 951-64. Supplerende materiale på http://www.ons.org/Research/PEP/Lymphedema (lokaliseret 2010 dec 7)
