1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse1

3.1 Patientgruppe1

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3 Før patientkontakt2

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2 Specielle forholdsregler2

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3 Konklusion3

3.5 Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1 Formål4

3.5.2 Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde6

3.7 Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet6

4. Referencer6

1. Formål 

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med lymfødem med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, der er specialiserede og certificerede i komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med lymfødem.

2. Definition af begreber

Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling: Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling (KFL) er en kombinationsbehandling, der består af følgende elementer: manuel lymfedrænage (MLD), hudpleje, bandagering og øvelser. Behandlingen inddeles i to faser: 1) intensivfasen, hvor målet er at opnå bedst mulig reduktion af ødemet, og hvor behandlingen varetages af fysioterapeut med speciale i lymfødembehandling og 2) vedligeholdelsesfasen, hvor målet er at vedligeholde behandlingsresultatet fra intensivfasen, og hvor behandlingen varetages af patienten selv.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod ambulante patienter med sekundært lymfødem som følge af cancersygdom samt patienter med primært eller sekundært lymfødem af anden årsag end cancer.

Patienterne er kendetegnede ved lymfødem i en eller flere ekstremiteter eller andre kropsdele med omfangsforøgelse i varierende - oftest kun let - grad. Patienterne har ingen eller kun lette gener og dagligdags begrænsninger på grund af lymfødemet.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienter med sekundært lymfødem som følge af cancersygdom henvises direkte til Fysio- og Ergoterapiafdelingen fra Onkologisk ambulatorium, Mammakirurgisk ambulatorium, Urologisk ambulatorium, Gynækologisk ambulatorium og Plastikkirurgisk ambulatorium, Aalborg Universitetshospital. Patienter med primært eller sekundært lymfødem af anden årsag end cancer henvises via den ledende overlæge på Karkirurgisk afdeling eller fra Infektionsmedicinsk ambulatorium, Aalborg Universitetshospital. Praktiserende læger kan henvise patienter til ovenstående ambulatorier til vurdering mhp. lymfødembehandling. Patienter kan ligeledes henvises fra andre sygehuse.

Henvisende læge vurderer indikationer og kontraindikationer for lymfødembehandling og informerer fysioterapeuten om dette via henvisningen. Alternativt medsendes afkrydsnings-skema, der findes i PRI.

Alle patienter undersøges og vurderes af fysioterapeut, der er specialiseret og certificeret i KFL. Med baggrund i patientens gener, lymfødemets omfang og patientens ønsker og ressourcer visiteres patienten videre til det fysioterapeutiske behandlingstilbud, der egner sig bedst til patienten.

Patienter, der har ingen eller kun lette gener og begrænsninger som følge af lymfødem, tilbydes 1-3 behandlinger med udvalgte dele af KFL: instruktion i selvdrænage, hudpleje og øvelser, vejledning om hensigtsmæssige forholdsregler ved lymfødem samt måltagning til kompressionsærme/-handske/-strømpe.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• • diagnose(r) og behandlingstiltag i forbindelse hermed, eksempelvis operation, kemobehandling, stråleterapi

• • undersøgelser som lymfescintigrafi, perifer blodtryksmåling, ultralydsscanning med henblik på dyb venetrombose (DVT), andre scanninger med henblik på metastaser

• • indikationer for lymfødembehandling

• • kontraindikationer for lymfødembehandling

3.3.2 Specielle forholdsregler

KFL er kontraindiceret ved følgende tilstande (1, 2):

• • inkompenseret cor

• • arteriel insufficiens

• • akut dyb venetrombose i den afficerede ekstremitet

• • akutte inflammationer i den afficerede ekstremitet

• • strålebehandling afsluttet indenfor mindre end 6 uger

Fysioterapeuten kan i nogle tilfælde, eventuelt i samråd med henvisende læge, afvige herfra, da behandlingen til denne patientgruppe med lette gener er betydelig mindre fysisk belastende end KFL.

Ved følgende relative kontraindikationer skal fysioterapeuten være særlig opmærksom på at tilpasse sin behandling til patientens tilstand (1, 2):

• • hudsygdomme med skadet epidermis

• • graviditet

• • inflammatoriske tarmsygdomme

• • thyreoidit

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, herunder patientens gener, lymfødemets type og karakter, omfang og stadie med henblik på at målrette den fysioterapeutiske lymfødembehandling til patienten.

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger.

I anamnesen klarlægges

• • patientens sygehistorie, herunder symptomdebut, døgnvariation, subjektive symptomer som

spændings- og tyngdefornemmelser, eventuelt smerter og paræstesier, sekundære led- og

muskelgener

• • patientens funktionsevne med hensyn til aktivitet og deltagelse

• • patientens fysiske og psykiske ressourcer

• • patientens mål med og forventninger til behandlingen

Inspektion

• • ødemets placering, omfang og udbredelse

• • hudens trofik, herunder farve, tykkelse og tilstand, eksempelvis tør og revnet hud, sår, tegn på hudinfektioner som Erysipelas eller svampeinfektioner

• • cikatricer og stråleskader

Palpation

• • hudens temperatur, forskydelighed, elasticitet, konsistens og fugtighed

• • i tilfælde af cikatricer undersøges arvævets forskydelighed og elasticitet

• • vævets konsistens

Undersøgelse af ledbevægelighed

• • screening af ledbevægelighed i afficerede ekstremitet

Omfangsmåling

• • omfangsmål af ekstremiteten efter skema (3)

Funktionsundersøgelse

• • hvis relevant, eksempelvis ganganalyse ved lymfødem i UE, af- og påklædning ved lymfødem i OE

Specifikke tests og målemetoder

• • stemmerske tegn

• • pitting

• • klypetest

• • Lymph-ICF DK til undersøgelse af selvrapporteret funktionsevne ved brystkræft-relateret arm-lymfødem

3.4.3 Konklusion

Der konkluderes på undersøgelsen med særlig fokus på

• • lymfødemets type og grad

• • hensigtsmæssige drænageveje

• • patientens behov for hudpleje

• • patientens ressourcer og livssituation i forhold til at varetage selvbehandling

Med baggrund heri lægges i samråd med patienten en fysioterapeutisk behandlingsplan individuelt tilpasset patienten.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

• • give patienten forståelse for lymfesystemets funktion

• • give patienten redskaber til at forebygge subjektive symptomer som eksempelvis spændings-

og tyngdefornemmelser

• • gøre patienten i stand til selv at forebygge yderligere omfangsforøgelse af den ødematøse

ekstremitet

• • lære patienten at forebygge hudproblemer og infektioner

• • lære patienten påtagning og hensigtsmæssig brug af kompressionsærme/-handske/--strømpe

• • bedre patientens livskvalitet

3.5.2 Indhold

Patienten modtager 1-3 behandlinger med instruktion i

• • selvdrænage

• • hudpleje

• • øvelser

• • hensigtsmæssige forholdsregler ved lymfødem

Fysioterapeuten tager endvidere mål til kompressionsærme/-handske/-strømpe.

Instruktion i selvdrænage

Formålet med instruktion i selvdrænage er at gøre patienten i stand til selv at lindre spændings- og tyngdefornemmelser og forebygge forværring af lymfødemet. Selvdrænage bruges i kombination med kompressionsærme/-handske/-strømpe.

Fysioterapeuten underviser indledende patienten i lymfesystemets anatomi og funktion. Herefter undervises patienten grundigt i fremgangsmåden for, udførelsen af og dosering af selvdrænage. Instruktionen understøttes af en pjece, der udleveres til patienten. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre programmet med god kvalitet.

To nyere systematisk reviews (L2) fremhæver, at der er begrænset forskning vedrørende effekt af behandling med selvdrænage (4, 5). Det ser ud til, at selvdrænage i kombination med hudpleje giver lindring af selvrapporterede symptomer (4). Behandlingen bygger aktuelt på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området (1, 2)

Instruktion i hudpleje

Formålet med instruktion i hudpleje er at patienten lærer at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere så infektion, og deraf følgende forværring af lymfødemet, forebygges.

Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at vaske den ødematøse kropsdel og pleje huden med pH-neutral, uparfumeret creme inden sengetid.

To nye reviews fra 2016 og 2017 (6,7) understreger vigtigheden af at vedligeholde hudens beskyttende barriere og undgå infektion for at forebygge udvikling eller forværring af lymfødem. Forskerne fremhæver, at der er brug for yderligere forskning vedrørende dette. Behandlingen bygger endvidere på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området (1, 2).

Instruktion i aktive dynamiske øvelser

Formålet med instruktion i aktive dynamiske øvelser er at motivere patienten til bevægelse, der fremmer muskelarbejde i den ødematøse ekstremitet med henblik på at stimulere væskeflowet, forebygge væskeophobning og reducere eventuelle spændingsfornemmelser i ekstremiteten.

Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at udføre aktive dynamiske øvelser efter udleveret program. Programmet tilpasses den enkelte patient. Øvelserne kan udføres med kompressionsærme/-strømpe på, hvis dette benyttes. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre øvelserne med god kvalitet.

Der er nogen evidens (L1) for, at aktive øvelser kan reducere armvolumen hos kvinder med brystkræftrelateret lymfødem (BCRL) (8, 9).

Måltagning til kompressionsærmer/-handsker/-strømper

Formålet med brug af kompressionsærme/-handske/-strømpe er at forebygge forværring af lymfødemet med omfangsforøgelse og konsistensforandringer.

Fysioterapeuten tager, i samarbejde med relevante samarbejdspartnere, mål til kompressionsærme/-handske/-strømpe. Fysioterapeuten vurderer hvilken kompressionsklasse, samt hvilket materiale hjælpemidlet skal fremstilles i. Patienten tilrådes at bruge kompressionsærme/-handske/-strømpe efter behov afhængig af gener og symptomer.

Der er evidens (L1) for at kompressionsærme/-handske forebygger yderligere hævelse efter intensiv behandling hos patienter med BCRL (8).

Vejledning i hensigtsmæssige forholdsregler

Fysioterapeuten vejleder patienten i hvilke forholdsregler, der er hensigtsmæssige at kende og leve efter, når man har lymfødem.

Det anbefales

• • at vaske den ødematøse kropsdel dagligt og pleje huden med pH-neutral, uparfumeret creme inden sengetid for kontinuerligt at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere (1, 2, 6,7).

• • at forsøge at undgå hudskader som sår, rifter i huden eller solskoldning i det afficerede område, da sådanne hudskader kan være indgangsport for infektion og dermed øge risikoen for forværring af lymfødemet. Ved rifter og skader er det vigtigt at rense disse omhyggeligt, og ved tegn på infektion anbefales det hurtigt at søge læge mhp medicinsk behandling (6,7,10).

• • at undgå at få taget blodprøver i den ødematøse ekstremitet, hvis muligt (1, 2, 10)

• • at bruge kompressionsstrømpen/-ærmet/-handsken på den måde, som det er aftalt med fysioterapeuten mhp at vedligeholde behandlingseffekten og forebygge forværring (8).

• • at den enkelte planlægger sin hverdag, så der opnås variation i arbejdsbelastning, -stillinger, -tempo osv., da bevægelse stimulerer lymfeflowet (10).

• • at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger om at være fysik aktiv mindst 30 minutter om dagen, og 2 gange om ugen dyrke fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed. Der er evidens (L1) for, at superviseret, progredierende og regelmæssig træning ikke forværrer hævelse og relaterede symptomer hos personer med sekundært lymfødem efter kræft (9, 11). Træning kan give subjektive og objektive forbedringer hos patienter med BCRL. Dynamisk, moderat og høj-intensitets træning ser ud til at give de mest positive effekter (9). Der er utilstrækkelig evidens til at støtte eller tilbagevise nuværende anbefalinger om at bære kompressionstrømper eller –ærmer under træning (11)

• • at reducere vægten ved BMI over 25, da forskning tyder på, at dette er relateret til mindsket armvolumen hos patienter med BCRL (10,12)

• • at have øget opmærksomhed på lymfødemets reaktion ved tunge løft eller transport af byrder over længere afstande, og undgå dette, hvis det forværrer lymfødemet

• • at have øget opmærksomhed på lymfødemets reaktion ved pludselig eller langvarig varme eller kulde (fx tropisk varme, sauna, kuldepakninger) (1, 2,10) og undgå dette, hvis det forværrer lymfødemet

• • være opmærksom på tøj, smykker eller lignende, der strammer, og dermed kan være med til at hæmme lymfeflowet (10)

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med den henvisende læge og/eller afdeling, når der er brug for lægeligt tilsyn eller vurdering, eksempelvis ved sårproblemer, mistanke om Erysipelas, DVT eller metastaser.

I forbindelse med måltagning og tilpasning af kompressionsærmer og -handsker eller -strømper samarbejder fysioterapeuten med bandagist. Fysioterapeuten sørger, i forbindelse med behandlingen, for ansøgning til de kommunale bevillingsenheder om bevilling af kompressionsærme og -handske eller -strømpe.

3.7 Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet

Patienterne afsluttes, når de selvstændigt kan varetage den vedligeholdende egenbehandling.

Fysioterapeuten skriver et afsluttende notat i patientjournalen indeholdende behandlingens indhold, forløb og resultat samt patientens fremtidige handleplan for vedligeholdelse af resultatet. Afsluttede patienter kan efter lægelig vurdering genhenvises, hvis patienten på trods af vedligeholdende behandling har fået omfangsforøgelse i en grad, der hæmmer daglig livsførelse.

4. Referencer

1. 1. Engeset A, Petlund CF. Lymfødem klinikk og behandling. Gyldendal Akademisk 2000, 1. udgave, 2. oplag 2008

2. 2. Twycross R, Jenns K, Todd J, editors. Lymphoedema. Radcliffe Medical Press; 2000. ISBN: 1857753771

3. 3. Ridner S. Measuring oncology nursing-sensitive patient outcomes. Measuring summary Lymphedema, version 3. December 2008. Oncology Nursing Society (lokaliseret 2010 dec 7). Tilgængelig fra: http://www.ons.org/Research/PEP/media/ons/docs/research/measurement/lymphedema.pdf

4. 4. Ridner SH, Fu MR, Wanchai A et al. Self-Management of Lymphedema. A Systematic Review of the Literature from 2004 to 2011. Nursing Research, July/August 2012, Vol 61, No 4, 291–299

5. 5. Douglass J, Graves P, Gordon S. Self-Care for Management of Secondary Lymphedema: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis 10(6): e0004740. doi:10.1371/journal.pntd.0004740

6. 6. Asdourian MS, Skolny MN, Brunelle C et al. Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements, skin puncture, extreme temperatures, and cellulitis. Lancet Oncol 2016; 17: e392–405

7. 7. Fife CE, Farrow W, MD, Hebert AA et al. Skin and Wound Care in Lymphedema Patients: A Taxonomy, Primer, and Literature Review. Advances in Skin & Wound Care. 30(7):305–318, Jul 2017

8. 8. Rogan S, Taeymans J, Luginbuehl H et al. Therapy modalities to reduce lymphoedema in female breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:1–14 DOI 10.1007/s10549-016-3919-4

9. 9. Baumann FT, Reike A, Reimer V et al. Effects of physical exercise on breast cancer‑related secondary lymphedema: a systematic review. Breast Cancer Research and Treatment. Published online 22. Feb. 2018. https://doi.org/10.1007/s10549-018-4725-y

10. 10. National Lymphedema Network. Position Statement of the National Lymphedema Network. TOPIC: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2012.

11. 11. Singh B, Disipio T, Peake J et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Exercise for Those With Cancer-Related Lymphedema. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2016;97:302-15.

12. 12. Poage E, Singer M, Armer J et al. Demystifying lymphedema: development of the lymphedema PUTTING EVIDENCE INTO PRACTICE card. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2008 Dec; 12 (6): 951-64. Supplerende materiale på http://www.ons.org/Research/PEP/Lymphedema (lokaliseret 2010 dec 7).