Oftalmologisk screening for fingolimod-associeret maculaødem
Screening af patienter i behandling med fingolimod (Gilenya®) for maculaødem (fingolimod-associeret maculaødem)
Definition af begreber
Fingolimod (Gilenya®): en sphingosin-1-phosphat receptor (S1P1) modulator, der inducerer internalisalisering af S1P1 receptorer, hvilket forhindrer lymfocytter i at forlade lymfeknuder. Idet lymfocytter sensitive for autoantigener tilbageholdes, mindskes det autoimmune respons i CNS. S1P1 receptoren regulerer også vaskulær permeabilitet, hvorfor en fingolimod-induceret nedregulering af receptorer kunne være en plausibel mekanisme for fingolimod-associeret maculaødem.(1)
Cystoidt maculaødem: Intraretinal væskeophobning i cystelignende lommer med forøget central retinal tykkelse (CRT) og tab af foveale konfiguration til følge. Demonstreres hurtigst og non-invasivt ved OCT. Foretages fluoresceinangiografi vil denne vise karakteristisk lækage i fovea i et petalloid mønster.(2)
Beskrivelse
Baggrund:
Fingolimod (Gilenya®) er en peroral immunologisk behandling godkendt til behandling af attakvis dissemineret sklerose, der udviser sygdomsaktivitet trods 1. linje behandling. Den relative risiko for attak nedsættes med 48-54% (sammenlignet med interferon-beta og placebo). Virkningsmekanismen består i at reducere lymfocytter i blodbanen ved at tilbageholde aktiverede lymfocytter i lymfeknuder.(1)
En samlet opgørelse af oftalmologiske bivirkninger registreret under flere fase III studier af fingolimod viste, at incidensen for cystoidt maculaødem var 0,3% i gruppen, der modtog aktuelt godkendte dosering (fingolimod 0,5 mg x 1 dagligt). Blandt patienter der fik højere dosis (1,25 mg) eller havde forhistorie med uveit var risikoen større. Baseret på det oprindelige studium for højdosis fingolimod anvendt i kombination med systemisk steroid og ciclosporin for at evaluere afstødning af nyretransplantat havde patientgruppen med diabetes større risiko for macula ødem.(3) Over 80% af tilfældene opstod i løbet af 4 måneder efter opstart af fingolimod. Komplet resolution af maculaødem og normalisering af visus indtraf hos 85% i løbet af 6 måneder efter seponering af fingolimod. (Nogle patienter blev ligeledes behandlet med lokal NSAID/dexamethason i form af øjendråber).(2) Der findes ingen randomiserede studier vedrørende farmakologisk behandling af fingolimod-associeret maculaødem, men flere casereports har demonstreret effekt ved behandling med lokal NSAID alene eller i kombination med lokal dexamethason.(4)(5)
Opsummerende:
• Det er vist, at blandt patienter der påbegynder behandling med tablet fingolimod 0,5 mg x 1 dagligt, udvikler mindre end 0,5% maculaødem
• Risikoen for patienter med diabetes og for patienter med uveitforhistorie må antages at være en smule større
• Langt størstedelen debuterer inden for 4 måneder efter behandlingsstart
• Seponering af fingolimod medfører i de fleste tilfælde normalisering af anatomi samt visus
Formål
At sikre ensartet og evidensbaseret screening for patienter i behandling med fingolimod for maculaødem. På baggrund af ovenstående anbefales
1) Oftalmologisk baselineundersøgelse før opstart af fingolimod. Bør indeholde:
• tidligere anamnese vedrørende diabetes og uveit
• visus (best corrected visual acuity)
• spaltelampeundersøgelse
• dilateret fundusundersøgelse
• OCT scan af maculae
2) Opfølgende kontrol 3-4 måneder senere:
• visus (best corrected visual acuity)
• spaltelampeundersøgelse
• dilateret fundusundersøgelse
• OCT scan af maculae
Såfremt der ved opfølgende kontrol påvises cystoidt macula ødem og patienten har relevante subjektive synsgener eller nedsat visus, bør der konfereres med behandlingsansvarlige neurologiske speciallæge med henblik på hvilket af følgende scenarier vil gavne den aktuelle patient mest:
A) Seponering af fingolimod (og opstart af anden immunmodulerende behandling) eller
B) fortsat behandling med fingolimod samtidigt med lokal NSAID/dexamethason dråbebehandling. I begge tilfælde bør patienten følges op (A: eksempelvis 4 uger, B: eksempelvis 2-3 uger) senere med henblik på resolution af det cystoide macula ødem.
OCT to uger før fingolimod (D), OCT efter fire ugers behandling med fingolimod (E), OCT fire uger efter seponering af fingolimod (F). (5)
Referencer
1. http://neuro.dk/wordpress/nnbv/fingolimod-behandling-af-ms/
2. Ophthalmology, Yanoff & Duker, 4th edition
3. Zarbin MA, Jampol LM, Jager RD, Reder AT, Francis G, Collins W, et al. Ophthalmic evaluations in clinical studies of fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis. Ophthalmology. United States; 2013 Jul;120(7):1432–9.
4. Jain N, Bhatti MT. Fingolimod-associated macular edema: incidence, detection, and management. Neurology. United States; 2012 Feb;78(9):672–80.
5. Afshar AR, Fernandes JK, Patel RD, Ksiazek SM, Sheth VS, Reder AT, et al. Cystoid macular edema associated with fingolimod use for multiple sclerosis. JAMA Ophthalmol. United States; 2013 Jan;131(1):103–7.
6. https://www.nanosweb.org/files/public/MS_drug_may_increase_risk_for_RVO1NOTRACK2lf.pdf
