Beskrivelse:

Hovedtraumer er en af de hyppige tilstande som modtages i Skadestuen. Denne skade kan være årsag til mild eller mere alvorlig skade, blandt andet; frakturer, blødninger, contusio cerebri og commotio cerebri. Derfor er det meget vigtigt at igangsætte de relevante undersøgelse.
Dette dokument er forberedt til at vejlede de læger som modtage patienter med hovedtraumer.

Definitioner:

Hovedtraume: Stump eller penetrerende traumatisk påvirkning af hovedet med mulighed for læsion af hud, skalp, kranie og hjerne.


Commotio cerebri (indgår ikke i algoritmen):

Ofte bevidstløshed af minutters varighed og hukommelsestab med konfusion, desorientering, forvirring, hovedpine, kvalme, evt. opkastning og svimmelhed.

Koagulationshæmmende behandling (AK):

Behandling med Vitamin K antagonister (eks. Marevan, Marcoumar, Warferin), heparin, lav-molekylært heparin ( eks. Fragmin, Innohep, Klexane), Pentasaccharider ( eks. Arixtra), Antitrombin)
og nye orale anti-coagulantia (NOAC) (Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Angiox).

Trombocythæmmende midler (THM):

Behandling med f.eks. ASA, NSAID, Epoprostenol, Iloprost, Dipyridamol, Papaverin, Xanthinderivater, Abciximab, Eptifibatid, Ticagrelor, Clopidogrel og Prasugrel


Fremgangsmåde:

Alle hovedtraumer triageres og observeres udfra kontaktårsagskort.

Lægefagligt:

Anamnese (patient, ambulancepersonalet og pårørende)

• • Energipåvirkning. Bemærk kriterier for traumekald og medicinsk akutkald.

• • Bevidsthedstab i forløbet. Amnesi for ulykkestilfældet. Bemærk: ” frit interval” (1-24 t) kan indikere progredierende blødning.

• • Medicin (særligt AK behandling, antitrombotika og fiskeolie).

Objektivt (prioriteret) ABCDE 


• • D. Bevidsthedsplan (GCS) og pupilforhold. 


• • D. Neurologiske udfaldssymptomer (pareser, spontan bevægelighed, øvrige kranienerver)


• • D. Kranielæsioner (konturspring, skalplæsioner – eksploreres) 


• • D. Liqourrhoe (næse, ører) 


Sekundær gennemgang

Figur 1: Visitation af voksne (>18 år) med hovedtraumer inden for 24 timer

Stillingtagen til yderligere billeddiagnostik, indikation for indlæggelse og eventuel involvering af neurokirurgisk ekspertise sker i henhold til ovenstående flowchart med udgangspunkt i klassifikationen af kranietraumets sværhedsgrad.


For personer under 18 år kan markøren S100B ikke anvendes. De kan visiteres til indlæggelse, CT-scanning eller udskrivelse i henhold til flowchartet, men som serum-S100B værende over 0,10 μg/L.

- Indtil S100-B kan anvendes i Aalborg Universitetshospital, patienter med GCS under 15 skal CT scannes.

Figur 2: GCS for voksne (>18 år)

Behandling

OBS! Ved alle radiologisk påviste intrakranielle traumatiske blødninger uanset art gives IV tranexamsyre (Tranexamic acid), såfremt behandling kan opstartes indenfor tre timer efter traumet.

Der administreres 1000 mg tranexamsyre som bolus (over ca. 10 minutter) så hurtigt som muligt efter traumatisk blødning er påvist, inden for 3 timer efter traumet.Herefter gives yderligere 1000 mg tranexamsyre som infusion over 8 timer (1 g tranexamsyre blandes i 500 ml NaCl og gives med 65 ml/timen).

Minimal: GCS 15

• • Sendes hjem til tilstrækkelig observation ved anden kapabel person.

• • Der gives skriftlig og mundtlig information. Det oplyses omhyggeligt, at man skal henvend sig til Skadestuen (tlf. 97664350) ved tvivlsspørgsmål.

• • Patienter, der ikke kan observeres i hjemmet under betryggende forhold, indlægges.

Let: GCS 14-15 (lav risiko)

• • Alle med serum-S100B ≤ 0,1 μg/L (taget indenfor 6 timer efter traumet og ingen betydende ekstrakranielle skader) eller normal CT (normale intrakranielle forhold, ingen frakturer) kan hjemsendes med retningslinjer som under ”minimal”.

• • Patienter med serum-S100B > 0,1 μg/L får foretaget CT-scanning.

• • Alle med abnorm CT konfereres med neurokirurgisk vagthavende (62460). Neurokirurgisk vagthavende journalfører givne rekommandationer.

• • Indtil CT foreligger, skal der overvåges som anført under ”Observation” – se nedenfor.

Let: GCS 14-15 (moderat risiko – 65 år og trombocythæmmende behandling)

• • Alle med normal CT (normale intrakranielle forhold, ingen frakturer) kan hjemsendes med retningslinjer som under ”minimal”.

• • Hvis CT-scanning ikke foretages, indlægges til nøje observation i mindst 12 timer (se observation, der tilpasses individuelt og registreres i TOKS).

• • Alle med abnorm CT konfereres med neurokirurgisk vagthavende (62460). Neurokirurgisk vagthavende journalfører givne rekommandationer.

• • Indtil CT foreligger, skal der overvåges som anført under ”Observation” – se nedenfor.

Let: GCS 14-15 (høj risiko) og Moderat: GCS 9-13 


• • Alle CT-scannes og indlægges til nøje observation på Ortopædkirurgisk, Neurokirurgisk eller på Intensiv afdelingen.

• • Abnormt CT konfereres med neurokirurg. 


• • Patienter i AK-behandling eller sidestillet (NOAC) med blødningsfund på primær CT - evt. i samråd med vagthavende læge ved kardiolog:

• • Kontroller koagulationsstatus (f.eks. trombocyttal, INR og APPT). 


• • Stop behandlingen med vitamin K-antagonister. 


• • Reverter behandlingen med akut ved indgift af K-vitamin (1-2 mg) 


• • Fremskynd reverteringen ved akut indgift af protrombin komplex koncentrat (Octaplex) eller frisk frossent plasma.

• • Overvej fornyet CT efter 2 timer uanset GCS.

• • Patienter, som ikke bedres i løbet af 6 timer, skal have gentaget CT.

• • Patienter, der forværres (typisk GCS fald på 2), skal straks have foretaget en ny CT og skal på ny konfereres med neurokirurg.

• • Observationsforløbet er tæt og tilpasses individuelt - se nedenfor.

Svær: GCS 3-8

• • Alle skal straks efter initial ATLS-vurdering og behandling overflyttes til Notia.

• • Patienter, der ved primær undersøgelse viser sig at være ustabile, skal traumeundersøges og eventuelt kirurgisk stabiliseres før overflytning.

• • Observationsniveauet er tæt og tilpasses individuelt - se nedenfor. Når der bestilles CT af cerebrum skal man overveje at bestille CT af columna cervicalis for at udelukke fraktur.

Observation

Ved indlæggelse til observation skal denne vare mindst 12 - 24 timer. Følgende parametre skal observeres og dokumenteres i Clinical Suite og TOKS:

• • Bevidsthedsniveau ved hjælp af GCS.

• • Pupilforhold (størrelse og lysreaktion).

• • Ekstremitetsmotorik(normalellerparese).

• • BT, puls, respiration (pulsoximetri).

• • Hovedpine, kvalme, opkastning. ·

Observationsintervaller i Skadestuen, på Ortopædkirurgisk afd, Neurokirurgisk afd og på intensivt afsnit:

• • Første 4 timer: hvert 15. minut

• • 4-8 timer: hvert 30. minut

• • 8-24 (12) timer: hver time (sjældent)

Ved indlæggelsen sker observationsforløbet tæt og tilpasses individuelt/indskrives i Clinical Suite og TOKS.

Forværring:

Ved GCS-fald på 2 point eller mere, pupilabnormiteter (specielt pupildifference eller udvikling af ophævet en- eller dobbeltsidig lysreaktion) og/eller fokale neurologiske udfald er akut CT nødvendig, uanset om der tidligere er foretaget CT. Ved abnorm CT er umiddelbar kontakt til neurokirurg nødvendig. Der tilrådes særlig agtpågivenhed ved ”Let hovedtraume” med ”høj risiko”.

Alle skal straks efter initial ATLS-vurdering og behandling overflyttes.

• • Patienter, der ved primær undersøgelse viser sig at være ustabile, skal traumeundersøges og eventuel kirurgisk stabiliseres før overflytning.

• • Patienter, der umiddelbart er stabile, konfereres med neurokirurgisk afdeling med henblik på direkte overflytning uden forsinkende CT.

Ved ALLE bevidthedspåvirkede patienter tænk på andre årsager som f.eks. intoksikation (alkohol, hypnotica, rusgifte), hypoglycæmi, ketoacidose, binyrebarkinsufficiens, hepatisk og uræmisk coma, hypotermi, meningit, epilepsia med postiktal somnolens.

Udskrivelse:

Hvis der efter et let hovedtraume ikke har udviklet sig noget abnormt efter 24 (12) timers observation, og tilstanden i øvrigt er tilfredsstillende, kan patienten udskrives. I disse tilfælde skal der også udleveres en skriftlig vejledning.

Hvilken grad af hovedtraume barnet har vurderes ud fra symptomer og fund, og er summeret i nedenstående flow chart:

Formål

At sikre der er et sikkert forløb for de patienter med hovedtrauma og undgå unødvendige scanninger

Diagnose koder

Referencer

• • http://www.dnks.dk/fileadmin/dnks/Vejledninger/Hovedtraumer050710.pdf

• • http://www.auh.dk/globalassets/hospitaler/skadestuen/kompendium/kompendium/skadestuehovedtraumes100bhorsens170415.pdf

  • • Sundhedsstyrelsen anbefalinger omkring hovedtraumer (2008)

  • • NICE clinical guideline 176, January 2014 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg176)

  • • Rønde G, Blichfeldt S. Children with commotio cerebri at paediatric departments in