Blødning efter invasiv procedure

Formål:

At sikre sygeplejerske og læger i Kardiologisk speciale er bekendt med observation og behandling af blødning hos patienten efter invasiv procedure, svarende til indstiksstedet eller højere oppe i karbanen.

Patientgruppe/anden målgruppe

Alle patienter der har fået foretaget et kardiologisk invasivt indgreb. Alle sygeplejersker og læger tilknyttet Kardiologisk Speciale.

Sivblødning:

Er en overfladisk blødning fra indstiksstedet, typisk en lille strøm eller konstant fremkomst af en bloddråbe. Blødningen stammer ikke fra arterien, men fra vævet omkring punkturstedet. Sivblødning ses oftest hos patienter, der har fået foretaget PCI (Perkutan Coronar Intervention), hvor der er givet flerstof trombocythæmmere/antiaggregationsbehandling.

Behandling:

Ved indstikssted fra arterie femoralis:

• - Håndkomprimering i 10-15 min og efter hæmostase pålægges en sandsæk i ca. ½ time. Ved fortsat sivblødning påsættes femostop med 80-100 mmHg i 1 time og herefter sengeleje uden femostop i en ½ time. Evt. sutur kan overvejes ved forvagt.

Ved indstikssted fra arterie radialis/brachialis:

• -  Påsæt Coban bånd med en gazekrølle inden under.

Mindre hæmatomer:

En mindre blødning fra arterie femoralis, der er opstået under proceduren, i tilknytning til sheatfjernelse og kompression eller i efterforløbet på sengeafsnittet. Hæmatomet føles fast og velafgrænset under huden samt har en udbredelse der er <10 cm i bredden og < 2 cm i dybden.

Fra arterie radialis er det mindre hæmatom lokaliseret til håndleddet.

Middelstore hæmatomer:

En mindre blødning fra arterie femoralis, der er opstået under proceduren, i tilknytning til sheatfjernelse og kompression eller i efterforløbet på sengeafsnittet. Hæmatomet føles fast og velafgrænset under huden samt har en udbredelse der er > 10 cm og <2 cm i dybden.

Fra arterie radialis er det middelstore hæmatom lokaliseret til den distale underarm.

Store hæmatomer:

En større blødning fra a.femoralis, der er opstået under proceduren, i tilknytning til sheatfjernelse og kompression eller i efterforløbet på sengeafsnittet. Hæmatomet føles fast og velafgrænset under huden samt har en udbredelse der er <20 cm i bredden og > 2 cm i dybden.

Fra arterie radialis er det store hæmatom lokaliseret til underarm og albueled.

Sygeplejerskerne fra Kardiologisk Laboratorium sikrer, at der er hæmostase ved afgang fra rummet. Hvis der er et stationært hæmatom anføres størrelsen heraf ved at tegne omkring hæmatomet og/eller påsættes tromsøe forbinding.

På sengeafsnittet noterer man sig umiddelbart ved patientens ankomst om der er udvikling af det stationære hæmatom eller ved tilkommet hæmatom indtegnes dette og nedenstående behandling iværksættes.

Patienten informeres omkring behandling/observation, evt. længerevarende sengeleje, mulighed for rygaflastning samt smertestillende behandling. Patienten opfodres til at kontakte plejepersonalet ved gener, f.eks. en varm fornemmelse af væske ved låret eller smerter i lysken.

Behandling:

Ved indstiksstiksted fra arterie femoralis skal man sikre sig:

• - At der ydes håndkomprimering ikke kun svarende til indstikssted og over hæmatomet, men også 1-2 cm proximalt for indstiksstedet, hvor selve punkturen af arterien er lokaliseret i 10-15 min.

• - Hvis progressionen af hæmatomet ikke er stoppet genoptages håndkomprimeringen i yderligere 10-15 min. Komprimerende bandager og sandsække har ingen værdi ved femoral adgang.

• - Hvis ikke progressionen er stoppet tilkaldes vagthavende læge mhp. vurdering og plan. Undtagelsesvist kan man overveje Femostop – se vejledning

• - Kontrol af fodpuls og/eller kapillærer respons samt benets farve og temperatur undervejs.

• - Der sikres, at patienten har to velfungerende iv adgange.

• - Der påsættes telemetri under forløbet og patienten må mobiliseres 1 time efter hæmostase.

Ved indstikssted fra arterie radialis:

• - Påsættes terumo armbånd (TR-armbånd) eller ved arteriel blødning.

• - Hvis TR-armbåndet skal omplaceres kan man med fordel påsætte blodtryksmanchet og pumper op til 200 mmHg, hvorefter TR-armbånd sættes korrekt.

• - Evt. Coban bånd på efterfølgende eller benyttes ved mindre hæmatom proximalt for TR-armbånd.

• - Deflatering af TR-bånd påstartes efter 1 time, hvor der tages 2 ml luft, som fortsættes hvert 15 min den første time. Herefter påsættes blodtryksmanchet og der pumpes op til 200 mmHg, hvorefter TR-bånd seponeres og der sættes cobanbånd med gazekrølle inden under, som bliver siddende i 24 timer.

Ved indstikssted fra arterie brachialis:

• - Påsættes Coban bånd som komprimerende forbinding efterfølgende, evt. elevere armen i 1 time, herefter vurdering.

• - Overarmen observeres for compartmentsyndrom – kapillærfylde af hånden, bevaret bevægelighed og følesans samt perifer cirkulation.

Hvis patienten får infusioner med trombocytfunktionshæmmere skal vagthavende læge tage stilling til om dette skal seponeres – Integrillin, ReoPro eller Cangrelor – specielt ved store hæmatomer og arteriel blødning fra indstiksstedet.

Patienten observeres minimum hvert 15. minut for ændringer i blodtryk, puls og hæmatomets udvikling/udbredelse og/eller arterielle blødning indtil stabilitet – speciel observation for retroperitoneal blødning, som vil vise sig som smerter op i abdomen.

Ved manglende stabilitet i patientens tilstand tilkaldes karkirurgisk læge og følgende blodprøver bestilles som haste, evt. livsvigtige: Blodtype, BAC-test, hæmoglobin og hæmatokrit.

Pseudoaneurisme:

Ved et pseudoaneurisme er en del af aneurismevæggen ikke arterievæg, men rester af et hæmatom. En læsion af arterievæggen har medfødt hæmatom dannelse i bindevævet omkring stedet og grundet det høje arterietryk og strømninger i aneurismet udvides dette gradvist.

Symptomer er smerter og ubehag pga. af dets rumopfyldende natur. Aneurismet er pulserende, velafgrænset udfyldning – der kan høres mislyd over aneurismet. Diagnosticeres ved ultralydsscanning på røntgenafdelingen.

Behandling:

• - Ved mistanke om pseudoaneurisme påsættes straks femostop og telemetri. Patienten skal være sengeliggende, dog med toilettilladelse.

• - Smertelindring i form af morfin iv, som medbringes, når patienten går til ultralyd scanning af lysken, da Røntgen afdelingen ikke har morfika.

• - Karkirurgisk intervention ved påviselig pseudoaneurisme.

Instruks ved brug af Femostop

Femostop-ballonen anbringes svarende til indstiksstedet i arterien. Krydset på ballonen skal placeres 1 cm proksimalt og 1 cm medialt i fht. det kutane indstikssted.

Sikkerhedsventilen skal ALTID monteres. Bæltet strammes lidt til, så ballonen sidder fast på patienten.

OBS; vigtigt at patienten monitoreres inden femostop påsættes.

Ballontrykket er på dette tidspunkt 0 mmHg.

• - Start med ballontryk på 20 mmHg over systolisk blodtryk

• - Efter 5 min. sænkes ballontryk over 15 min. til 40 mmHg

• - Efter 15 min. sænkes ballontryk til 20 mmHg i 80 min.

• - Herefter fjernes Femostop og patienten må mobiliseres efter 60 min

Skema til brug ved femostop

Normalt kan patienten mobiliseres direkte efter femostopbøjlen er taget af. Ved risiko for blødning kan man skønne, hvor lang tid patienten skal ligge i sengen inden mobilisering. Normalt vil det være omkring 2 timer.

Referencer

Carozza JP. Complications of diagnostic cardiac cartheterization. UpToDate.com 2013

Carozza JP, Levin T. Periprocedural complications of percutaneous coronary intervention. UpToDate.com 2013

Tavakol M, Ashraf SA, Brener SJ. Risk of complications of Angiography: A Comprehensive Review. Glob J Helth Sci 2012, 4:65-93.

Fard OH. Iatrogen Femoral Artery Pseudoaneurysm (Review Of Treatment Options). ARYA Atheroscle 2010; 6:74-7.

Skema til seponering af TR bånd - Seponering af TR bånd.