Fysioterapi til patienter der er benamputerede og indlagt på hospital i Region Nordjylland

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske intervention til indlagte patienter, der er benamputeret, med henblik på at

• sikre at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre at alle fysioterapeuter på Region Nordjyllands hospitaler har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patientgruppen

2. Definition af begreber

Fantomsmerte: Smerter, der føles som om, de kommer fra en legemsdel, man har mistet.

Fantomfornemmelse: Patientens fornemmelse af det ben der er amputeret, men uden smerte.

Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer

(1).

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

VAC / Prevena: Undertryksbehandlende bandage til sårbehandling.

PPAM aid: Pneumatic Postamputation Mobility Aid. Træningsprotese til brug ved træning med vægtbærende aktiviteter

Thomas-splint: Træningsprotese til brug ved træning ved vægtbærende aktiviteter.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er benamputerede og indlagt på et af Region Nordjyllands hospitaler.

Patientgruppen er meget heterogen, vekslende fra kognitivt velfungerende og selvhjulpne personer til sårbare og svækkede personer med komplekse helbredsproblemer og omsorgsbehov. Aldersmæssigt spænder gruppen oftest fra 50-85 år.

De fleste patienter har komplikationer som følge af diabetes og arteriosklerose. Disse patienter er ofte alment svækkede med et længere sygdomsforløb bag sig. Der ses ofte nedsat funktionsevne herunder nedsat balance, kondition og eventuelt nedsat syn. Det ikke amputerede ben kan være præget af arteriosklerose, neuropati, smerter samt ødem og dermed øget risiko for sår (2,3).

Patientgruppen har ofte gennemgået karkirurgi og er karkirurgisk færdigbehandlede inden amputation foretages (4).

Der er få yngre patienter, som oftest har baggrund i traumatiske skader, der fører til amputation.

Ligeledes er der få patienter, som er amputerede med baggrund i tumordannelser, som opereres i Århus og i få tilfælde overflyttes til Region Nordjyllands Hospitaler.

Postoperativt vil flertallet af patienterne de første dage have epiduralt smertekateter, som suppleres med tabletbehandling. De vil ofte trods smertebehandlingen være smertepåvirkede. Der ses hævelse af det opererede ben.

Kendetegnet for denne patientgruppe er smerte, ødem, risiko for kontrakturer, muskulær dysfunktion og påvirket balance (3,5). Patienterne er trætte, og mange er alment påvirkede af øvrige helbredsproblemer. Psykisk er de fleste meget berørte af situationen, og for mange dukker tanker om fremtiden op tidligt i forløbet.

Patientgruppens funktionsevne spænder ved udskrivelse fra liftbruger til selvhjulpne patienter.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Alle benamputerede patienter ses af en fysioterapeut, og behandlingen følger anvisningerne i ”Forløbsbeskrivelse af patientforløbet for den benamputerede patient”.

Den første fysioterapeutiske intervention påbegyndes sædvanligvis den første postoperative dag. Patienten modtager som udgangspunkt under indlæggelse fysioterapi dagligt på hverdage og i weekenden ved behov. Fysioterapeuten instruerer i egentræning ifølge pjecerne: ”Sådan træner du efter en amputation under knæet” eller ”Sådan træner du efter en amputation over eller gennem knæet”.

Patienten behandles ud fra en fysioterapeutisk vurdering med respirationsfysioterapi, funktionstræning, herunder gangtræning med ganghjælpemiddel, lejring, tilpasning af silikonemanchet, øvelser for ødemprofylakse, muskelstyrke, ledbevægelighed og balance og instrueres i selvtræningsøvelser. Fysioterapeuten rekvirerer i samarbejde med ergoterapeuten relevante hjælpemidler til brug under indlæggelsen.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• operationsbeskrivelse
• postoperativ plan, herunder specielle forholdsregler
• patientens almentilstand efter operationen, eksempelvis smerter, træthed, bevidsthedsniveau, konfusion, kvalme, blodtryk, anæmi
• patientens almene tilstand samt funktionsevne før operationen
• andre relevante diagnoser

3.3.2 Specielle forholdsregler

Patienten mobiliseres de første dage altid med lav forflytning eller lift. Ved forflytning og i siddende understøttes stumpen, hvorved risikoen for ruptur af operationssåret mindskes.

Patienter uden VAC / Prevena skal som udgangspunkt være sengeliggende med toilettilladelse indtil sårtilsyn på 5. dag på grund af risiko for ødem, forsinket sårheling samt større infektionsrisiko.

Patienter med VAC / Prevena må som udgangspunkt mobiliseres til sengekant eller stol inden sårtilsyn på 5.dag, hvis tilstanden tillader det (4). Fysioterapeuten skal dog under alle omstændigheder orientere sig om operatørens anvisning vedrørende patientens mobilisering.

I forbindelse med træning er det vigtigt, at patienten smertedækkes tilstrækkeligt. Der samarbejdes med læge, sygeplejerske og eventuelt smertesygeplejerske om smertebehandlingen.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med fokus på smerte, hævelse, ledbevægelighed, muskelstyrke, balance og funktionsniveau.

3.4.2 Indhold

Indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse er som udgangspunkt som følger:

Anamnese

I anamnesen klarlægges

• patientens aktuelle befindende og smerteniveau, herunder hvilesmerter, sårsmerter og fantomsmerter – hvis muligt vurdering ved Numerisk Rating Skala (NRS) fra 0-10 (6).
• patientens tidligere og nuværende funktionsevne herunder patientens kognitive tilstand
• patientens sociale forhold herunder boligforhold og – indretning specielt med henblik på trapper, dørtrin, adgangsforhold til toilet/bad og pladsforhold til brug af kørestol
• patientens forventninger til og mål med behandlingen

Inspektion

• vågenhedstilstand
• hævelse, hæmatomer, farve og sår i UE
• lejring af amputeret UE
• muskelfylde i UE og generelt
• vurdering af lungefunktion herunder respirationsmønster, sekret, hoste og dyspnø i hvile og aktivitet. Der måles eventuelt saturation

Funktionsundersøgelse

• evne til at forflytte sig i sengen, sætte sig på sengekanten og til at forflytte sig fra seng til stol
• sidde-, stand- og gangfunktion samt evne til at rejse og sætte sig fra og til sengekant og stol, herunder patientens behov for personstøtte og hjælpemidler
• evne til at holde og genfinde balancen i siddende, stående og i bevægelse
• evne til selv at tage tøj på
• evne til trappegang hvis muligt og relevant

Muskelfunktionsundersøgelser

• vurdering af muskelstyrke i de store led i underekstremiteter, overekstremiteter og truncus

Ledbevægelighedsundersøgelse

• aktiv og passiv bevægelighed i hofte-, knæ- og fodled på det ikke-amputerede ben og leddene proksimalt for amputationsniveauet i det amputerede ben
• bevægeindskrænkninger i overekstremiteterne

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation, ressourcer og evne til samarbejde

3.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne, og på baggrund heraf tilrettelægges den individuelle fysioterapeutiske behandling. Patientens forventninger og mål inddrages og indgår så vidt muligt i behandlingen.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

• at forebygge postoperative komplikationer eksempelvis hævelse, nedsat ledbevægelighed, smerte eller respiratorisk dysfunktion
• at forme det amputerede ben til eventuel senere proteseforsyning
• at patienten opnår god bevægelighed og muskelfunktion i det opererede ben
• at patienten hurtigst muligt opnår selvstændig forflytning ved lav forflytning, høj forflytning eller at patienten kan hoppe med passende hjælpemiddel således at udskrivelse til eget hjem eller anden relevant bolig kan foregå på forsvarlig vis
• at patienten har alle relevante hjælpemidler til rådighed både under indlæggelse og ved udskrivelse
• at patienten inden udskrivelse er velinstrueret i selvtræning ud fra træningspjece: ”Sådan træner du efter en amputation under knæet” eller ”Sådan træner du efter en amputation over eller gennem knæet”.
• medvirke til tværfaglig vurdering af patientens proteseegnethed
• sikre, at patienten får udarbejdet genoptræningsplan

Under hele forløbet medvirker fysioterapeuten til at forberede patienten på et liv som benamputeret ved at informere og motivere patienten med udgangspunkt i dennes mål, forventninger og behov.

3.5.2 Indhold

Respirationsfysioterapi

Respirationsfysioterapi har til hensigt at forebygge og behandle postoperative lungekomplikationer ved at optimere ventilations- og respirationsmuskelforhold og at lette sekretopbringningen (7).

Fysioterapeuten instruerer patienten i dybe vejrtrækningsøvelser fra den udleverede pjece med øvelser. Ved postoperative lungekomplikationer iværksættes respirationsfysioterapeutisk indsats. Fysioterapeuten kan behandle med mobilisering, dybe respirationsøvelser, Positive Expiratory Pressure (PEP) eller Continuous Positive Airways Pressure (CPAP). For de enkelte interventioner se PRI-instruksen ” Intermitterende CPAP-behandling til voksne”.

Patienten får 2 l. supplerende ilttilskud indtil 4. postoperative dag (8)

Respirationsfysioterapi til ortopædkirurgiske patienter bygger på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke hævelse og forebygge udvikling af dyb venetrombose og kontrakturer (3)

Fysioterapeuten instruerer patienten i venepumpeøvelserne, som er beskrevet i pjecerne: ”Sådan træner du efter en amputation under knæet” eller ”Sådan træner du efter en amputation over eller gennem knæet”.

Lejring af det amputerede ben skal tilgodese både hensynet til at modvirke ødem og reducere risikoen for at udvikle kontrakturer og sår. Ved amputation på crusniveau er fysioteraputen specielt opmærksom på at undgå hoftefleksions-og knæfleksionskontraktur og ved amputation på femurniveau på at undgå hoftefleksions-, abduktions- og udadrotationskontraktur (2,3).

Fysioterapeuten er i samarbejde med plejepersonale og ergoterapeut opmærksom på, at patienten lejres i forskellige stillinger for at forebygge kontrakturer og tryksår.

Hollandske retningslinjer for rehabilitering af amputationspatienter anbefaler aktive øvelser for at reducere forekomsten af ødem (Level 4). Venepumpeøvelser og lejring bygger desuden på empiri og international konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

Behandling med silikonemanchet

Formålet med at behandle patienten med silikonemanchet er at nedsætte ødem og smerte, fremme sårheling og forme det amputerede ben.

Ved sårtilsyn tager lægen stilling til, om patienten er klar til behandling med silikonemanchet og dette ordineres.

I Hjørring, Farsø og Thisted tager fysioterapeuten mål til manchetten og opstarter tilvænningsskema (bilag 1). Plejepersonalet varetager sammen med patienten den daglige brug og tilvænning. Fysioterapeuten kontrollerer løbende mål af stump og udleverer mindre størrelse manchet ved behov. Fysioterapeuten beskriver i den almene genoptræningsplan, hvordan stumpen skal omfangsmåles og at den kommunale terapeut kan kontakte Fysioterapien, når der er behov for en mindre manchet.

I Hjørring får patienten om muligt en ekstra silikonemanchet i mindre størrelse med hjem ved udskrivelsen.

I Aalborg foretages opmåling af silikonemanchet af bandagist. Plejepersonalet opstarter tilvænningsskema og varetager sammen med patienten den daglige brug og tilvænning. Patienten trænes i håndtering eksempelvis vask og påtagning af silikonemanchetten.

Link til pjece: ”Sådan bruger du silikonemanchet” samt til PRI-dokument: ”Brug af silikonemanchet til patienter med amputation”,

Behandling med silikonemanchet bygger på evidens level 2 (3,9) samt konsensus blandt specialiserede læger og fysioterapeuter.

Funktionstræning

Formålet med funktionstræning er at forebygge immobiliseringsfølger, at udfordre patienten cardiovaskulært og medvirke til, at patienten hurtigere genvinder sin selvhjulpenhed.

Fysioterapeuten træner og instruerer patienten i

• at foretage forflytninger i sengen og i at komme til siddende på sengekant
• at komme sikkert mellem seng og stol; i starten ved lav forflytning og evt. med anvendelse af glidebræt.
• brug af kørestol (dette kan også trænes af eller i samarbejde med ergoterapeut). Fysioterapeuten er i samarbejde med plejepersonalet opmærksom på gradvis progrediering af tiden i kørestol.
• stående balance med støtte og høj forflytning med ganghjælpemiddel
• stående og gående funktioner med ganghjælpemidler eksempelvis hop og i sjældne tilfælde gangtræning med PPAM eller Thomas splint. Desuden kan fysioterapeuten hvis det er muligt træne patienten i teknikker til at komme op fra gulvet, hop på trappe eller at ”rumpe sig” op af trappe ved brug af arme og ét ben.

Fysioterapeuten kan vurdere patientens anstrengelsesgrad ved Borgskala for opfattelse af anstrengelse(10,11).

Funktionstræning bygger på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (Level 5) og anbefales bl.a. i de nationale hollandske retningslinjer for træning af amputationspatienter (3).

Træning af ledbevægelighed

Formålet med træning af ledbevægelighed er at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning i hofte- og knæled på det amputerede ben samt over fodled på ikke amputerede ben.

Fysioterapeuten gennemgår træningspjecen: ”Sådan træner du efter en amputation under knæet” eller ”Sådan træner du efter en amputation over eller gennem knæet”.

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at udføre øvelserne minimum 2 gange dagligt, hvoraf den ene gang, hvis muligt, er superviseret af fysioterapeut.

Patienten afprøver fremliggende stilling, såfremt dette er muligt og opfordres til efterhånden at ligge på maven 3 gange minimum 30 minutter dagligt (2).

Fysioterapeuten udspænder passivt kontrakt muskulatur og er speciel opmærksomhed på grundig udspænding af knæ- og hofteflexorer på amputerede side.

Normal ledbevægelighed er en forudsætning for optimal proteseforsyning (2)

Træning af ledbevægelighed bygger på ekspertanbefalinger (level 5) (2) anbefalinger fra kliniske retningslinjer (level 3) (3) samt empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

Træning af muskelstyrke

Træning af muskelstyrke og -udholdenhed forebygger muskelatrofi, sætter patienten i stand til at forflytte sig på højest mulige niveau samt forbereder patienten til eventuel proteseforsyning (12,13).

Fysioterapeuten instruerer patienten i øvelser fra pjecerne: ”Sådan træner du efter en amputation under knæet” eller ”Sådan træner du efter en amputation over eller gennem knæet”.

Fysioterapeuten tilpasser antallet af øvelser, som patienten vurderes at kunne gennemføre fra dag til dag.

Målet er, at patienten udfører 3 sæt á 10 gentagelser minimum 2 gange dagligt under indlæggelsen, hvoraf den ene gang, hvis muligt, er superviseret af fysioterapeut.

Reduceret muskelstyrke er prædiktivt for nedsat gangfunktion efter amputation (12) (Level 1) og ekspertanbefalinger og kliniske retningslinjer anbefaler muskelstyrketræning efter amputation (Level 1) (3,12,13).

Træning af balance

Træning af balance medvirke til, at patienten kan færdes sikkert, forebygger fald og faciliteter til fysisk aktivitet.

Efter amputation er patientens kropsopfattelse i forhold til ligevægt og balance radikalt ændret, og patienten skal opnå en ny fornemmelse for balance. Balancetræning foregår hovedsageligt i funktioner, hvor patientens ligevægts- og afværgereaktioner udfordres. Afhængigt af patientens tilstand træner patienten i siddende og stående stilling med og uden støtte.

Træning af stående balance kan trænes i gangbarre ved eksempelvis at rejse/sætte sig og balancere på et ben. Progression i stående sker eksempelvis ved, at patienten bevæger armene indenfor og udenfor understøttelsesfladen samt ved at hoppe i gangbarre og med ganghjælpemiddel (2). Desuden trænes stabilitet af truncus.

Et systematisk review (Level 1) (5) påviser nedsat balance hos benamputerede patienter i forhold til raske, og nedsat balance er prædiktivt for nedsat gangfunktion efter amputation (Level 1) (12). Ekspertanbefalinger og kliniske retningslinjer (Level 4-5) anbefaler desuden balancetræning efter amputation (2,3).

Instruktion i selvtræning

Selvtræning efter udskrivelse har til formål at bidrage til den fortsatte genoptræning med henblik på at vedligeholde eller øge funktionsevnen. Øvelserne gives med henblik på at vedligeholde ledbevægelighed, forebygge muskelatrofi og afkalkning af knogler samt genvinde selvhjulpenhed i forhold til forflytninger og daglige aktiviteter.

Inden udskrivelsen aftaler fysioterapeuten med patienten, hvilke øvelser fra træningspjecen ”Sådan træner du efter en amputation under knæet” eller ”Sådan træner du efter en amputation over eller gennem knæet”, patienten skal fortsætte med efter udskrivelsen.

Selvtræning suppleres med almen genoptræning i kommunalt regi efter udskrivelsen.

Selvtræning bygger på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale og ergoterapeut om at motivere patienten til at bruge de udleverede hjælpemidler og udnytte den opnåede funktionsevne. Der samarbejdes med ergoterapeut om vurdering af behov for hjælpemidler og kontakt til patientens hjemkommune med henblik på udlevering af hjælpemidler til brug efter udskrivelse.

Omhyggelig og tidlig planlægning af udskrivelse er nødvendig for at forebygge postoperative komplikationer og tab af færdigheder. Planlægning af udskrivelse er en tværfaglig proces mellem alle faggrupper, hvor man i fællesskab skaber overblik over patientens og de pårørendes ressourcer og behov (4).

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Inden udskrivelse vurderer fysioterapeuten i samarbejde med patient, pårørende, ergoterapeut og plejepersonale de hjemlige forhold med henblik på, om patienten kan klare sig i eget hjem med relevante hjælpemidler. Der kan være behov for udskrivningskonference, eksempelvis hvis patienten ikke umiddelbart kan udskrives til eget hjem eller har brug for en aflastningsplads.

I samarbejde med ergoterapeuten vurderer fysioterapeuten behovet for hjemmebesøg. Dette foretages af den kommunale terapeut med eventuel deltagelse af hospitalets ergoterapeut.

Hjælpemidler efter udskrivelse er hjemkommunens ansvar. Alle patienter vil have brug for en kørestol til varig brug, da patienten kan få sår eller ødem på det amputerede ben eller få behov for proteseændringer med mere.

Ved udskrivelsen vurderer fysioterapeuten i samarbejde med ergoterapeut og læge, om der skal udarbejdes en genoptræningsplan. Som hovedregel ordineres almen genoptræningsplan som udarbejdes af fysioterapeuten, ergoterapeuten og patienten i fællesskab.

På baggrund af patientens funktionsevne inkl. motivation, ressourcer, kognitive og psykiske tilstand, vurderer fysioterapeuten i samarbejde med patienten og de øvrige tværfaglige samarbejdspartnere patientens proteseegnethed.

I genoptræningsplanen skal det fremgå om, patienten er vurderet

• proteseegnet
• måske proteseegnet
• ikke aktuelt proteseegnet

4. Referencer

1. MarselisborgCentret. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis / international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen; 2005.
2. Esquenazi A, DiGiacomo R. Rehabilitation After Amputation. J Am Podiatr Med Assoc [Internet]. 2001;91(1):13–22. Available from: http://www.japmaonline.org/doi/abs/10.7547/87507315-91-1-13
3. Geertzen J, Van Der Linde H, Rosenbrand K, Conradi M, Deckers J, Koning J, et al. Dutch evidence-based guidelines for amputation and prosthetics of the lower extremity: Rehabilitation process and prosthetics. Part 2. Prosthet Orthot Int. 2015;39(5):361–71.
4. Forløbsbeskrivelse af patientforløbet for den benamputerede patient: https://pri.rn.dk/Sider/28204.aspx
5. Ku PX, Abu Osman NA, Wan Abas WAB. Balance control in lower extremity amputees during quiet standing: A systematic review. Gait Posture [Internet]. Elsevier B.V.; 2014;39(2):672–82. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2013.07.006
6. Kjeldsen HB, Klausen TW, Rosenberg J. Preferred Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Pract [Internet]. 2015;16(8):980–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26310997
7. Brocki B, Poulsgaard I. Lungefysioterapi - en grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2011.
8. Ortopædkirurgi Nordjylland. Iltbehandling efter større ortopædkirurgiske indgreb. 2013.
9. Nawijn SE, van der Linde H, Emmelot CH, Hofstad CJ. Stump management after trans-tibial amputation: A systematic review. Prosthet Orthot Int. 2005;29(1):13–26.
10. Chen MJ, Fan X, Moe ST. Criterion-related validity of the Borg ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis. J Sports Sci [Internet]. 2002 Nov 9 [cited 2018 May 18];20(11):873–99. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/026404102320761787
11. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc [Internet]. 1982 [cited 2018 Mar 23];14(5):377–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7154893
12. Kahle JT, Highsmith MJ, Schaepper H, Johannesson A, Orendurff MS, Kaufman K. Predicting Walking Ability Following Lower Limb Amputation: An Updated Systematic Literature Review. Technol Innov [Internet]. 2016;18(2):125–37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28066522%0Ahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28066522%0Ahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28066522
13. Klingenstierna U, Renström P, Grimby G, Morelli B. Isokinetic strength training in below-knee amputees. Scand J Rehabil Med [Internet]. 1990 [cited 2018 Feb 9];22(1):39–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2326608

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>