Intermitterende CPAP-behandling til voksne

1. Formål med instruks

• At beskrive igangsætning og udførelse af intermitterende CPAP behandling på tværs af afdelinger på Aalborg Universitetshospital
• At faggrupperne kender til indikationerne for at opsætte CPAP.

2. Målgruppe

Målgruppen er sygeplejersker, læger og fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, som beskæftiger sig med patienter med behov for intermitterende CPAP. Denne instruks gælder for anvendelse af intermitterende CPAP.

3. Formål med CPAP

Formålet med CPAP er at øge lungernes hvilevolumen (den funktionelle residualkapacitet, FRC). Derved bedres respirationen, iltningsevnen, der åbnes lukkede luftveje og opbringning af sekret afhjælpes. Desuden lettes respirationsmusklernes arbejde.

4. Definition af begreber

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure er en behandlingsmetode, som sikrer et vedvarende og ensartet positiv tryk under hele respirationscyklus, det vil sige, under både inspiration og eksspiration. CPAP kan gives kontinuerligt eller intermitterende. Kontinuerlig CPAP gives under kontrolleret forhold på intensive afdelinger.

5. Fremgangsmåde

5.1 Ordination/Henvisning

Det overordnede behandlingsansvar ligger hos behandlende læge. Den behandlende læge kan:

• Henvise til respirationsfysioterapi og lade fysioterapeuten tage stilling til, om CPAP er den rette behandling og dernæst iværksætte - og løbende evaluere og ændre behandlingen, herunder seponere, evt. i samråd med lægen.
• Ordinere CPAP og evt. fastsætte flow, modstand og hyppighed. I så fald skal lægen kontaktes inden ændringer/seponering af den ordinerede behandling.
• På nogle afdelinger findes klinisk instruks med rammeordination til CPAP til visse patienter
• På nogle afdelinger har fysioterapeuterne ordinationsret via selvhenvisning.

På hverdage mellem 8.00 og 13.30 kan fysioterapeuter kontaktes med henblik på at iværksætte behandlingen. På nogle afdelinger er der fysioterapeuter på arbejde lørdag, søndag og helligdage. Informationen på Aalborg Universitetshospital, Syd og Nord, kan kontaktes ved tvivl.

Såfremt en læge har ordineret igangsætning af CPAP-behandling, og der ikke er fysioterapeuter på arbejde, kan sygeplejersker opsætte og igangsætte aftalt standard CPAP-behandling. Den næstkommende dag/hverdag følger fysioterapeuten op på denne behandling.

5.2 Indikation

• Atelektase (røntgenverificeret), hvor patienten er tydeligt respiratorisk påvirket heraf og hvor PEP-fløjten ikke viser at have en effekt.
• Hypoksisk respirationsinsufficiens, hvor patienten ikke responderer tilstrækkeligt på iltterapi (>3 liter/min), især hvor årsagen til hypoksien forventes at være atelektase, sekretophobning/pneumoni eller KOL forværring.
• Sekretstagnation og insufficient hostekraft
• Patienter, der har brug for understøttende respiratorisk behandling efter ophold på Intensiv afdeling, og som ikke kan opretholde sufficient iltsaturation (> 92% uden ilttilskud) ved brug af PEP fløjten.

Patienter med nedsat hostekraft, dyspnø, øget iltbehov, sekretstagnation, smerter i thorax, som hindrer hensigtsmæssig respiration og som er immobiliserede, kan henvises til vurdering med henblik på respirationsfysioterapi. Fysioterapeuten tager herefter stilling til, hvilken behandling, der er mest hensigtsmæssig. Det kan være mobilisering, stødning, hostestøtte, PEP-fløjte/maske, dyb respiration, træningsøvelser, instruktion i dyspnø håndtering og/ eller CPAP.

5.3 Kontraindikation (relative)

• Udrænet pneumothorax
• Emfysempatienter med bullaedannelser
• Ustabilt kredsløb, (højt/lavt BT, arytmier)
• Forhøjet ICP (intrakranielt tryk (pressure)) eller kendte rumopfyldende intrakranielle forandringer

Behandling med CPAP afklares altid med lægen

5.4 Hvordan gives CPAP

Der findes forskellige typer af CPAP udstyr på Aalborg Universitetshospital (se senere i instruksen).

Uanset, hvilket udstyr der anvendes, gælder følgende for behandling med CPAP:

• Patienten instrueres i at trække vejret roligt og afslappet gennem masken. Masken holdes tæt ved patientens næse og mund. Patienten må ikke udtrættes. Ved host, fjernes masken.
• CPAP- behandlingen skal, hvis muligt, foretages med patienten siddende i stol eller på sengekant. Ved sengeliggende patienter skal hovedgærdet som minimum eleveres 30⁰, og patienten bør undgå at sidde i en stilling, hvor lungerne presses sammen.
• Valg af modstand afhænger af indikationen. Ved hypoxæmi og sekretophobning anvendes sædvanligvis 7,5 cm H2O. Ved atelektase anvendes den størst mulige modstand patienten kan medvirke til.
• Fysioterapeuten vurderer patientens behov for CPAP behandling og valg af størrelsen på modstanden. Plejepersonalet supplerer behandlingen efter anvisning fra fysioterapeuten. Om muligt, kan patienten selv varetage behandlingen efter instruktion fra fysioterapeuten.

5.5 Særlige hensyn

• Ved afcuffet trakealtube vurderes, om patienten kan trække vejret med taleventil eller prop på tuben og CPAP gives derefter over maske. Hvis der ikke er tilstrækkelig passage omkring en afcuffet trakealtube, f.eks pga. hævelse kan CPAP gives direkte på tuben. Her anbefales, at der anvendes Whisperflow-CPAP, da man med dette apparat kan regulere flowet.
• Ved cuffet trakealtube gives CPAP direkte på tuben (Her anbefales det også at anvende Whisperflow-CPAP).
• Hvis behandlingen opstartes uden mulighed for at tilkalde fysioterapeut bør behandlingen følge instruksen for den pågældende patientkategori.

5.6 Hvor meget og hvor ofte skal der gives CPAP?

Behandlingshyppigheden reguleres i forhold til patientens mobiliseringsgrad, respiratorisk status samt respons på behandling. Den bedste effekt opnås ved hyppig brug, dog mindst 4 gange i døgnet. Ved behov kan behandlingsfrekvens øges til f.eks. hver anden vågen time.

Som udgangspunkt gives CPAP i 2x2 minutter. I pausen opfordres patienten til at støde eller hoste. Hvis patienten har fået foretaget thorax- eller abdominaloperation er det vigtigt med sårstøtte.

Hvis CPAP ikke kan gives i flere minutter ad gangen, så vælges 3 x 10 respirationer. Evt. flere repetitioner, f.eks. 4 eller 5 x 10. Dette kan være aktuelt, hvis patienten saturerer bedre under behandlingen.

Nogle patienter har svært ved at samarbejde til CPAP. I disse tilfælde er få respirationer bedre end ingen respirationer eller alternativt skal man vurderer om PEP og /eller mobilisering kan fremme respirationen.

Fysioterapeuten foretager løbende vurdering af behov for fortsat CPAP behandling. Opfølgende behandlinger med CPAP varetages oftest af sengeafsnittes personale.

5.7 Hvad skal man være opmærksomme på, når der gives CPAP?

• Følg patientens iltsaturation med en saturationsmåler. Hvis patienten desaturerer, dvs iltsaturationen falder til under 90%, og forbliver lav, kan det være tegn på, at patienten har brug for supplerende ilttilskud under CPAP behandlingen.
• Nogle patienter bryder sig ikke om at få masken over ansigtet (pga. kvælningsfornemmelse). Tal patienten til ro, evt. tæl antal respirationer højt, så patienten bedre kan følge med
• Ligger/sidder patienten godt, således at en god dyb respiration kan udføres?
• Patienten skal ikke arbejde hårdt under behandlingen
• Hvis patienten har et labilt/lavt blodtryk (BT) kan det være en fordel at monitorere BT. Pga. det øgede intrathorakale tryk under CPAP-behandlingen kan det venøse tilbageløb til hjertet nedsættes, hvilket kan påvirke BT yderligere.
• Såfremt patienten har en caminotrykmåler, skal denne observeres kontinuerligt under behandling med CPAP. En modstand op til 10 cm H₂0 påvirker ikke det intrakranielle tryk (ICP) væsentligt. Ved betydelige ICP-stigninger afprøves en mindre modstand, og hvis ICP fortsat stiger væsentligt, afbrydes behandlingen.
• Har patienten en sonde må CPAP først gives ½ time efter afsluttet indløb af sondeernæring for at undgå opkast efterfølgende.

5.8 Seponering

Behandlingen vurderes løbende og behovet for CPAP vurderes ud fra følgende parametre:

- Patientens iltsaturation og iltbehov
- Patientens compliance
- Effekt af behandlingen
- Grad af mobilisering

Vedrørende ansvar for seponering, se afsnit 5.1 i denne instruks.

6.Typer af CPAP udstyr til rådighed på Aalborg Universitetshospital

6.1 Philips DreamStation CPAP

• Fungerer på atmosfærisk luft
• Flowgeneratoren fungerer på strøm
• Er let at anvende – oftest kan patienterne selv bruge den efter instruktion
• Modstanden indstilles direkte på maskinen

Når maskinen skal indstilles første gang henvises til nedenstående afsnit 6.1.2

cid:12e37809-14d3-4a10-86a7-cf37773719e8@rn.dk

Vælg CPAP i stedet for AUTO ved at trykke på hjulet og dreje. Tryk for valg.

cid:7584fa7e-9a87-4714-b768-91018b6ea1f7@rn.dk

Drej på hjulet og find modstand (cm H20). Tryk for valg.

cid:ff5e2d30-3fea-4837-b2e2-6c9d87960783@rn.dk

Vælg modstand og juster ved at dreje og tryk på hjulet.

OBS: Vælg på maskinen 2 cm højere H2O tryk end det patienten skal modtage.

Eksempel: Hvis man ønsker 7,5 cm H2O i modstand skal maskinen stå på 9,5 cm H2O

Behandlingen startes ved at trykke på Apparatet slukkes på samme knap.

6.1.2 Indstilling første gang

Lås apparatet op. 2 knapper holdes inde i 4-5 sekunder som vist på billedet.

Når man starter dreamStation første gang er der ikke tekst under ikonerne. Dette skal vælges på følgende måde:

Find indstillinger ved at dreje på hjulet.

Vælg det lilla ikon ved at trykke på hjulet.

Drej på hjulet og vælg billedet med flag i højre øverste hjørne. Tryk for valg.

Ved at dreje på hjulet vælges sprog som DK

Tryk for valg.

Drej hjulet helt til venstre og vælge tilbage til hovedmenu. Tryk for valg.

OBS: Hvis maskinen fra start allerede har dansk tekst under ikonerne, kan første trin springes over.

cid:fa0f2ce1-f15f-4cac-9eb4-76767234c9ac@rn.dk

Vælg terapi ved at dreje på hjulet, finde ikonet og tryk.

6.2 Breas iSleep 20i CPAP

• Fungerer på atmosfærisk luft
• Flowgeneratoren fungerer på strøm
• Er let at anvende – oftest kan patienterne selv bruge den efter instruktion
• Modstanden indstilles direkte på maskinen

$K:\AUH-Ergofys-Faelles\Ergoterapi og fysioterapi område 2\Team Rehab\fagligt - specialeansvarlig\Info personale CPAP_PEP\billeder\CPAP_Breas adskilt.jpg$

Opsætning af Breas iSleep 20i CPAP

Du skal bruge:

• Breas CPAP maskine
• Engangsharmonikaslange
• L-stykket (Husk at proppen skal fjernes)
• Maske
• Bakteriefilter

Indstilling af modstand i Breas iSleep 20i

Hvis apparatet er låst: Hold tast 2 og 3 inde samtidigt indtil symbolet ”hængelås” går væk.

1. Tryk på ”funktioner”
2. Tryk ”↓”
3. Tryk ”-”
4. Tryk ”+”
5. Tryk ”Næste”
6. Tryk ”skift”
7. Indstil modstand ved hjælp af ”+” og ”–”
8. Tryk ”↓”
9. Tryk ”OK”

Brugsvejledning CPAP Breas iSleep 20i

1. Tænd ved at holde on/off knappen inde i 3 sekunder.
2. Sæt masken for mund og næse, og lad patienten trække vejret det antal gange/varighed der er vurderet af fysioterapeuten.
3. Sluk ved at holde on/off knappen inde i 3 sekunder.

6.3 CPAP- Escape

• Fungerer på atmosfærisk luft
• Flowgeneratoren fungerer på strøm
• Er let at anvende – oftest kan patienterne selv bruge den efter instruktion
• Modstanden vælges efter diagnosen, oftest 7,5 cm H₂0
• Andre modstande anvendes efter diagnose, (5; 10; 12,5; 15; cm H₂0)

$K:\AUH-Ergofys-Faelles\Ergoterapi og fysioterapi område 2\Team Rehab\fagligt - specialeansvarlig\Info personale CPAP_PEP\billeder\CPAP_ Escape adskilt.jpg$

Opsætning af CPAP- Escape

Du skal bruge:

• CPAP-Escape maskine
• Engangsharmonikaslange
• T-stykke
• Modstand
• Maske
• Bakteriefilter

Derefter:

• Sæt til strøm
• Tænd for apparatet

$H:\billeder\billeder CPAP\S8 maskine.jpg$

• Sæt masken tæt til ansigtet

6.4 Whisperflow CPAP

• Giver højest 30 % ilt
• Består af flowgenerator, luftfilter, manometer, harmonikaslange, trykmålingsslange, T-stykke, connection, maske, modstand, (se billede)
• Whisperflow CPAP sættes på ilt aggregat
• Modstanden vælges efter diagnosen, oftest 7,5 cm H20
• Andre modstande vælges efter diagnose: 5; 10; 12,5; 15 cm H20)

Opsætning af Whisperflow CPAP

Du skal bruge (se billede):

• Flowgenerator
• 2 Luftfilter
• Manometer
• Harmonikaslange
• Trykmålingsslange
• T-stykke
• Connection
• Maske
• Modstand
• Ilt aggregat

Samles som vist på tegningen:

$C:\Users\EXUW\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Outlook\7G7P3LQP\WF2.jpg$

$C:\Users\EXUW\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Outlook\7G7P3LQP\WF.jpg$

Brugsanvisning

• Skru op for ilten – omkring 10 liter. For hver liter ren ilt der gives, tager apparatet 9 liter atmosfærisk luft ind. Derfor giver man ikke ”ren ilt”
• Tjek at der kommer luft ud af modstanden ved at holde for connection-udgangen. Samtidig tjekkes, om det tryk der vises på manometeret passer med den anvendte modstand
• Sæt masken på connection og anvend CPAP med patienten
• Hold øje med manometeret – der må ikke komme mere end 3 cm udsving når patienten trækker vejret.

Ved større udsving kan det skyldes

• Holdes masken tæt omkring patientens ansigt?
• Trækker patienten vejret stille og roligt?
• Trækker patienten vejret for hurtigt ind, kan der komme for stort trykudsving på manometeret. Samme sker, hvis patienten trækker vejret med åben mund
• Evt. skrue op for flowet til 12-14 liter ilt.

Særlig forhold: Ved meget iltfølsomme patienter sættes Whisperflow- CPAP på atmosfærisk ilt aggregat.

7. Hygiejne

Maske: Afsprittes efter brug. Ved synlig forurening rengøres masken i sæbevand efterfulgt af desinfektion med Ethanol 70%.

CPAP-Escape apparatet, BREAS apparatet og Wisperflow aggregatet og Astra maske, rengøres efter hver patient med en spritklud. Ved synligt snavs rengøres først med sæbevand og derefter med sprit.

Slange, standardmaske, filter og evt. modstand er single-patient-use og udskiftes hver 7. dag.

Ved ophør af Isolation: Ledning og apparat kan rengøres optimalt efter infektionshygiejnens instruks for pågældende bakterie/virus. Se Infektionshygiejnens retningslinje 4.1.1. https://pri.rn.dk/Sider/16930.aspx

Apparatet kan, efter almindelig rengøring, efterlades på stuen, såfremt der udføres generel rengøring med hydrogenperoxid (feks. Glossair).

Har apparatet være brugt af en patient med Creutzfeldt-Jacobs sygdom, kasseres apparatet.

8. Baggrund og evidens

Effekt af intermitterende CPAP på akutopstået respiratorisk dysfunktion bygger på ekspertvurdering. Det antages, at den gavnlige effekt af kontinuerlig CPAP på fx forbedring af ilttensionen også gør sig gældende, når CPAP gives af kortere varighed.

Der er et dosis-respons sammenhæng, det vil sige, der er bedre effekt når CPAP gives oftere (fx hver 2. time) og med længere varighed ad gangen (mindst 5 minutter).

Hvor ofte og hvor længe, der gives CPAP, beror på en individuel vurdering af effekt og patientens evne til at samarbejde. I det næste gennemgås evidens for brug af CPAP.

Der er evidens level 2 for, at 2 x 2 timer CPAP givet umiddelbart efter ekstubation i en periode på 12 timer efter åben torakotomi øger den arterielle iltmætning (1), men at effekten ikke kan opretholdes på sigt. Der er lav evidens for at forebyggende CPAP, initieret efter ekstubation, kan reducere forekomsten af atelektaser og pneumoni efter abdominalkirurgiske operationer (2). Derimod, er der ingen evidens for brug af noninvasive ventilationsmetoder (der inkluderer CPAP) i forebyggelse af pulmonale komplikationer efter hjertekirurgi (3). I svenske retningslinjer for abdominal- og thoraxkirurgi anbefales CPAP med en varighed af 20-30 minutter hver anden time i behandling af PPC (evidens level 5) (4).

Der er evidens (Level 3) for at CPAP kan øge ilttensionen hos patienter, som forbliver hypoxiske trods medicinsk behandling og at CPAP kan reducere respirationsfrekvens og dyspnø hos patienter med Pneumocystis pneumoni (5).

I forhold til neurologiske patienter har vi ikke fundet evidens for CPAP, men i den nationale kliniske retningslinje for fysioterapi til patienter med ALS (Amyotrofisk Lateral Sclerose) beskrives, at patienter angiver en følelse af bedre lungefunktion efter CPAP behandling (6)

9. Referencer

(1)Barbagallo M, Ortu A, Spadini E, Salvadori A, Ampollini L, Internullo E, et al. Prophylactic use of helmet CPAP after pulmonary lobectomy: a prospective randomized controlled study. Respir Care 2012 Sep;57(9):1418-1424.

(2)Ireland CJ, Chapman TM, Mathew SF, Herbison GP, Zacharias M. Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014 Aug 1;8:CD008930.

(3)Pieczkoski SM, Margarites AGF, Sbruzzi G. Noninvasive Ventilation during immediate postoperative period in cardiac surgery: Systematic review and meta-analysis. Braz J Cardiovasc Surg 2017;32(4)301-11

(4)Antonsson M, Olsén MF, Johansson H, Sandström L, Urell C, Westerdahl E, et al. Riktniljer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi. 2009 2009-12-04:http://www.sjukgymnastforbundet.se/Global/Professionsutveckling/Kliniska%20riktlinjer/Dokument/RiktlinjerAndningsvard.pdf.

(5)Bott J, Blumenthal S, Buxton M et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. British Thoracic Society Physiotherapy

Guideline Development Group. Thorax. 2009 May;64 Suppl 1:i1-51

(6)Center for Kliniske Retningslinjer.Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med amyotrofisk lateral

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>