Patientbehandling i opvågningsafsnittet
Beskrivelse
Udgangspunktet for modtagelse af patienter i opvågningsafsnittene er følgende:
Patienten har netop gennemgået en (kirurgisk) procedure, hvor der er anvendt en eller anden form for anæstesi, sedation eller analgesi, samt hvor tæt observation i øvrigt er nødvendig efter proceduren. Oftest er det operations- og anæstesiafsnittene, som leverer patienter til opvågningsafsnittet, men også patienter fra andre afsnit kan modtages til observation efter aftale. Patienter kan også modtages til præoperativ optimering eller blokadeanlæggelse.
Patienten er ved overflytningen til opvågningsafsnittet vågen eller kan vækkes. Patienten har stabil vejrtrækning og kredsløb på given behandling.
Patienten er smertestillet VAS <5. Patienten er fri for svær kvalme.
Der er lagt en skriftlig behandlingsplan for det postoperative forløb. Det kan være i form af standardordinationer.
Postoperativ plan
Alle patienter skal have en operationsdiagnose og postoperativ plan ved ankomst til opvågningsafsnittet. Denne kan fremgå af anæstesiskemaets bagside eller på særskilt ark. Ordinationer som ønskes effektueret under opholdet i opvågningsafsnittet, skal fremgå af EPJ, eller medgives skriftligt. Hvis ikke standardmonitorering og rammeordinationer dækker patientbehandlingen, skal dette fremgå - specielt:
• Udvidet smertebehandling
• Udvidet kvalmebehandling
• Medicinordination (elektronisk medicinmodul anvendes ikke under ophold i opvågningsafsnittet) fraset ved administration af
• patientens vanlige medicin (lagt i medicinmodulet)
• antibiotika, givet på opvågningen (lagt i medicinmodulet)
• Evt. plan for anlagte katetre, sonder og dræn
• Evt. behov for særlig eller forlænget observation
• Evt. behov for særlig respiratorisk støtte
• Evt. yderligere undersøgelser (blodprøver/røntgenbilleder)
• Evt. væskeplan udover allerede ophængt væske
• Evt. indskrænkninger i patientens adfærd (mobilisering, fødeindtag osv.)
Observation
Patienterne observeres i henhold til basisobservationer af patienter opvågningsafsnittet og desuden efter særskilt instruks for pågældende indgreb, når relevant, se PRI.
Derudover kan der i den postoperative behandlingsplan være defineret særlige observationer samt rammer, for hvorledes der skal reageres på disse.
Ansvarsfordeling
Ansvaret for behandling og observation under opholdet i opvågningsafsnittet påhviler anæstesilægen (vagthavende/tilknyttede). Ved afvigende forløb kontaktes vagthavende kirurgiske bagvagt, som derefter er medansvarlig for det videre forløb og eventuelle tiltag.
Opererende kirurgs initialer og telefonnummer skal være noteret på anæstesiskemaet. Anæstesilægens initialer samt telefonnummer fremgår af anæstesiskemaet.
Information og samtykke
I Opvågningsafsnittet gælder de samme regler for information og samtykke som i resten af sundhedsvæsenet. Opholdet i opvågningsafsnittet betragtes som en del af anæstesiforløbet, og er derfor omfattet af det til anæstesien indhentede samtykke.
Hvis der startes ny eller væsentligt ændret behandling i opvågningsafsnittet, skal der indhentes og dokumenteres informeret samtykke på ny jævnfør vejledning herom (informeret samtykke til behandling).
Information til patient og pårørende
Patienten og pårørende inddrages i nødvendigt og muligt omfang i væsentlige beslutninger om behandlingen, samt ved information omkring forløbet, såfremt patienten ønsker det.
De fysiske rammer og et nyligt overstået anæstesiforløb gør dog at opvågningsafsnittet sjældent er et gunstigt sted at afholde vigtige samtaler med patient og pårørende. Disse bør om muligt foretages inden det kirurgiske indgreb, eller efter udskrivelse til stamafdelingen.
Religiøs, eksistentiel og kulturel støtte til patienter og evt. pårørende
Opvågningsafsnittets personale gør, hvad der er muligt for at forstå og respektere forskellige religiøse trosretninger samt de behov, dette må afstedkomme. Der bruges det materiale og den tolkebistand som stamafdelingerne kan frembringe. Se evt. særskilt vejledning:
Religiøs, eksistentiel og kulturel støtte til patienter og evt. pårørende.
Børn i opvågningsafsnittet
Børn modtages i opvågningsafsnittet på pladser, udstyret med apparatur og utensilier passende til barnets alder og størrelse. Der er altid en erfaren sygeplejerske tilknyttet observationen af børn.
Forældrene kan som udgangspunkt altid være til stede i Opvågningsafsnittet under barnets ophold.
Smertebehandling
Patienterne smertescores efter NRS/ VAS-skala 1-10.
Målet er en vågen patient med VAS ≤3 i hvile og VAS ≤5 ved hoste/bevægelse.
Postoperativ behandlingsplan angiver smertebehandlingen, herunder dosering og evt. infusionshastigheder mv.
Såfremt der er anlagt EDK eller andre smertekatetre/blokader, søges effekten heraf optimeret. Således kontaktes anæstesilægen omkring evt. dosisøgning eller bolus, ved utilstrækkelig smertedækning hos patienter med smertekatetre og blokader, inden der startes i.v. morfika.
Patienten observeres mindst 15 minutter efter indgift af opioider og 30 minutter efter epidural bolus.
Langt den overvejende del af de postoperative smerteproblemer drejer sig om nociceptive smerter. Vedrørende vurdering af smertekvaliteten henvises til Smertemanual (se bilag).
Smertebehandling, udover rammeordinationen, ordineres af anæstesilæge.
Behandling og rammeordination
Den skriftlige postoperative plan (oftest afkrydsning af ”std. obs. og rammeord”.) danner grundlag for behandlingen i opvågningsafsnittet. Den postoperative plan går forud for nedenstående rammeordination. Hvis der ikke er ordineret anden specifik behandling, må opvågningssygeplejersken efter eget skøn behandle patienter over 15 år med følgende præparater på given indikation. Voksne patienter (inkl. børn over 12 år) der ikke er i fast PCM eller NSAID behandling og hvor der kun er givet en dosis paracetamol (1g) og/eller ibuprofen (400 mg) præoperativt, kan ved behov starte anden dosis PCM/NSAID efter overstået indgreb og ankomst til opvågningen. Obs. dosis ved lav vægt.
Præparat/Styrke | Dosis | Indikation |
Tablet paracetamol 500 mg Inf. paracetamol 10 mg/ml | Tabl. 1 g x 4 per os
inf. 1 g x 4 i.v. | Tablet paracetamol er basis smertebehandling til alle patienter, med mindre der er kontraindikationer. Paracetamol administreres som infusion, hvis tabletbehandling ikke er hensigtsmæssig. |
Injektion morfin 5 mg/ml | Ældre/skrøbelige patienter eller vægt <60 kg:
1,25–2,5 mg Morfin i.v. p.n. | Morfin gives ved postoperative smerter. Der startes med lav dosering og øges ved behov. Kan gentages hvert 10. minut. Mål: VAS ≤3 i hvile, VAS ≤5 ved hoste/bevægelse. Hvor det er hensigtsmæssigt kan tbl. morfin 5 – 10 mg anvendes. |
Yngre patienter og vægt >60 kg: 2,5–7,5 mg i.v. p.n. |
Injektion fentanyl 50 µg/ | Ældre/skrøbelige patienter eller vægt <60 kg: 25–50 µg i.v. p.n. | Fentanyl gives ved kraftige postoperative smerter, når der er behov for hurtig effekt, eller som supplement/alternativ til Morfinbehandling, når denne ikke har tilstrækkelig effekt. Der startes med lav dosering og øges ved behov. Kan gentages hvert femte min Mål: VAS ≤3 i hvile, VAS ≤5 ved hoste/bevægelse. |
Yngre, friske patienter og vægt >60 kg: 50–100 µg i.v. p.n. |
Inj. Toradol 30
mg/ml | 15-30 mg i.v. Reduceret dosis ved ældre/skrøbelige patienter eller vægt <60 kg | NSAID med overvejende analgetisk virkning. Anvendes til kortvarig behandling af moderate til svære, akutte postoperative smerter. |
Injektion Oxynorm 10mg/ml | 5 – 10 mg i.v. | Gives kun til voksne, og kun til patientgrupper hvor anden medicin ikke har hjulpet. Konfereres med anæstesilæge. Hvor tbl. Oxynorm er en del af det postoperative smerteregime, kan det anvendes iht. de postoperative ordinationer |
Tbl. Klorzoxazon 250 mg | 250-500 mg p.o. | Peroralt muskelrelaksans, med virkning på muskelspasmer i forbindelse med postoperative smerter. Kan anvendes ved større ortopædisk kirurgi f.eks ved hofte- og knæalloplastik, rygkirurgi m.m. |
Injektion Ondansetron 2 mg/ml | 1 - 2 mg i.v. p.n. Dosis kan gentages efter 30 min. Der gives ikke over 12 mg samlet for det perioperative forløb. | Ondansetron er førstevalg til postoperativ kvalmebehandling hvis der er givet DHB ved afslutning af anæstesi. Virker ikke sederende. Har pt ventrikelsonde aspireres |
Injektion Dehydrobenzperidol 2,5 mg/ml | 0,25 mg i.v. Dosis kan gentages efter 30 minutter. Samlet gives ikke over 1,25 mg | Er der ikke givet DHB peroperativt, bør der gives både ondansetron og DHB ved kvalme i opv. Kan virke sederende. Har pt ventrikel sonde aspireres. |
Injektion Primperan® 10 mg/ml | 10 mg i.v. p.n. Dosis kan gentages efter 30 min. | Gives som supplement/førstevalg, specielt hvis der er mistanke om kvalme og opkast pga. langsom ventrikeltømning. |
Injektion pethidin 10 mg/ml | 10-20 mg i.v. Gives kun en gang. | Gives ved shivering. |
Tbl Marzine 50 mg Eller Inj. Clemastin 1 mg i.v. | Tablet 50 mg Inj. 1 mg | Virker ved transportsyge og formodentlig ved PONV, kan bruges som tillæg til anden behandling. Virker sederende. |
Inj. Dexagalen 4 mg | 4 mg | Dexagalen har langsomt anslag (2-4 timer), har derfor normalt ingen plads ved etableret PONV, men kan anvendes hvor anden behandling svigter |
Morfin er et opioid med anslagstid på 10-15 minutter og med fuld effekt efter 30 minutter (i.v. indgift). Maksimal effekt af tablet Morfin indtræder efter 60-90 minutter. Virkningsvarigheden af morfin er ca. fire timer. Morfin anvendes ved postoperative smerter.
Morfin giver respirationsdepression og blodtryksfald. Morfins nedbrydningsprodukter akkumuleres hos nyreinsufficiente og dialysepatienter, hvorfor morfin bør undgås til disse patientgrupper.
Fentanyl er et syntetisk opiod med kort anslagstid 2-3 minutter. Virkningsvarigheden efter en enkeltdosis er ca. 20-30 minutter. Virkningsvarigheden øges gradvist til flere timer efter gentagne doseringer.
Fentanyl påvirker vejrtrækningen som morfin, men giver kun beskeden påvirkning af patientens kredsløb. Fentanyl kan anvendes til nyreinsufficiente patienter (også dialysepatienter).
Fentanyl anvendes især ved kraftige postoperative smerter, hvor hurtig effekt ønskes. Fentanyl kan også bruges som supplement eller alternativ til morfinbehandling, når denne er utilstrækkelig.
Andre tilstande/ hjerte-kredsløbsaktive farmaka
Ved pludselig bradykardi (puls under 40/min)/blodtryksfald/påvirket almentilstand kan gives
Atropin 0,5 – 1 mg i.v.
Efedrin 5-10 mg i.v.
og pt. konfereres med anæstesilæge.
Standardsmertebehandling børn RHN Hjørring, klinik anæstesi
Morfin ( > 2 år):
(p.n. + x 4 v. fast behov)
Intravenøst Peroralt
0,1 mg/kg 0,2 mg/kg
Vægt
Kg | Morfin Intravenøst
0,025-0,03mg/kg p.n. | Morfin Intravenøst = ml ”epiduralmorfin” af styrke 0,4 mg/ml |
15 | 0,4 | 1,00 ml |
20 | 0,6 | 1,50 ml |
25 | 0,7 | 1,75 ml |
30 | 0,9 | 2,25 ml |
35 | 1,0 | 2,50 ml |
40 | 1,2 | 3,00 ml |
50 | 1,5 | 3,75 ml |
60 | 2,0 | 5,00 ml |
Fentanyl:
0,5 – 1 mikrogram/kg iv. p.n.
Morfika til børn gives optimalt i.v., der startes med lav dosis, som derefter kan gentages når virkningen er iagttaget (10 minutter).
Paracetamol (PCM) (>2 år):
Peroralt Per rectum
Loading dose: 25 mg/kg 40 mg/kg
Vedligehold (max 90 mg/kg/d): 15 mg/kg x 4 20 mg/kg x 4
Intravenøst : Gives som i.v. infusion over 15 min. med mindst 4 timers interval.
< 10 kg : 7,5 mg/kg legemsvægt i.v. efter behov højst 4 gange dgl.
10-50 kg: 15 mg/kg legemsvægt i.v. efter behov højst 4 gange dgl
> 50 kg: 1 g i.v. efter behov højst 4 gange dgl.
(Ved risikofaktorer for levertoksicitet dog højst 3 gange dgl.).
NSAID (> 7 år, eller efter lægeordination):
Ketorolac (Toradol) 30mg/ml 0,5 mg/kg i.v. / 6. time
Ibuprofen (tabl. 200 mg, 400 mg, Nurofen or. opl. 20 mg/ml)30 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser
Kvalmebehandling til børn
Kan gentages efter lægeordination
Vægt Kg | Inj. Zofran®
0,05-0,03 mg/kg - børn over 2 år max 2 mg/dosis | Inj. Primperan®
0,15-0,2 mg/kg x 3 - børn over 2 år |
15 | | 0,6 mg = 0,3 ml |
20 | 1 mg = 0,5 ml | 3,5mg = 0,7 ml |
25 | 1 - 1,2 mg = 0,5 - 0,6 ml | 4 mg = 0,8 ml |
30 | 1 - 1,4 mg = 0,5 - 0,7 ml | 5 mg = 1 ml |
35 | 1 - 1,6 mg = 0,5 - 0,8 ml | 6 mg = 1,2 ml |
40 | 1-2 mg = 0,5-1 ml | 6 mg = 1,2 ml |
50 | 1-2 mg = 0,5-1 ml | 8 mg = 1,6 ml |
60 | 1-2 mg = 0,5-1 ml | 10 mg = 2 ml |
Andre tilstande/ hjerte-kredsløbsaktive farmaka
Ved pludselig bradykardi /blodtryksfald/påvirket almentilstand kan gives
Atropin 0,015 – 0,02 mg/kg i.v.
Efedrin 0,05- 0,1 mg/kg i.v.
(Bradykardi ved puls under: 1. dag 100, 6 mdr. 115, 1-3 år 100, 3-8 år 70, 8-12 år 65)
Anæstesilæge tilkaldes altid (evt. tlf. konf.)
Rammeordinationer til gravide
Undgå unødig behandling og overvej altid virkning kontra risiko. Ved behov følges nedenstående.
Smertebehandling:
Ved smerter må i hele graviditeten gives paracetamol som ovenfor anført.
Inj. morfin 2,5 – 10 mg pn.
inj. fentanyl 25 – 100 mikrogram pn.
Obs. inj. Toradol er i hele graviditeten kontraindiceret, må ikke gives
Kvalmebehandling
inj. primperan kan anvendes og er førstevalg
Ceterizin kan anvendes
Ondansetron kan anvendes efter læge ordination
Amning
Ammende mødre kan normalt fortsætte med at amme, uden at malke ud, efter anæstesi (bør være aftalt ved prætilsyn). Postoperativt kan fentanyl, toradol, paracetamol anvendes. Morfin kun med forsigtighed pga den protraherede virkning.
Ved kvalme er primperan førstevalg, ondansetron kan anvendes.
Dosering bør altid være forsigtig.
Postoperativ urinretention
Patientens urinproduktion og grad af blærefyldning vurderes som en del af modtagelsen i Opvågningsafsnittet. Se særskilt instruks om ”Postoperativ urinretention”.
Udskrivning fra opvågningsafsnittet
Patienter der opfylder følgende kriterier kan udskrives fra opvågningsafsnittet af sygeplejerske
1. ASA ≤III
2. Ukompliceret kirurgisk indgreb
3. Ukompliceret anæstesi og forløb i opvågningsafsnittet
4. Blodtab <500 ml hos patient med normal Hb præoperativt
5. Voksne patienter (>15 år), hvor alle delscores <1 og summeret score <4 ved to på hinanden følgende målinger med min 10 min. mellemrum
6. Patienten har ikke EDK
Udskrivningskriterier bag på anæstesiskemaet følges og udfyldes.
For patienter, der udskrives af sygeplejerske, vurderes behovet for ledsagelse til sengeafdelingen af udskrivende sygeplejerske.
Patienter, der ikke kan udskrives efter ovenstående kriterier, udskrives fra opvågningsafsnittet af anæstesilæge.
Det dokumenteres på skemaet, hvem der har udskrevet patienten, og hvorvidt der skal ledsages til afdelingen.
For alle patienter, der udskrives fra opvågningsafsnittet medfølger den postoperative plan og tilhørende ordinationer. Planen videregives til personalet på sengeafdelingen og anvendes resten af døgnet, indtil behandling er ordineret af stamafdelingens læge og medicinordinationer er foretaget i elektronisk medicinmodul.
Ovennævnte ”rammeordination” følger med patienten på sengeafdelingen og gælder, indtil anden behandling er ordineret af stamafdelingens læge i elektronisk medicinmodul.
Der gives rapport om patient og forløb til sengeafdelingens modtagende sygeplejerske, enten ansigt til ansigt eller over telefon, om det perioperative forløb indtil nu, samt videre behandlingsplan m.m.
Akutte patienter i opvågningsafsnittet
Lejlighedsvist modtages akutte patienter i opvågningsafsnittet. Det kan dreje sig om akut påvirkede patienter, som flyttes direkte fra stamafdelingen eller Skade-modtagelsen til opvågningsafsnittet, typisk med henblik på præoperativ optimering og observation.
Akutte patienter modtages/følges af anæstesilæge, som er ansvarlig for behandlingen samt en opvågningssygeplejerske. Stamafdelingens vagthavende bagvagt/speciallæge tilkaldes med henblik på en umiddelbar behandlingsplan.
Definition af begreber
Vejledningen gælder for alle patienter, som observeres i opvågningsafsnittet på RHN Hjørring.
Formål
• At sikre patienten et tilfredsstillende forløb i opvågningsafsnittet
• At patienters postoperative forløb sikres gennem en fastlagt postoperativ plan
• At sikre koordinering i det postoperative patientforløb
• At sikre overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation
• At fastlægge ansvarsfordelingen
• At sikre ensartede kriterier for overflytning/transport til sengeenhed
Referencer
pro.medicin.dk
Udskrivningskriterier, vejledning om - DASAIM
Drug Saf. 1997 May;16(5):309-29.Ketorolac for postoperative pain management in children. Forrest JB , Heitlinger EL, Revell S
