Fysioterapi til indlagte gravide kvinder, der er ordineret sengeleje (streng aflastning) på grund af truende præterm fødsel
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2. Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1. Formål med behandlingen
3.5.1 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til gravide kvinder med truende præterm fødsel med henblik at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Gynækologisk Obstetrisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af gravide med truende præterm fødsel
2. Definition af begreber
Aflastning: Kan være indiceret frem til uge 34 + 0 dage. Aflastning- og indlæggelsesvarighed vil være efter individuel vurdering (1).
Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.
Streng aflastning: Sengeleje med bad og toilettilladelse, tromboseprofylakse og støttestrømper, evt. laksantia, kvinden må selv hente mad. Streng aflastning vil som regel være under indlæggelse, men kan også være i hjemmet. Der er tale om uafbrudt liggende eller halvsiddende hvile hele døgnet på nær ved bad og toiletbesøg samt ved indtagelse af måltider. Ingen husholdningspligter eller løft er tilladt (2).
Truende præterm fødsel: Alle situationer, hvor man mistænker, at kvinden kan risikere at føde før uge 37 og 0 (1).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod gravide med truende præterm fødsel på grund af afkortet collum, indlagt på Obstetrisk Afsnit, Aalborg Universitetshospital. Patienterne er kendetegnet ved at kunne have regelmæssige veer/kontraktioner med påvirkning af den cervikale modenhedsgrad eller vandafgang. Udover afkortet collum kan der være symptomer i form af menstruationslignende smerter, smerter i lænden, tyngdefornemmelse, blødning, pollakisuri eller diarré (1). De gravide er ordineret (strengt) sengeleje, hvilket vil sige sengeleje med bad og toilettilladelse, jvf. ovenstående. Patienterne varierer ift. hvilke udfordringer, de har, men f.eks. ømhed og/eller smerter fra bækken, ryg og nakke og/eller hovedpine vil ofte være et kendetegn, disse problematikker er typisk en følge af immobilisation. Det er kun patienter, der vurderes at have særlige udfordringer, der henvises til fysioterapi. Særlige udfordringer er en vurdering fra afdelingens side omkring, at patienten er så plaget af hendes gener, at det kræver fysioterapeutisk assistance. De resterende patienter får udelukkende udleveret informations- og øvelsespjecer fra afdelingens side, hvilket betyder, at disse patienter ikke får personlig information og instruktion i at anvende øvelserne i pjecen.
3.2. Overordnet fremgangsmåde
Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på anamnese, observation samt funktionsniveau. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder for eksempel lejring, forflytning, instruktion i øvelser for sengeliggende gravide (se ”Fysisk aktivitet for dig, der er sengeliggende”).
Gravide med truende præterm fødsel og særlige fysiske udfordringer henvises elektronisk til Gynækologisk Obstetrisk Team i Fysio- og Ergoterapiafdelingen. Den fysioterapeutiske behandling bestræbes påbegyndt samme dag, hvis henvisningen er modtaget inden kl. 12.00.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger med særligt fokus på:
• Graviditetsuge samt graviditetens forløb
• Læge/jordemoderfaglige overvejelser omkring ordinering af (streng) aflastning, da det er individuelt og kan gradueres i forløbet (1)
• Helbredstilstand og generelle helbredsoplysninger
• Tidligere funktionsevne, aktivitetsniveau samt omgivelser
3.3.2 Specielle forholdsregler
Strengt sengeleje eller aflastning ordineres ud fra antagelse om, at det forebygger eller afhjælper for tidlig fødsel. Det vil altid være en individuel vurdering fra afdelingens side, der kan ændre sig fra dag til dag, derfor henvender fysioterapeuten sig altid til personalet, inden patienten tilses.
Fysioterapeuten skal være opmærksom på symptomer, der kan være tegn på truende for tidlig fødsel, såsom menstruationslignende smerter, smerter i lænden, tyngdefornemmelse, blødning, pollakisuri eller diarré. Ved en eller flere af disse symptomer vurderer fysioterapeuten i samarbejde med afdelingen i hvilket omfang, patienten kan være fysisk aktiv, eller om der udelukkende skal være fokus på gode hvilestillinger.
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på at afklare ryg- og bækkenproblematikker og/eller andre gener af muskuloskeletal art, funktionsniveau med særligt fokus på forflytninger og hvilestillinger samt behov for hjælpemidler. Ved smertefulde tilstande undersøges patienten mere specifikt.
Efterfølgende vurderes patientens behov for fysioterapi eller/og ergoterapi, hvor fysioterapeuten sammen med patienten sætter målet for den fysioterapeutiske behandling.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:
• Anamnese med fokus på patientens problem, graviditetens forløb og erfaringer fra evt. tidligere graviditet, muskuloskeletale smerter fra bækken, ryg og eller nakke, symptomer fra underlivet såsom tyngdefornemmelse og ømhed, vanligt funktionsniveau
• Funktionsundersøgelse, herunder forflytning i seng, holdnings- og ganganalyse
• Specifikke undersøgelser af f.eks. bækken, ryg og nakke
3.4.3 Konklusion
Fysioterapeuten konkluderer i fællesskab med patienten på undersøgelserne med fokus på:
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1. Formål med behandlingen
Formålet med behandlingen for alle indlagte er at forebygge kendte komplikationer til immobilisation i graviditeten. Eksempler på komplikationer kan være risiko for dyb venetrombose, tab af BMD, muskelatrofi, gestationel diabetes mellitus samt psykiske symptomer med øget risiko for postpartum depression.
Formålet for de patienter, der henvises til fysioterapi, er yderligere at forebygge og behandle muskuloskeletale smerter og ømhed ved brug af øvelser, termoterapi og/eller manuel behandling.
3.5.1 Indhold
3.5.1.1 Information
Informationen har til formål at øge patientens forståelse og tryghed og samtidig motivere patienten til egen indsats. Studier viser desuden, at velinformerede gravide generelt har et højere aktivitetsniveau end gravide, der ikke er velinformeret (3). Fysioterapeuten justerer og tilpasser information således, at patientens problem vægtes højest.
Informationen omfatter bl.a.:
• Udlevering og teoretisk gennemgang af pjecerne ”Fysisk aktivitet for dig, der er sengeliggende” og ”Bækkenbundstræning for kvinder”, medmindre patienten har fået dem i forvejen fra personalets side
• At forklare patienten at øvelserne (i ”Øvelser for sengeliggende gravide patienter”) er udarbejdet til sengeliggende gravide, hvorfor der er tale om skånsomme øvelser, hvor der er taget højde for kun et minimal bugtryk under udførelsen
• At sikre at patienten udnytter ”tilladelse til toilet og bad” til modificeret blid træning såsom holdnings- og gangkorrektion, skulderrulninger, stræk af ben-, skulder-, bryst- og nakkemuskulatur
• At patienten evt. udøver morgentoilette i flere omgange (vandladning-tilbage til sengen og hvile, børste tænder-hvile, personlig hygiejne-hvile)
• At forklare patienten at (strengt) sengeleje har nogle konsekvenser, som hun gennem øvelserne kan forebygge og afhjælpe. Det drejer sig om sukkersyge, tab af knogle og muskelmasse, smerter og ømhed i kroppen samt psykiske symptomer
Behandlingen bygger evidensniveau level 3 samt empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.2 Hvilestillinger
Vejledning og instruktion i hvilestillinger har til formål, at fysioterapeuten afklarer, hvorledes patienten kan ligge bedst muligt for at afhjælpe og forebygge muskuloskeletale gener. Forskellige muligheder gennemgås med patienten, f.eks. at ligge på siden med dyne mellem UE, som understøtter UE fra symfyse til og med fødderne for at undgå belastning af SI-leddene.
Fysioterapeuten vejleder om følgende:
• Sengens indstillingsmuligheder mhp. at skifte stilling i løbet af dagen samt undgå slumpposition
• Hensigtsmæssige hvilestillinger typisk med brug af ekstra pude og evt. dyne (se også ”Fysisk aktivitet for dig, der er sengeliggende”)
Behandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.3 Forflytning
Vejledning og instruktion i forflytninger har til formål at give patienten teknikker, som minimerer bugtrykket under forflytningen og skåner led og muskler. Dette kan f.eks. være instruktion af albueteknik, hvor patienten kommer om på siden ”en bloc”, skubber sig til siddende ved hjælp fra tyngden fra UE samt skubber fra med OE. Fysioterapeuten udlåner glidepude, hvis patienten har smerter i bækken og/eller ryg, som patienten anvender ved vendinger.
Fysioterapeuten instruerer patienten i følgende: (se også ”Fysisk aktivitet for dig, der er sengeliggende”)
Behandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.4 Venepumpeøvelser
Venepumpeøvelser anvendes som supplement til den medicinske behandling, der har til hensigt at forebygge trombosedannelse og mindske ødemer i kroppen (4). Fysioterapeuten instruerer i venepumpeøvelser for over- og underekstremiteter ud fra pjecen ”Fysisk aktivitet for dig, der er sengeliggende”.
Behandlingen bygger evidensniveau level 3 samt på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.5 Aktive øvelser
Aktive øvelser har til formål at forebygge og afhjælpe udvikling af GDM, muskelatrofi, forebygge smerter og gener i bevægeapparatet samt forbygge og afhjælpe psykiske symptomer. De aktive øvelser indgår dels som moderat fysisk aktivitet og dels som styrkende øvelser. Øvelserne foregår i rygliggende eller sideliggende afhængig af øvelsen. Udover de mere specifikke øvelser opfordres patienten til at ”udnytte” tilladelse til bad og toilet til blid modificeret træning, som skrevet i afsnit Information 3.5.1.1.
3.5.1.6 Moderat fysisk aktivitet
Formålet med moderat fysisk arbejde er at opnå en sundhedseffekt, hvilket forebygger og afhjælper udvikling af GDM, bedre regulering af blodtryk og har positiv virkning på fedt i blodet og ift. psykiske symptomer (SST). Et studie af Pivarnik et al. viser desuden at gravide, der er fysisk aktive, har en øget kardiovaskulær funktion sammenlignet med gravide, der ikke er fysisk aktive (5).
Sundhedsstyrelsens anbefalinger til gravide anbefaler moderat motion ved en intensitet på Borgs Skala svarende til 12-13, hvis dette udføres 30 minutter dagligt, evt. opdelt i 3 x 10 minutter (6).
Fysioterapeuten instruerer patienten i følgende:
Miniserie: fleksion og ekstension af UE og OE i rygkrogliggende: Patienten skiftevis flekterer og ekstenderer en UE ad gangen uden at løfte fødderne fri af underlaget. Der anvendes spilerdug eller anden friktionsfri underflade for at lette bevægelsen hen over madrassen. Samtidig laves fleksion og ekstension parvist eller skiftevis af OE over albueleddene (”Fysisk aktivitet for dig, der er sengeliggende”). Øvelsen udføres 3 gange i 10 minutter eller efter evne.
Behandlingen bygger på evidensniveau level 5 samt empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.7 Styrkende øvelser
De styrkende øvelser har til formål at forebygge muskelatrofi og tab af BMD samt forebygge og afhjælpe evt. bækken- og rygsmerter (3). Øvelserne udføres i 2-3 sæt af x 10-15 repetitioner afhængig af patientens udgangspunkt.
Fysioterapeuten instruerer patienten i bækkenbundstræning til denne gruppe, da studier viser, at træning af bækkenbunden forebygger muskelatrofi og dermed inkontinens i og efter graviditet (6). Øvelserne findes i den udleverede pjece ”Bækkenbundstræning for kvinder”.
Behandlingen bygger på evidensniveau level 3-5 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.8 Udspændingsøvelser
Udspændingsøvelser har til formål at forebygge smerter og gener i bevægeapparatet, særligt omkring nakke, skuldre og lænd/ryg og bryst/flanke. Fysioterapeuten instruerer patienten ud fra udleverede pjece ”Fysisk aktivitet for dig, der er sengeliggende”.
Behandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.9 Afspændingsøvelse
Afspændingsøvelsen har til formål at forebygge og afhjælpe psykiske symptomer. Da aflastning kan medføre psykiske symptomer og øge risikoen for postpartum depression, opfordrer og vejleder fysioterapeuten i afspænding (2). Studier viser desuden, at afspænding reducerer angst og stress under graviditet (7). Behandling med afspænding bygger på konceptet ”Åben og Rolig”, som er udarbejdet af Aalborg Kommune (8).
Behandlingen bygger på evidensniveau level 2 samt empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.10 Instruktion i hjælpemidler
Hjælpemidler har til formål at aflaste patienten afhængig af, hvad patienten har af udfordringer. Fysioterapeuten instruerer patienten i brugen af hjælpemidlet og informerer patienten om, at udlån af hjælpemidlet kun er gældende under indlæggelsen. Hjælpemidler kan f.eks. være glidepude og/eller albuestok.
Behandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.5.1.11 Termoterapi og manuel behandling
Termoterapi og manuel behandling har til formål at smertelindre og afspænde øm og spændt muskulatur, f.eks. ved hovedpine og smerter i nakke og/eller skuldermuskulatur. Behandlingen kan omfatte f.eks. is- eller varmepakning. Fysioterapeuten anvender massage i begrænset omfang.
Behandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten samarbejder med afdelingens personale, hvilket omfatter jordemødre, sygeplejersker og læger. Fysioterapeuten kontakter afdelingen fra morgenstunden for at aftale, hvornår den gravide skal modtage behandling. Inden mødet med patienten er fysioterapeuten i kontakt med den ansvarlige sygeplejerske eller jordemoder, om der er nyt ift. patientens situation. Dette kan f.eks. være symptomer på truende præterm fødsel, der indikerer, at fysioterapeuten ikke skal lave øvelser med patienten, men udelukkende fokuserer på hvilestillinger og/eller smertelindring som f.eks. varmepakning til nakke- og skulderåg.
3.7 vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Ved udskrivelse vil fysioterapeuten sikre, at patienten er velinstrueret i øvelserne, hvis patienten fortsat skal være sengeliggende i hjemmet. Patienten er informeret om, at hun ikke kan beholde eventuelle hjælpemidler, hun har lånt under indlæggelsen. Når patienten føder, hvad enten det er prætermt eller ikke, har fysioterapeuten som regel ikke yderligere kontakt med patienten. I få tilfælde tilkaldes fysioterapeuten, når patienten ligger på Barselsgangen. Afhængig af patientens problematik, kan det være aktuelt med udarbejdelse af en almen genoptræningsplan, hvilket udarbejdes af fysioterapeuten.
4. Referencer
1. Aalborg Universitetshospital(PRI): Præterm fødsel.[Internet]. [cited 2018 sep] Available from: https://pri.rn.dk/Sider/18817.aspx
2. Obstetriske guidelines. Sandberg 2018: [Internet]. [cited 2018 sep]. Available from:https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/58f49989bebafbe00b6e2b42/1492425105973/Aflastning+i+graviditet.pdf
3. Thorsten Schmidt, Thorsten Heilmann, Luisa Savelsberg, NicolaiMaass, Burkhard Weisser,Christel Eckmann-Scholz: Physical Exercise During Pregnancy – How Active Are Pregnant Women in Germany and How Well Informed?) Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017 May;77(5). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=.+Thorsten+Schmidt1%2C+Thorsten+%3A+Physical+Exercise+During+Pregnancy+How+Active+Are+Pregnant+Women+in+Germany+and+How+Well+Informed
4. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother. 2003;49(4):253-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kwon+OY%2C+Jung+DY%2C+Kim+Y%2C+Cho+SH%2C+Yi+CH.+Effects+of+ankle+exercise+combined+with+deep+breathing+on+blood+flow+velocity+in+the+femoral+vein
5. Pivarnik JM, Ayres NA, Mauer MB, et al. Effects of maternal aerobic fitness on cardiorespiratory responses to exercise. Med Sci Sports Exerc 1993;25:993–8.
6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pivarnik+JM%2C+Ayres+NA%2C+ Mauer+MB%2C+et+al.+Effects+of+maternal+aerobic+fitness+on+cardiorespiratory+responses+to+exercise.+Med+Sci+Sports+Exerc+1993%3B25%3A993%E2%80%938.
7. Sundhedsstyrelsen - Intensitetsformer ved fysisk aktivitet [Internet]. [cited 2018 sep.] [Internet]. [cited 2018 sep]. Available from: https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/fysisk-aktivitet/intensitetsformer).
8. Khianman B1, Pattanittum P, Thinkhamrop J, Lumbiganon P. Relaxation therapy for preventing and treating preterm labour.. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8)
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Relaxation+therapy+for+preventing+and +treating+preterm+labour.Khianman+B1%2C+Pattanittum+P%2C+Thinkhamrop+J%2C+Lumbiganon+P.
9. Åben og Rolig 2016. Aalborg Kommune. [Internet]. [cited 2018 sep.] Available from: https://www.aalborg.dk/media/6765297/evaluering-af-stressforloebene-%C3%A5ben-og-rolig-2016_ny.pdf
