Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning på Regionshospital Nordjylland
Beskrivelse
Ernæringsscreening udføres på Regionshospital Nordjylland i Clinical.
Dette sker i henhold til den regionale instruks som beskriver den overordnet arbejdsproces i forhold til klinisk ernæring på regionens hospitaler: https://pri.rn.dk/Sider/22029.aspx
Formål
Retningslinjen beskriver den overordnede arbejdsproces for ernæringsscreening, udarbejdelse af ernæringsplan, monitorering og opfølgning på ernæringsintervention på Regionshospital Nordjylland. Formålet er, at sikre indlagte patienter optimal evidensbaseret klinisk ernæringspraksis.
Målgruppe
Alle indlagte patienter over 16 år skal ernæringsscreenes indenfor 24 timer.
Dokumentet gælder ikke for kritisk syge patienter i intensiv afsnit. Her følges lokal instruks på området https://pri.rn.dk/Sider/25779.aspx
Generelt undtaget fra screening
Ernæringsscreening
Ernæringsscreeningen afgør, om patienten er i ernæringsrisiko. Ernæringsrisiko vurderes på baggrund af ernæringstilstand samt sværhedsgrad af sygdom hos patient.
På baggrund af totale score for ernæringstilstand og stressmetabolisme, afgøres om patienten er i ernæringsrisiko (total score ≥ 3) eller ikke i ernæringsrisiko (total score < 3).
Alder >70 er automatisk inkluderet som risikofaktor med 1 point, ved screening i Clinical.
Ernæringstilstand vurderes på baggrund af 3 variabler:
BMI, nyligt vægttab og estimeret procent nedsat kostindtag.
Nyligt vægttab scores ved først at beregne, om der har været vægttab på >5 % af vægten for 3 måneder siden (vægt for 3 måneder siden f.eks. 70 kg; 10 % = 7 kg; 5 % = 3,5 kg). Herefter kontrolleres om vægttabet (f.eks. 3,5 kg) er sket i løbet af 3, 2 eller 1 måneder.
Nedsat kostindtag scores som kvartiler af patientens behov, dvs. om patienten i den sidste uge har indtaget 0-25 %, 25-50 % eller 50-75 % af sit behov.
Sværhedsgrad af sygdom vurderes for at afgøre, om patienten har et øget behov for næringsstoffer, da dette stiger med graden af metabolisk påvirkning.
Grad 1. Collum femuris fraktur, KOL uden exacerbation, andre kroniske sygdomme, cirrhose, lette infektioner uden betydelig cirkulatorisk påvirkning, nyreinsufficiens, IDDM og cancer.
Grad 2. Større abdominalkirurgiske indgreb (kolektomi, gastrektomi, hepatektomi), gentagne operationer, anastomoselækage, postoperativ ATIN, apopleksi, svær pneumoni, ileus, inflammatoriske tarmsygdomme i akut opblussen.
Grad 3. Kranietraumer, store traumer, svære infektioner (sepsis), meget store abdominalkirurgiske indgreb, knoglemarvstransplantation, forbrænding >50 %, patienter i intensiv terapi
Ernæringsplan
En ernæringsplan består af 3 elementer; beregning af energi og proteinbehov, ordination af kostform samt monitorering, evaluering og justering af kostindtaget.
Beregning af energi- og proteinbehov
Beregningen foregår automatisk i Clinical. Eksempelvis justeres ved overvægt ved BMI>30, med et reduceret behov på 10 % i forhold til aktuel vægt.
Der skal individuelt justeres for sengeliggende og oppegående.
Ordination af kostform
Normalkost, sygehuskost, kost til småt spisende og ernæringsdrikke. Sondeernæring og parenteral ernæring anvendes helt eller delvis, og i forskellige kombinationer.
Kost til patienter i ernæringsrisiko
Patienter i ernæringsrisiko anbefales kost til småt spisende, som består af 5-8 energi- og proteintætte måltider dagligt, inklusive mellemmåltider og ernæringsdrikke. Kostformen bestemmes med hensyntagen til patientens smagspræferencer samt eventuelle problemer med at spise, synke eller fordøje maden.
Mellemmåltider
Serveres for alle patienter i ernæringsrisiko. Et sent aftensmåltid, der kan forkorte nattefasten bør prioriteres. Mellemmåltiderne bør være energi- og proteinrige.
Ernæringsdrikke
Ernæringsdrikke indeholder store, men varierende mængder energi og protein. Valg af produkt er afhængig af: Proteinbehov, smagspræferencer og appetit.
Vitamin- og mineraltilskud
Patienter i ernæringsrisiko anbefales/ordineres en multivitamin- mineral tablet daglig.
Sondeernæring
Anvendes til patienter, hvor tilstrækkelig næringsstofindtagelse ikke kan opnås med kost og ernæringsdrikke. Sondeernæring bør foretrækkes frem for parenteral ernæring, da sondeernæring medfører en mindre risiko for komplikationer og giver en mere naturlig næringsstofomsætning.
Se nærmere i instruks vedr. sondeernæring på Regionshospital Nordjylland.
Parenteral ernæring
Anvendes hos patienter, hvor oral/enteral ernæring ikke er gennemførlig eller som supplement, hvor indtaget af oral og enteral ernæring ikke er tilstrækkeligt.
Se nærmere i instruks vedr. parenteral ernæring på Regionshospital Nordjylland https://pri.rn.dk/Sider/6516.aspx
Refeeding
Ved opstart med ernæringsterapi til patienter, som har spist < 25 % af det beregnede behov/ vanlige kostindtag for patienten indenfor den seneste uge, patienter som er kronisk underernærede, alkoholikere og patienter som har lavt S-Fosfat, S-Kalium eller S-Magnesium inden opstart af ernæring, skal man være opmærksomme på risikoen for udvikling af refeeding syndrom.
Se nærmere i instruks vedr. refeeding syndrom https://pri.rn.dk/Sider/8357.aspx
Ved Patienter med BMI> 30
Ved patienter i ikke ernæringsrisiko med BMI > 30
Følg vejledningen i KRAM screeningsredskabet i Clinical, samt gældende lokal PRI instruks for KRAM.
Ved patienter i ernæringsrisiko med BMI > 30
Patienterne følger denne retningslinje.
Monitorering og justering
Ved patienter i ernæringsrisiko skal kostindtaget registreres dagligt ved kostregistrering.
Resultat af kostregistrering vurderes i forhold til beregnet behov for protein og energi og ernæringsplanen justeres herefter.
Kostindtaget registreres i Clinical under observationer/ Ernæring og væskebalance/ energi- og proteinindtag pr døgn. Se nedenstående eksempel vedr. indtastning i Clinical.
Effekten af ernæringsintervention vurderes ud fra resultatet af kostregistrering, patientens behov for supplerende ernæringsterapi samt vægtudviklingen. Der anbefales vejning 2 gange ugentligt.
Justering
Patienter med kostindtag <75 % af energi- eller proteinbehovet er ikke sufficient ernæret.
Behandlingsplanen justeres, ved inddragelse af klinisk diætist. I udredningen inddrages sygdom, medicin samt øvrige risikofaktorers eventuelle betydning for kostindtag og ernæringstilstand.
Ernæringsplanen justeres i forhold til disse faktorer samt supplering med ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring ordineres.
Justering foretages straks ved et utilstrækkeligt kostindtag.
Ophør af ernæringsterapi
Ernæringsterapi kan ophøre, når alle nedenstående mål opfyldes
1. Patienten kan indtage minimum 75 % af energi- og proteinbehovet pr. os
2. Patienten har et tilfredsstillende kostindtag uden særlig hjælp fra plejepersonalet
Fornyet screening
Patienter i ernæringsrisiko evalueres og justeres løbende ud fra resultatet af kostregistrering, patientens behov for supplerende ernæring samt vægtudvikling.
For patienter som ikke er fundet i risiko ved første screening:
Der gennemføres en fornyet screening efter 7 dage for de patienter, der ikke blev fundet i ernæringsrisiko ved første ernæringsscreening.
Ernæring ved udskrivelsen
Alle patienter i ernæringsrisiko screenes ved udskrivelsen. Ved fortsat ernæringsrisiko ordineres ernæringsplan:
Læge: Der ordineres ernæringsplan ved udskrivende læge i epikrise til egen læge.
Se evt. Retningslinje for udarbejdelse og indhold af den gode epikrise https://pri.rn.dk/Sider/25349.aspx
Ernæringsplan ved udskrivelsen bør indeholde følgende
• Ernæringsstatus: Angiv højde, vægt, BMI, tidligere resultater fra ernæringsscreening under indlæggelsen
• Årsag til ernæringsrisiko: vægttab, tygge/synkebesvær, nedsat/forkert kostindtag
• Ernæringsbehov: Dgl. energi og proteinindhold
• Anbefalet kostform: Kost til småt spisende, tilskudsdrikke, sondeernæring, parenteral ernæring, normal kost, energireduceret kost.
• Ordination af ernæringspræparater/Grøn ernæringsblanket: Udarbejd evt. grøn ernæringsrecept og vurder evt. behov for madordning
• Anbefalet ernæringsindsats: Vurderet behov for opfølgning (1, 2 eller 3 uger efter udskrivelse) ved diætist (kommune)
Plejepersonale/klinisk diætist:
• Vurderer patientens behov for hjælp til at spise/tilføre ernæring. Kommunen orienteres herom i plejeforløbsplanen, som sendes ved udskrivelsen.
• Ved udskrivelse, hvor klinisk diætist er tilknyttet, opretter klinisk diætist elektronisk ernæringsplan, som sendes som korrespondance besked via E-breve til kommunens omsorgssystem, som videresender til relevant afdeling i kommunen.
• Ved udskrivningsforløb, uden tilknyttet klinisk diætist, sikrer den ansvarlige fagperson ved udskrivelsen, at oplysninger videregives via elektronisk ernæringsplan/plejeforløbsplan til kommunen.
Se bilag: Huskeseddel vedr. udfyldelse af elektronisk ernæringsplan
Elektronisk ernæringsplan udfyldes for at forbedre overgang mellem hospital og kommune, samt sikre en korrekt bestilling af ernæringsprodukter. Planen kan i kommunen videresendes til klinisk diætist i kommunen.
Bilagsoversigt
Bilag 1: Kostregistreringsskema 2021
Bilag 2: Huskeseddel vedr. udfyldelse af elektronisk ernæringsdata til kommunen
Bilag 3: Quick guide til anvendelse af kostregistreringsprogram
Bilag 4: Flowchart
Referencer
Amaral TF, Matos LC, Teixeira MA, Tavares MA, Tavares MM, Alvares L and Antunes A, 2010. Undernutrition and associated factors among hospitalized patients. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 29(5), pp. 580-585.
Beck AM, Holst M and Rasmussen HH, 2013. Oral nutritional support of older (65 years+) medical and surgical patients after discharge from hospital: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical rehabilitation, 27(1), pp. 19-27.
Holst M, Yifter-Lindgren E, Surowiak M, Nielsen K, Mowe M, Carlsson M, Jacobsen BA, Cederholm T, Fenger-Groen M and Rasmussen HH, 2012. Nutritional Screening and risk factors in elderly hospitalized patients: association to clinical outcome? Scandinavian journal of caring sciences, In Press.
Holst M, Mortensen MN, Jacobsen BA and Rasmussen HH, 2010. Efficacy of serving bedside in-between meals - an intervention study in three medical departments. ESPEN, The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2010(5 (5), pp. e30-e36.
Holst M, Rasmussen HH, Unosson M and The Scandinavian Nutrition Group, 2009. Well-established nutritional structure in Scandinavian hospitals is accompanied by increased quality of nutritional care. ESPEN, The European Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, Vol. 4(Issue 1), pp. e22--e29.
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z and Ad Hoc Espen Working Group, 2003. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland), 22(3), pp. 321-336.
Sundhedsstyrelsen. Udgave: version: 1.1; Versionsdato: 2008-03-05. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Danmark: Anbefaling.
