Definition

Rektal temperatur ≥ 38,0 grader målt x2 med 30 min. mellemrum eller ≥ 39,0 grader målt x1.

Årsager

• • Intrauterine infektioner (1-5% af gravide): Hyppigst ascenderende infektion, men kan også spredes hæmatogent (Listeria) eller iatrogent (amnioncentese/chorion villus biopsi). Infektionen er oftest polymikrobiel og dyrkningssvar inkluderer hyppigt GBS, E.coli, Bacteroides species, Gardnerella vaginalis og genital mycoplasma.

• • Extrauterine infektioner: Cystitis (1-2% af gravide), Pyelonefritis (<1% af gravide). Mere sjældent: Cholecystit, Appendicitis, Pneumoni, Influenza, Sepsis

• • Ve-arbejde: Temperatur stiger 0,1 C pr. time.

• • Epidural: Hos 10-20% af fødende med Epiduralkateter. Typisk indenfor 6 timer. Ses hyppigere hos førstegangsfødende.

• • Medicin.

Komplikationer

• • For kvinden: Dystoci, langvarig fødsel, sectio, endometrit, sårinfektion, sepsis, PPH grundet atoni. Risikoen stiger med tiden fra feberdebut

• • For barnet: Asfyxi, sepsis, meningitis, pneumoni, kramper, respiratorisk distress, bronchopulmonal dysplasi, cerebral parese og død. Risikoen er størst særligt ved præmature børn

Konsekvenser for fødselsmanagement

Der er grund til at være særligt opmærksom på progression under fødslen ved maternal feber.

Fødslen skal afsluttes indenfor timer, da maternelle komplikationer stiger med tiden efter feberdebut.

Ve-stimulation straks ved PROM og feber eller mistanke om dystoci.

Temperaturmåling anbefales i følgende risikosituationer under fødslen:

• • Mistanke om feber

• • PROM

• • Vandafgang (ROM) ≥ 18 timer

• • Ildelugtende/purulent fostervand

• • Føtal takykardi eller stigende basis linje

• • Maternel takykardi ≥100 slag/min

• • Anlæggelse af fødeepidural, før og efter anlæggelsen samt hver 4 time

• • Truende præterm fødsel/PPROM

• • Ømhed eller irritation af uterus

Håndtering

Ved subfebrilia (37,5-37,9°C): Temperaturmålingen fortsætter hver 4 time.

Ved feber (≥ 38,0): Temperaturmåling hver time, samt;

• • U-Stix med henblik på en extrauterin årsag til feber. Ved leukocytter og/eller nitrit suppleres med dyrkning. Ved vandafgang kan der eventuelt kateriseres ved mistanke om cystitis.

• • Cervixpodning til D+R.

• • Infektionstal. Har begrænset diagnostisk værdi i den akutte fase, men kan evt. bruges i relation til forløbet post partum.

• • Venyler ved temperatur ≥39°C og/eller medtaget almentilstand og/eller klinisk tegn til infektion (fx. kulderystelser eller tachykardi hos mor.

• • Regelmæssige kontroller af maternel puls.

• • Vurdering ved læge evt. inkl. objektiv undersøgelse mhp feberfokus og planlægning af relevant intervention.

Overvågning ved feber under fødsel

• • Kontinuerlig CTG.

• • Skalp Laktat og caput elektrode skal bruges på vanlig obstetrisk indikation.

Skalp-Laktat kan ikke bruges til at diagnosticere infektion hos barnet. Barnet kan være inficeret uden

ændringer i skalp-laktat, så normal skalp-laktat betyder ikke, at barnet ikke er inficeret.

OBS Føtal takykardi kan have andre årsager end infektion.

Behandling

Der behandles med antibiotika, iv-væske og Paracetamol.

Paracetamol uden brug af antibiotika anbefales ikke, da det teoretisk kan sløre en infektion.

Der vælges afhængig af klinik og temperatur mellem Penicillin (GBS-profylakse) og Cefuroxim (bredspektret antibiotikum).

*Ømhed/irritation af uterus, føtal takykardi, ildelugtende/purulent fluor eller maternel takycardi

Antibiotika og Panodil doser:

• • Penicillin 5 mill IE i.v. initielt, herefter 2 mill IE i.v. hver 4. time indtil fødslen

• • Cefuroxim 1,5g i.v. hver 8. Time

• • Alternativ til cefuroxim: Ampicillin 2g iv hver 6. time og Gentamicin 5mg/kg 1x dagl. (opblandes i 100ml NaCl og langsom indgift over 30 min)

• • Panodil 1gx4

Doseringer ved adipositas:

Ved BMI > 30:

• • Penicillin 5 mill IE i.v. initielt, herefter 2 mill IE i.v. hver 4. time indtil fødslen

• • Cefuroxim 2,25 g x 3 som minimum (3 g i.v. som engangsdosis ved sectio)

• • Metronidazol 500 mg x2 (initiel dosis 1 gr i.v.)

• • Ampicillin 3 gr x 4 Ved vægt mellem 100-120 kg (=øgning 150%), 4 gr x 4 ved vægt 120-150 kg(=øgning 200%) og Gentamicin 5-7mg/kg x 1 (ved BMI>25 justeres dosis ved adjusted body weight se pro.medicin.dk). 500 mg x 1 er maksimale dosis

• • Clindamycin 900 mg x 2. Døgndosis af clindamycin må ikke overstige 1800mg.

Ved BMI >45

Der kan overvejes at bredspektret antibiotikabehandling i ovennævnte højere dosis fortsætter i 3 døgn.

Antibiotikaalternativer ved allergier:

• • Ved Type I penicillin allergi anbefales, at cefuroxim gives under observation og med adrenalin i rummet.

• • Ved komplet CAVE Beta-lactam antibiotika (penicillin, cephalosporin og carbapenem) anvendes

Clindamycin 900mg i.v. (evt gentages efter 8 timer, max dosis 1800mg/døgn)) og Gentamicin 5mg/kg x 1 dagl. Gentamicin opblandes i 100 ml Nacl og gives langsomt - over 30 min. Ved BMI>25 justeres dosis ved adjusted body weight (se pro.medicin.dk).

• • Ved mistanke om Cefuroxim allergi gives Meropenem 1g i.v. hver 8. time

Antibiotika ved kejsersnit:

Ved kejsersnit suppleres ovennævnte antibiotika med Metronidazol 1 gr iv.(Kan Metronidazol ikke benyttes, så Clindamycin 900 mg iv.)

Metronidazol bør gives over 20-60 min. enten alene eller i sidedrop med isotonisk natriumchlorid-infusionsvæske eller isotonisk glucose-infusionsvæske.

Efter forløsning:

Efter forløsningen, både efter vaginal forløsning og efter sectio forløsning, overvejes at give endnu en dosis i.v. af det/de valgte antibiotika (inklusive Metronidazol 1g i.v. ved sectio)

Tidspunkt af dosis efter sectio/fødsel ikke tidligere end den før fødslen planlagte næste dosis (4 timer,6 timer eller 8 timer efter sidste (før fødslen ) dosis; se ovenfor). Metronidazol 1 g ved sectio gentages efter 8 timer, hvor der også må gives de andre doser.

Herefter ikke indikation for yderligere AB behandling, ej heller per os med mindre endometritis mistænkes.

Ved BMI >45 kan overvejes at bredspektret antibiotikabehandling fortsætter i 3 døgn.

Væv til patologerne

Ved formodet intrauterin infektion skal der sendes vævsprøver fra fosterhinder og placenta til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling mhp. endelig diagnose (sendes i Stuarts medium). Der podes fra placenta. Begge dele sendes til D+R. Skal ikke sendes ved ”epidural feber”

Placenta skal ikke sendes til mikroskopi ved fødsler efter uge 34+0.

Fødslen

Der er grund til at være særligt opmærksom på progression under fødslen ved maternal feber.

Fødsel skal afsluttes indenfor timer, da maternelle komplikationer stiger med tiden efter feberdebut.

Ve-stimulation straks ved PROM og feber eller mistanke om dystoci.

Der bør være anæstesipersonale tilstede når barnet bliver født, hvis der er mistanke om chorioamnionit.

Opfølgning efter fødslen

Hvis der er feber under fødslen skal moder og barn observeres 48 timer.

Undtaget er fødende, hvor der har været epidural og temperatur under 38,5 under fødslen og hvor kvinden er afebril 2 timer efter fødslen. Her kan mor og barn udskrives efter sædvanlig tid.

Ved tegn til klinisk infektion skal der konfereres med neonatal afdelingen.

Opfølgning af barnet:

Ved klinisk mistanke om infektion hos barnet, og/eller GA<35 skal barnet indlægges på Neonatalafsnittet.

Hvis der er givet sufficient antibiotika (> 4 timer siden første antibiotikadosis), og hvis barnet er uden kliniske tegn på infektion, indlægges barnet til observation i 48 timer på barselsafdelingen.

Hvis der ikke er givet sufficient antibiotika og samtidig én af følgende risikofaktorer, skal der desuden tages CRP på barnet efter 12 - 18 timer:

• • GA<37+0

• • PROM>18 timer

Handling ved CRP forhøjelse:

Referencer