Formål

At kvalitetssikre og ensarte den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling af apopleksipatienter på hovedfunktionsniveau, på Aalborg Universitetshospital, Thisted.

Definition af begreber

Affolter: Behandlingskoncept, som tager udgangspunkt i vejledning i almindelige daglige aktiviteter. Hjælper personen til at skabe forståelse i og med sin omverden. Det optimale er, ifølge Affolter, at personen guides, gerne nonverbalt, i naturlige bevægemønstre, i naturlige omgivelser og hele døgnet med meningsfulde aktiviteter.

Alignment: Den ideelle stilling af kropssegmenternes indbyrdes forhold og kropssegmenternes stilling i forhold til omgivelserne og i forhold til tyngdekraften.

Arousal: udtryk for vågenhed, modtagelighed for sanseindtryk

Bobath: 24 timers tværfagligt behandlingskoncept, som har til formål at normalisere tonus og inddrage begge kropshalvdele.

CCS: Clinical Suite – nuværende EPJ.

Dysfagi: Nedsat/ophævet evne til at synke væsker og/eller mad.

FES: Funktionel El Stimulation

GOP: Genoptræningsplan

Hæmoragi: spontan, akut blødning

LFT: lungefysioterapi

SAH: Subaraknoidal hæmoragi 

Somatosensoriske receptorer: Modtagere, der sidder i huden, indvoldene og slimhinderne og som registres i hjernen i det område, der kaldes somatosensorisk cortex

TCI: Transistorisk Cerebral Iskæmi

Patientgruppe 

Patienter med blødning eller blodprop i hjernen. Patientgruppen er kendetegnet ved, at have varierende grad af neurologiske udfald afhængig af læsionens placering og omfang. Udfaldene kan være af motorisk, sensorisk, kognitiv, perceptuel og/eller sproglig karakter. Der vil således være stor forskel på patienternes aktuelle funktionsevne.

Patienter visiteres ved den Centrale Visitation i Aalborg til hovedfunktionsniveau i Thisted, samt patienter visiteret til regionsfunktionsniveau eller højt specialiseret niveau, som afventer plads ved Neuroenhed Nord Brønderslev eller ved Hammel Neurocenter.

Rehabilitering

En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et mest muligt selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.

Overordnet fremgangsmåde

Den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling er en del af den samlede tværfaglige rehabiliteringsindsats. Som hovedregel modtager patienterne fysioterapeutisk behandling dagligt på hverdage, samt hver 2. lørdag. Patienterne vurderes fortløbende med henblik på at målrette den fysioterapeutiske behandling og genoptræning til patientens aktuelle behov på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau.

Efter behov modtager patienterne behandling i form af fysioterapeutisk træning med fokus på normale bevægemønstre og funktioner, postural kontrol og balance, tonusnormalisering, sensorisk stimulering samt kognition. Endvidere er der fokus på træning af muskelstyrke, træning af metabolisk fitness og kondition, ødemprofylakse og – behandling samt afprøvning og tilpasning af hjælpemidler.

Før patientkontakt

Via patientjournalen i CCS orienterer fysioterapeuten sig, med særligt fokus på følgende:

• • Status forud for indlæggelse (aktivitetsniveau, andre diagnoser, tidligere indlæggelser)

• • Lægers undersøgelsesfund

• • Eventuelt svar på CT-scanning, MR-scanning, røntgen

• • Den fysioterapeutiske vurdering fra den akutte fase

Specielle forholdsregler

Blodtryk

Ved forhøjet blodtryk - især ved intracerebral blødning – kan mobilisering være kontraindiceret. Ved tvivl spørges stuegangsgående læge eller sygeplejerske.

Sondeernæring

Ved patienter med behov for sondeernæring skal hovedgærdet eleveres 45 grader under og efter indgift af sondeernæringen. CPAP og fysisk aktivitet undlades den første ½ time efter indgift af sondeernæring.

Svært skadede patienter, som udelukkende ernæres gennem sonde, lejres ikke fladt på ryggen. Patienten kan i stedet lejres rygliggende med hovedgærdet eleveret eller i sideleje for at undgå aspiration.

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutisk undersøgelse på hovedfunktionsniveau er, at afklare og målrette genoptræningen ift. patientens aktuelle behov. Dette med særligt fokus på krops,- aktivitets- og deltagelsesniveau, med henblik på kontinuerligt at fremme patientens bevægelses- og funktionsevne.

Indhold

Den fysioterapeutiske undersøgelse på hovedfunktionsniveau tager udgangspunkt i, og bygger videre på, den undersøgelse og vurdering, der er foretaget i den akutte fase i Aalborg.

Der optages anamnese samt laves undersøgelser på funktions-, aktivitets- og deltagelsesniveau.

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne, og på baggrund heraf tilrettelægges den individuelle fysioterapeutiske behandling. Patientens forventninger og mål inddrages og indgår så vidt muligt i behandlingen, og der indhentes informeret samtykke til behandlingen.
Relevante oplysninger videregives til samarbejdspartnere via EPJ.

Fysioterapeutisk behandling

Formål

I al træning arbejdes der hen imod at normalisere patientens funktionsniveau, så der tilstræbes at patienten kan udføre aktiviteter på en måde, som ligner det normale bevægemønster mest muligt.

Indhold:

Træningen retter sig mod at:

• • Normalisere muskeltonus

• • Normalisere det sensoriske system

• • Normalisere ledbevægelighed

• • Normalisere /øge muskelstyrke

• • Normalisere /øge metabolisk fitness og kondition

• • Øge graden af selvhjulpenhed

• • Fremme postural kontrol, balance og alignment

• • Motivere og stimulere kognitivt gennem opgaveløsning i relevant sammenhæng

• • Forebygge yderligere komplikationer

Normalisere muskeltonus

Fysioterapeuten kan dæmpe øget tonus ved eksempelvis hensigtsmæssig lejring, facilitering til alignment, sensorisk stimulering, rotationer, vægtbæring og ved træning af postural kontrol.

Fysioterapeuten kan øge tonus ved eksempelvis at øge patientens arousal gennem direkte eller indirekte sensorisk stimulering, ved verbal stimulering og ved hjælp af FES.

Fysioterapeuten er opmærksom på overaktivitet i den afficerede side og reducerer så vidt muligt denne gennem oprettelse af alignment. Ved underaktivitet stimuleres den paretiske side til at deltage så aktivt som muligt.

Fysioterapeuten instruerer endvidere patienten i strategier, der sætter patienten i stand til at håndtere de ændrede tonusforhold og dermed minimere eventuelle gener.

Normalisere det sensoriske system

Afhængig af patientens neurologiske udfald hæmmer eller fremmer fysioterapeuten de sensoriske input, som patienten udsættes for. Fysioterapeuten tilrettelægger patientens træning ved gradvist at øge og/eller at variere de forstyrrelser og stimulerende input, som patienten udsættes for fra de fysiske omgivelser.

Fysioterapeuten stimulerer patientens somatosensoriske receptorer ved eksempelvis direkte cutane stimuli i form af varme, kulde, tryk, friktioner samt ved proprioceptiv påvirkning gennem mobilisering af muskler og ledstrukturer. Desuden kan anvendes bandagering og/eller FES. Patienten trænes og guides verbalt i at bearbejde disse stimuli hensigtsmæssigt.

Fysioterapeuten har fokus på, at patienten er i alignment for at tilstræbe at cortex modtager de korrekte afferente informationer omkring kroppens position.

Vedligeholde ledbevægelighed

Fysioterapeuten tilrettelægger øvelsesterapien sådan, at patientens normale ledbevægelighed bevares. Det sker ved den aktive træning samt ved ledet aktiv eller passiv øvelsesterapi.

Vedligeholde/øge muskelstyrke

Fysioterapeuten tilrettelægger øvelsesterapien sådan, at patientens muskelstyrke i hele kroppen om muligt vedligeholdes. I tilfælde af nedsat muskelstyrke arbejdes der for at øge den nedsatte styrke, både ved træning sammen med terapeuten og ved selvtræning, opstartet af terapeuten. Endvidere kan også FES benyttes

Vedligeholde/Øge metabolisk fitness og kondition

Fysioterapeuten tilrettelægger træningen således, at det tilstræbes, at patienten i størst muligt omfang vedligeholder sin udholdenhed, eller der arbejdes for at genvinde den tabte udholdenhed. Dette sker både ved træning sammen med terapeuten og ved selvtræning, opstartet af terapeuten.

Øge graden af selvhjulpenhed

Fysioterapeuten træner normale bevægemønstre og funktioner herunder forflytninger, stand, gang, trappegang med det formål, at patienten bliver så aktiv og selvhjulpen som muligt.

Hensigten er desuden, at patienten opnår effektive og energibesparende bevægelser og undgår kompensatoriske strategier.

Fysioterapeuten afprøver og tilpasser mobilitetshjælpemidler i det tilfælde, at patienten har behov herfor, for at kompensere for funktionsnedsættelse.

Fremme postural kontrol

Fysioterapeuten hjælper og træner patienten til at genoprette hensigtsmæssig alignment af kroppens segmenter. Fra dette udgangspunkt trænes patientens kernestabilitet og selektive bevægelser.

Når patientens postural kontrol gradvist bedres, øger fysioterapeuten kravene og træner patientens evne til at opretholde alignment og orientering under bevægelse.

Balancen trænes såvel statisk, dynamisk som reaktivt.

Motivere og stimulere kognitivt gennem opgaveløsning i relevant sammenhæng

Fysioterapeuten tilrettelægger den daglige behandling/træning, så den tilgodeser den enkelte patients individuelle kognitive problemer som eksempelvis neglect, nedsat opmærksomhed, rum - og retningsforstyrrelser, apraksi, nedsat hukommelse, nedsat evne til problemløsning og påvirket kommunikation.

Andre tiltag

Lungekomplikationer: Forebygges ved tidlig mobilisering og eller opstart af lungefysioterapi. Der kan suppleres med speciel lejring og stillingsskift.

Især i tilfælde af at patienten er immobil og/eller har dysfagi, er lungefysioterapi vigtig. Her vurderes behovet for CPAP som profylaktisk behandling.

Ødemer: Forebygges ved hensigtsmæssig lejring, cirkulationsbefordrende øvelser sammen med patienten samt aktiv og passiv mobilisering. Ødemer kan også behandles med uriasposer, kinesiotape, pulsepress, udspænding og neurodynamiske øvelser.

Kontrakturer: forebygges ved aktive og passive bevægelser samt ved lejring, stillingsskift og mobilisering.

Decubitus: forebygges ved lejring, stillingsskift og mobilisering.

Smerter: forebygges ved lejring, mobilisering, korrekt håndtering til paretiske ekstremiteter ved patienthåndtering og forflytning samt øvelsesterapi, manuel behandling, termoterapi og sensorisk stimuli.

Forventnings- og målsamtale

De fysioterapeutiske interventioner retter sig mod at øge patientens selvhjulpenhed.

Undervejs i forløbet sættes tværfaglige og monofaglige mål og delmål, såvel langsigtede som kortsigtede. Som udgangspunkt planlægges der en målsamtale hvor patient, pårørende, ergoterapeuten, fysioterapeuten, en fra plejepersonalet samt evt. talepædagog deltager.

I samarbejde med patienten og evt. pårørende planlægges patientens genoptræningsforløb, ud fra den faglige vurdering samt patientens ønsker og mål.

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med ergoterapeuten og plejepersonalet om, hvordan lejring og forflytning foregår mest hensigtsmæssigt for patienten og hvordan vedkommende inddrages aktivt i relevante funktioner. Fysioterapeuten vurderer og formidler løbende patientens aktuelle funktionsniveau og eventuelle forbedringer til plejepersonalet med henblik på, at personalet kan motivere patienten til at bruge de opnåede funktioner i hverdagen på afdelingen.

Beskrivelse af den daglige intervention og resultat videregives via EPJ samt ved ugentlig tværfaglige konference.

Hver morgen afholdes tavlemøde kl. 8.30-9.00, hvor hver patient gennemgås mhp. et kort overblik over kliniske problemstillinger samt overordnet plan for patienten – undersøgelser, møder, træning, praktiske ting (eks. Hjælpemidler).

Fysioterapeuten samarbejder fortløbende med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere om at understøtte patientens mål samt om at afklare tidspunkt for udskrivelse.

Redskaber/metoder:

Træningen tager udgangspunkt i blandt andet Affolters- og Bobaths teorier og principper

Lejringsprincipper/-teknikker

Mobiliseringsprincipper/-teknikker

Neuromuskulær bevægelsesterapi

Gangtræning

Guiding (verbal/nonverbal)

FES

Styrketræning

LFT

Udholdenhedstræning

Koordinationstræning

Stabilitetstræning

Faciliteringsteknikker/inhiberingsteknikker

Skinner, tape, bandager og hjælpemidler

Træningen kan foregå såvel på sengeafdelingen, sengeafdelingens træningslokale, i terapiafdelingen, indendørs/udendørs og som hjemmetræning.

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Der vurderes tværfagligt og i samråd med patient og pårørende, følgende punkter:

• • Patientens genoptræningsbehov og –potentiale, herunder andre diagnoser

• • Patientens motivation for træning

• • Patient og pårørendes ressourcer

• • Patientens trivsel på hospital

• • Boligforhold

• • Muligheder for videre rehabilitering efter sygehusophold
   

Herudfra bestemmes løbende behov for genoptræning på hovedfunktionsniveau samt hensigtsmæssig rehabilitering efter udskrivelsen.

Ud fra denne vurdering tages kontakt til relevante tværfaglige / tværsektorielle instanser.

Ved behov for genoptræning efter udskrivelse udfærdiger terapeuterne almen genoptræningsplan til fortsat genoptræning i den kommunale sektor. Visitation og beslutning om træning finder sted i kommunalt regi.

Ved behov anmodes der om hjælpemidler i plejeforøbsplanen (PFP) i tværsektorielle meddelelser (TSM) i Clinical Suite.

Referencer

• • Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. København: Sundhedsstyrelsen, 2009

• • Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Indenrigs- og socialministeriet. Vejledning om træning i kommuner og regioner. December 2009

• • Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. MarselisborgCentret www.marselisborgcentret.dk

• • Davies PM: Skridt for skridt. FADL 1988

• • Davies PM. Fokus på midten. FADL 1991