Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS i Børne- Ungdomspsykiatrien 1.0

Beskrivelse

Hvorfor TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom)

Formålet er at identificere akut somatisk sygdom hos psykiatriske patienter

Hvad er TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom)

TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom) er et scoreringssystem, hvor en score repræsenterer et værdispænd for specifikke vitale parametre. Jo mere de vitale parametre afviger fra normalområdet, jo højere er TOKS scoren.

TOKS er et supplement til faglig viden og erfaring, og kan ikke stå alene. TOKS skal kombineres med generelle observationer fra plejepersonale samt klinisk/faglig vurdering af læge.

Følgende vitale parametre observeres, og danner baggrund for den samlede TOKS-score:

• Respirationsfrekvens
• Iltmætning (saturation)
• Respirationsstøtte
• Puls
• Systolisk blodtryk

Barnets bevidsthedsniveau

Vurderes ud fra AVPU (Alert Verbal Pain Unresponsive). Bevidsthedsniveauet indgår ikke i scoringsresultatet, men kan påvirke anbefalingen.

Yderligere registreres

• Plejepersonalets bekymring. Registrering af bekymring indgår ikke i scoringsresultatet, men kan påvirke anbefalingen
• Barnets temperatur. Temperatur registreres og observeres, men tæller ikke med i beregningen af TOKS score

Målgruppe

Alle patienter under 16 år, der:

• Indlægges
• Overflyttes til og fra et somatisk afsnit
• Overflyttes internt i Psykiatrien, og som har forhøjet TOKS score

Eksklusionskriterier:

• Børn, der er 16 år eller ældre, scores efter voksenpsykiatriens TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS)
• Terminale patienter, hvor det er besluttet ikke at iværksætte livsforlængende behandling og genoplivning, og dette er dokumenteret i journalen.

TOKS score / udregningstabel

Hvornår TOKS

Psykiatriske patienter skal have foretaget TOKS umiddelbart og senest inden for 24 timer efter indlæggelse, overflytning til og fra somatikken og intern overflytning med forhøjet TOKS-score samt ved ændring i patientens somatiske tilstand i negativ retning.

Plejepersonale

De vitale værdier måles ved indlæggelse/modtagelse i afsnittet af plejepersonalet og dokumenteres i den elektroniske patientjournal i skabelon ABCDE - børn (Psykiatri). Hvis patientens tilstand ændrer sig, skal der igen måles vitale værdier, og ”handlingsalgoritmen” følges. Endvidere oprettes plejeplan på forhøjet TOKS-score.

I forhold til patienter, der er udadreagerende eller af anden grund ikke kan samarbejde om måling af værdier, skal det i journalen dokumenteres, at det ikke er muligt at foretage måling af vitale værdier. Der oprettes plejeplan med problem på, hvorfor TOKS ikke kan gennemføres med henblik på at etablere samarbejde om TOKS.

Formidling:

ISBAR benyttes, når informationen videregives (se bilag).

Handlingsalgoritme

I børne- og ungdomspsykiatrien anvendes tre handlingsalgoritmer:

• Børn i alderen 4 til 12 år
• Børn i alderen 12 til 16 år
• Børn over 16 år (anvend Voksen-TOKS for Psykiatrien 2.0

På baggrund af den samlede TOKS-score følges observationshyppigheden og de anbefalede handlinger i TOKS-handlingsalgoritmen nedenfor.

Handlingsalgoritme for børn i alderen 4 til 12 år

Handlingsalgoritmen foreskriver, at der skal ske handling ud fra en samlet TOKS-score. OBS: For at handlingen aktiveres skal der udregnes en samlet score. Er der i den samlede score en enkeltscore på 2 vil det påvirke handlingen. Endvidere vil en registrering af ”bekymring” også altid udløse en særlig skærpet opmærksomhed.

TOKS score	Observations-hyppighed (måling af værdier)	Handlingsalgoritme
0	Ved ændring i tilstand	Ved ændring i tilstand.
1-2	Hver vagt	Skærpet opmærksomhed. Plejepersonale ABCDE optimerer i løbet af de kommende timer En enkelt score på 2 udløser særlig skærpet opmærksomhed.
3-5	Hver 4. time	Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer En enkelt score på 2 udløser særlig skærpet opmærksomhed. Vagthavende læge kontaktes - responstid max. 1 time Vagthavende læge vurderer, om der er behov for fremmøde Vagthavende læge kan konferere med bagvagt efter behov Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed
6	Hver 2. time	Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge tilkaldes Vagthavende læge tilser barnet Vagthavende læge kan konferere med bagvagt, som evt. kan konferere med pædiatrisk bagvagt efter behov Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed
7-8	Hver time	Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge tilkaldes Vagthavende læge tilser barnet indenfor 30 minutter Vagthavende læge kan konferere med bagvagt, som evt. kan konferere med pædiatrisk bagvagt efter behov Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed
≥9	Kontinuerlig	Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge kontaktes – responstid akut Vagthavende læge konfererer med pædiatrisk bagvagt Lægerne lægger en plan

Handlingsalgoritme for børn i alderen 12 år til 16 år

TOKS score	Observations-hyppighed (måling af værdier)	Handlingsalgoritme
0	Ved ændring i tilstand	Ved ændring i tilstand
1-2	Hver vagt	Skærpet opmærksomhed. Plejepersonale ABCDE optimerer i løbet af de kommende timer En enkelt score på 2 udløser særlig skærpet opmærksomhed.
3-5	Hver 4. time	Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer En enkelt score på 2 udløser særlig skærpet opmærksomhed. Vagthavende læge kontaktes - responstid max. 1 time Vagthavende læge vurderer, om der er behov for fremmøde Vagthavende læge kan konferere med bagvagt efter behov Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed
6	Hver 2. time	Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge tilkaldes Vagthavende læge tilser barnet Vagthavende læge kan konferere med bagvagt, som evt. kan konferere med pædiatrisk bagvagt efter behov Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed
7-8	Hver time	Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge tilkaldes Vagthavende læge tilser barnet indenfor 30 minutter Vagthavende læge kan konferere med bagvagt, som evt. kan konferere med pædiatrisk bagvagt efter behov Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed
≥9	Kontinuerlig	Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer Vagthavende læge kontaktes – responstid akut Vagthavende læge konfererer med pædiatrisk bagvagt Lægerne lægger en plan

Læge
Lægen vurderer (jvf. ovenfor) om der er behov for tilsyn og er ansvarlig for dokumentation i den elektroniske patientjournal i skabelonen ”Lægelig vurdering TOKS”. Ved score indenfor normalområdet er det ikke et krav, at lægen dokumenterer at have set de vitale værdier.

Ved TOKS score højere end 2 skal lægen forholde sig til handlingsalgoritmen. Vurderes det, at der er grundlag for en anden tilladelig vital værdi dokumenteres dette i skabelon ”Lægelig vurdering – TOKS”. OBS: Den anden tilladelige vitale værdi justerer ikke i det samlede scorings-resultat, men kan læses i oversigten ”Lægelig vurdering – TOKS”.

Dokumentation:
Den kontaktede/tilkaldte læge skal sikre dokumentation af, at der er lagt en plan for fortsat observation i den elektroniske patientjournal. (Lægen kan evt. instruere plejepersonalet telefonisk om, hvad der skal dokumenteres i forhold til lægelig vurdering. Der skal i bemærkningsfeltet under ”observationshyppighed det næste døgn” fremgå navn på den læge, man har fået telefonisk instruks af). Lægen udarbejder et notat.

Kontakt til somatiske sygehuse angående behov for pædiatrisk/medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score

Aalborg Universitetshospital

Ved behov for pædiatrisk eller medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score kontaktes bagvagten for det relevante speciale.

Hvis specialet er ukendt, fordeles efter CPR tilsynsnøgle (se vagtinstruks)

Ved tilsyn tages stilling til eventuel overflytning.

Informationen Aalborg Universitetshospital kontaktes for relevant pædiatrisk eller medicinsk bagvagt.

(97 6) 6 00 00

Dokumentation i EPJ

De målte værdier dokumenteres i den elektroniske patientjournal i skabelonen ABCDE – børn (Psykiatri). Alle værdier registreres i en arbejdsgang og registreringen skal ske tidstro.

Nedenstående tabel anvendes til at udregne patientens samlede TOKS score på baggrund af de forskellige vitale værdier.

Udregning af samlet score børn 4-12 år

Respirationsfrekvens	Over 50	4
	41 – 50	2
	31- 40	1
	20 – 30	0
	15-19	1
	10 – 14	2
	Under 10	4
Saturation	Over 94	0
	91 – 94	1
	Under 91	2
Respirationsstøtte Ilt på kateter, brille, maske, highflow (l/min) iltprocent/CPAP TRYK (cm vand)	Over eller lig 4/50/7	4
	Under 4/50/7	2
	Ingen	0
Puls	Over 150	4
	130 – 150	2
	111 – 129	1
	70 – 110	0
	61 – 69	1
	50 – 60	2
	Under 50	4
Systolisk blodtryk	Systolisk over 170	4
	Systolisk 140 - 170	2
	Systolisk 121 - 139	1
	Systolisk 90 - 120	0
	Systolisk 81 - 89	1
	Systolisk 70 - 80	2
	Systolisk under 70	4
AVPU

Udregning af samlet score børn over 12 år

Respirationsfrekvens	Over 30	4
	24 – 30	2
	17 – 23	1
	12 – 16	0
	11	1
	10	2
	Under 10	4
Saturation	Over 94	0
	91 – 94	1
	Under 91	2
Respirationsstøtte Ilt på kateter, brille, maske, highflow (l/min) Iltprocent/Cpap tryk (cm vand)	Over eller lig 4/50/7	4
	Under 4/50/7	2
	Ingen	0
Puls	Over 140	4
	120 – 140	2
	101 – 119	1
	60 – 100	0
	51 – 59	1
	40 – 50	2
	Under 40	4
Systolisk blodtryk	Systolisk over 190	4
	Systolisk 150 - 190	2
	Systolisk 131 - 149	1
	Systolisk 100 - 130	0
	Systolisk 86 - 99	1
	Systolisk 75 - 85	2
	Systolisk under 75	4
AVPU