Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS i Børne- Ungdomspsykiatrien 1.0

 

Beskrivelse

 

Hvorfor TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom)

Formålet er at identificere akut somatisk sygdom hos psykiatriske patienter

 

Hvad er TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom)

TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom) er et scoreringssystem, hvor en score repræsenterer et værdispænd for specifikke vitale parametre. Jo mere de vitale parametre afviger fra normalområdet, jo højere er TOKS scoren.

TOKS er et supplement til faglig viden og erfaring, og kan ikke stå alene. TOKS skal kombineres med generelle observationer fra plejepersonale samt klinisk/faglig vurdering af læge.

 

Følgende vitale parametre observeres, og danner baggrund for den samlede TOKS-score:

  • • Respirationsfrekvens

  • • Iltmætning (saturation)

  • • Respirationsstøtte

  • • Puls

  • • Systolisk blodtryk

 

Barnets bevidsthedsniveau

Vurderes ud fra AVPU (Alert Verbal Pain Unresponsive). Bevidsthedsniveauet indgår ikke i scoringsresultatet, men kan påvirke anbefalingen.

 

Yderligere registreres

  • • Plejepersonalets bekymring.

  • • Barnets temperatur. Temperatur registreres og observeres, men tæller ikke med i beregningen af TOKS score.

 

Målgruppe

Alle patienter under 16 år, der:

  • • Indlægges

  • • Overflyttes til og fra et somatisk afsnit

  • • Overflyttes internt i Psykiatrien, og som indenfor de sidste 3 døgn har haft forhøjet TOKS score (på 6 eller derover) jf. handlingsalgoritmen, se nedenfor.

 

Eksklusionskriterier:

  • • Børn, der er 16 år eller ældre, scores efter voksenpsykiatriens TOKS (Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS)

  • • Terminale patienter, hvor det er besluttet ikke at iværksætte livsforlængende behandling og genoplivning, og dette er dokumenteret i journalen.

 

TOKS score / udregningstabel

Hvornår TOKS

Psykiatriske patienter skal have foretaget TOKS umiddelbart og senest inden for 24 timer efter indlæggelse, overflytning til og fra somatikken og intern overflytning med forhøjet TOKS-score samt ved ændring i patientens somatiske tilstand i negativ retning.

 

Plejepersonale

De vitale værdier måles ved indlæggelse/modtagelse i afsnittet af plejepersonalet og dokumenteres i den elektroniske patientjournal i skabelon ABCDE - børn (Psykiatri). Hvis patientens tilstand ændrer sig, skal der igen måles vitale værdier, og ”handlingsalgoritmen” følges.

 

I forhold til patienter, der er udadreagerende eller af anden grund ikke kan samarbejde om måling af værdier, skal det i journalen dokumenteres, at det ikke er muligt at foretage måling af vitale værdier. I sygeplejestatus beskrives hvorfor TOKS ikke gennemføres og den kliniske vurdering beskrives i stedet.

 

Formidling:

ISBAR benyttes, når informationen videregives (se bilag).


Handlingsalgoritme

I børne- og ungdomspsykiatrien anvendes tre handlingsalgoritmer:

 

På baggrund af den samlede TOKS-score følges observationshyppigheden og de anbefalede handlinger i TOKS-handlingsalgoritmen nedenfor.

 

Handlingsalgoritme for børn i alderen 4 til 12 år

Handlingsalgoritmen foreskriver, at der skal ske handling ud fra en samlet TOKS-score. OBS: For at handlingen aktiveres skal der udregnes en samlet score. Er der i den samlede score en enkeltscore på 2 vil det påvirke handlingen. Endvidere vil en registrering af ”bekymring” også altid udløse en særlig skærpet opmærksomhed.

 

TOKS score

Observations-hyppighed (måling af værdier)

Handlingsalgoritme

0

Ved ændring i tilstand

Ved ændring i tilstand.

1-2

Hver vagt

Skærpet opmærksomhed.

Plejepersonale ABCDE optimerer i løbet af de kommende timer

En enkelt score på 2 udløser særlig skærpet opmærksomhed.

3-5

Hver 4. time

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

En enkelt score på 2 udløser særlig skærpet opmærksomhed.

Vagthavende læge kontaktes - responstid max. 1 time

Vagthavende læge vurderer, om der er behov for fremmøde

Vagthavende læge kan konferere med bagvagt efter behov

Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed

6

Hver 2. time

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge tilkaldes

Vagthavende læge tilser barnet

Vagthavende læge kan konferere med bagvagt, som evt. kan konferere med pædiatrisk bagvagt efter behov

Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed

7-8

Hver time

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge tilkaldes

Vagthavende læge tilser barnet indenfor 30 minutter

Vagthavende læge kan konferere med bagvagt, som evt. kan konferere med pædiatrisk bagvagt efter behov

Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed

≥9

Kontinuerlig

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge kontaktes – responstid akut

Vagthavende læge konfererer med pædiatrisk bagvagt

Lægerne lægger en plan

 

Handlingsalgoritme for børn i alderen 12 år til 16 år

Handlingsalgoritmen foreskriver, at der skal ske handling ud fra en samlet TOKS-score. OBS: For at handlingen aktiveres skal der udregnes en samlet score. Er der i den samlede score en enkeltscore på 2 vil det påvirke handlingen. Endvidere vil en registrering af ”bekymring” også altid udløse en særlig skærpet opmærksomhed.

 

TOKS score

Observations-hyppighed (måling af værdier)

Handlingsalgoritme

0

Ved ændring i tilstand

Ved ændring i tilstand

1-2

Hver vagt

Skærpet opmærksomhed.

Plejepersonale ABCDE optimerer i løbet af de kommende timer

En enkelt score på 2 udløser særlig skærpet opmærksomhed.

3-5

Hver 4. time

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

En enkelt score på 2 udløser særlig skærpet opmærksomhed.

Vagthavende læge kontaktes - responstid max. 1 time

Vagthavende læge vurderer, om der er behov for fremmøde

Vagthavende læge kan konferere med bagvagt efter behov

Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed

6

Hver 2. time

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge tilkaldes

Vagthavende læge tilser barnet

Vagthavende læge kan konferere med bagvagt, som evt. kan konferere med pædiatrisk bagvagt efter behov

Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed

7-8

Hver time

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge tilkaldes

Vagthavende læge tilser barnet indenfor 30 minutter

Vagthavende læge kan konferere med bagvagt, som evt. kan konferere med pædiatrisk bagvagt efter behov

Vagthavende læge lægger en plan, herunder en vurdering af scoringshyppighed

≥9

Kontinuerlig

Ansvarshavende sygeplejerske ABCDE optimerer

Vagthavende læge kontaktes – responstid akut

Vagthavende læge konfererer med pædiatrisk bagvagt

Lægerne lægger en plan

 

Læge
Lægen vurderer (jvf. ovenfor) om der er behov for tilsyn og er ansvarlig for dokumentation i den elektroniske patientjournal i skabelonen ”Lægelig vurdering TOKS”. Ved score indenfor normalområdet er det ikke et krav, at lægen dokumenterer at have set de vitale værdier.


Ved TOKS score højere end 2 skal lægen forholde sig til handlingsalgoritmen. Vurderes det, at der er grundlag for en anden tilladelig vital værdi dokumenteres dette i skabelon ”Lægelig vurdering – TOKS”. OBS: Den anden tilladelige vitale værdi justerer ikke i det samlede scorings-resultat, men kan læses i oversigten ”Lægelig vurdering – TOKS”.

 

Dokumentation:
Den kontaktede/tilkaldte læge skal sikre dokumentation af, at der er lagt en plan for fortsat observation i den elektroniske patientjournal. (Lægen kan evt. instruere plejepersonalet telefonisk om, hvad der skal dokumenteres i forhold til lægelig vurdering. Der skal i bemærkningsfeltet under ”observationshyppighed det næste døgn” fremgå navn på den læge, man har fået telefonisk instruks af). Endvidere dokumenteres instruksen i ”Sygeplejestatus”. Lægen udarbejder et notat.

 

Kontakt til somatiske sygehuse angående behov for pædiatrisk/medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score

 

Aalborg Universitetshospital

 

 

Ved behov for pædiatrisk eller medicinsk tilsyn på baggrund af TOKS score kontaktes bagvagten for det relevante speciale.

 

Hvis specialet er ukendt, fordeles efter CPR tilsynsnøgle (se vagtinstruks)

 

Ved tilsyn tages stilling til eventuel overflytning.

Informationen Aalborg Universitetshospital kontaktes for relevant pædiatrisk eller medicinsk bagvagt.

 

 

(97 6) 6 00 00

 

Dokumentation i EPJ

De målte værdier dokumenteres i den elektroniske patientjournal i skabelonen ABCDE – børn (Psykiatri). Alle værdier registreres i en arbejdsgang og registreringen skal ske tidstro.

 

Bilag:

 

ABCDE optimering

ABCDE er en systematiseret arbejdsmetode, der bidrager til at skabe overblik ved hjælp af en enkel, ensartet og systematisk tilgang til observationer og handling.

 

ABCDE

Observationer

Handlingsforslag

A – Airways

(luftveje)

  • Frie luftveje

  • Truende

  • Obstruerende

  • Stridor, sekretraslen

  • Lejring

B – Breathing

(vejrtrækning)

 

 

  • Respirationsfrekvens

  • Respirationsarbejde: indtrækninger, spil af næsefløje.

  • Saturation

  • Lejring

  • Ilt – Obs ilt betegnes som et lægemiddel og skal være lægeordineret/delegeret.

C – Cirkulation

(kredsløb)

  • Puls

  • Systolisk blodtryk

 

  • Sikre IV- adgang

  • Lejring

D – Disability

(neurologi)

  • Bevidsthedsniveau (GCS)

  • Pupil – reaktion og størrelse?

  • Blodglucoseniveau

  • Lejring

  • Sikre sufficent smertebehandling – obs skal være lægeordineret/delegeret

  • Mål blodglucose

E – Exposure

(eksponering)

  • Temperatur

  • Undersøgelse af patienten generelt

  • Supplerende sygehistorie

  • Forebyg hypotermi og svær hypertermi

  • Revurder A-B-C-D-E

 

 

AVPU for børn ældre end 4 år

AVPU systematisk til hurtig vurdering af bevidsthedsniveau og benyttes i handlingsalgoritmen. Barnets bevidsthed registreres ved at dokumentere A, V, P eller U.

 

Bevidsthedsniveau

Handlingsalgoritme

A for alert, vågen og orienteret eller normal søvn

 

V for verbal, reagerer på tiltale

Scores V tilkaldes vagthavende læge og der lægges en plan.

P for pain, reagerer på smertestimuli

Scores P tilkaldes vagthavende læge med henblik på akut vurdering

U for unresponsive, bevidstløs og reagerer ikke

Scores U tilkaldes vagthavende læge med henblik på akut vurdering

 

Sikker mundtlig kommunikation (ISBAR)

IIdentifikation

  • • Sig dit navn, din funktion og afsnit

  • • Sig patientens navn, CPR nr. og afsnit

 

SSituation

  • • Kort beskrivelse af årsag til henvendelsen

  • • Værdier

  • • Ændring af værdier

  • • Ændring af tilstand

 

BBaggrund

  • • Indlæggelsesdiagnose og – dato

  • • Kort referat af sygehistorien

 

AAnalyse

  • • Egen vurdering af problemet

  • • Vi må gøre noget

  • • Bekymring

 

RRåd

  • • Evt. eget forslag til løsning

  • • Lægens rådgivning i forhold til henvendelsen

  • • Hvad og hvor ofte skal patienten observeres og monitoreres

  • • Tidspunkt for fælles revurdering

 

Nedenstående tabel anvendes til at udregne patientens samlede TOKS score på baggrund af de forskellige vitale værdier.
 

 

 

 

 

Udregning af samlet score børn 4-12 år

 

Respirationsfrekvens

Over 50

4

 

41 – 50

2

 

31- 40

1

 

20 – 30

0

 

15-19

1

 

10 – 14

2

 

Under 10

4

Saturation

Over 94

0

 

91 – 94

1

 

Under 91

2

Respirationsstøtte

Ilt på kateter, brille, maske, highflow (l/min) iltprocent/CPAP TRYK (cm vand) 

Over eller lig 4/50/7

 

4

Under 4/50/7

 

2

Ingen

0

Puls

Over 150

4

 

130 – 150

2

 

111 – 129

1

 

70 – 110

0

 

61 – 69

1

 

50 – 60

2

 

Under 50

4

Systolisk blodtryk

Systolisk over 170

4

 

Systolisk 140 - 170

2

 

Systolisk 121 - 139

1

 

Systolisk 90 - 120

0

 

Systolisk 81 - 89

1

 

Systolisk 70 - 80

2

 

Systolisk under 70

4

AVPU

 

 

Udregning af samlet score børn over 12 år

 

Respirationsfrekvens

Over 30

4

 

24 – 30

2

 

17 – 23

1

 

12 – 16

0

 

11

1

 

10

2

 

Under 10

4

Saturation

Over 94

0

 

 

91 – 94

1

 

Under 91

2

Respirationsstøtte

Ilt på kateter, brille, maske, highflow (l/min)

Iltprocent/Cpap tryk (cm vand) 

Over eller lig 4/50/7

 

4

Under 4/50/7

 

2

Ingen

0

Puls

Over 140

4

 

120 – 140

2

 

101 – 119

1

 

60 – 100

0

 

51 – 59

1

 

40 – 50

2

 

Under 40

4

Systolisk blodtryk

Systolisk over 190

4

 

Systolisk 150 - 190

2

 

Systolisk 131 - 149

1

 

Systolisk 100 - 130

0

 

Systolisk 86 - 99

1

 

Systolisk 75 - 85

2

 

Systolisk under 75

4

AVPU

 

 

 

Referencer

  1. 1. Tidlig opsporing af kritisk syge børn (TOKS) Region Nordjylland (I daglig tale – Somatikkens TOKS)

Se på https://pri.rn.dk/Sider/21815.aspx

 

  1. 2. Psykiatriens VOKSEN-TOKS 2.0

 

  1. 3. Sikker Psykiatri. Somatiske sygdomme. Indsatsområder, metoder mv.

 

  1. 4. ISBAR Tjekliste