Sondeernæring – voksne

Regionshospital Nordjylland, Hjørring og Frederikshavn.

For Neuroenhed Nord anbefales Instruks for behandling af ernærings- og dysfagi problematikker hos patienter i neurorehabiliteringsforløb ved Neuroenhed Nord Brønderslev og Neuroenhed Nord Frederikshavn

1 Beskrivelse

1.1 Indikation for sondeernæring

Sondeernæring kan anvendes som supplement eller fuld ernæring, hvis en sufficient ernæring (min. 75% dækning af behov) ikke kan opnås eller opretholdes inden for tre døgn ved indtag af almindelig mad og/eller perorale næringstilskud. Sondeernæring er forudsat, at mave-tarm-kanalen fungerer. Sondeernæring ordineres af læge og opstartes i samarbejde med klinisk diætist.

Det vurderes samtidig, hvilken ernæringssonde der skal anlægges, samt hvilken indgiftsmetode, der skal anvendes.

Ernæringsterapi, som en del af patientens behandling, kan bidrage til at forkorte indlæggelsestiden samt minimere risikoen for komplikationer og genindlæggelser.

Klinisk diætist udarbejder en individuel ernæringsplan, som dokumenteres i journalen og indeholder følgende:

• - Beregning af energi-, protein- og væskebehov

• - Anbefaling vedr. præparat og volumen (se bilag 2 for udvalg)

• - Opstartsregime (evt. med optrapningsplan, se bilag 4., 5. og 6.) og indgiftsmetode

• - Evt. indtag pr. os, kostform og anbefaling herfor

• - Evt. anbefaling vedr. supplering af parenteral ernæring

1.2 Komplikationer og bivirkninger

Komplikationer og bivirkninger forekommer sjældent, men de kan opleves i forskellig grad.
Bilag 1 – Bivirkninger og løsningsforslag beskriver typiske komplikationer, og hvordan de kan håndteres. Kontakt klinisk diætist ved toleranceproblemer.

Ved opstart af sondeernæring tages stilling til risiko for refeeding syndrom. Refeeding syndrom skyldes for hurtig opernæring hos patienter, som er svært underernærede og/eller har haft nedsat kostindtag i flere dage.

Læs mere: ”Refeeding syndrom – forebyggelse og behandling” (https://pri.rn.dk/Sider/8357.aspx).

Kliniske symptomer kan være uspecifikke, og monitorering af relevante blodprøver er derfor altid nødvendigt ved opstart af ernæring til patienter i risiko for Refeeding syndrom.
Blodprøveprofil: Hj-ernæring: Opstart/refeeding/første 3 døgn anbefales.

Symptomer ses hyppigst ved:

p-kalium < 3,0 mmol/l

p-magnesium < 0,5 mmol/l

p-fosfat < 0,3 mmol/l

p-Natrium > 145 mmol/l

Hos patienter i risiko tilrådes justering for elektrolyt- og thiamindeficit samt rehydrering af patienten før opstart af sondeernæring.

1.3 Anlæggelse af ernæringssonde

Der findes tre typer ernæringssonder:

Nasogastrisk sonde:
Hyppigst anvendt, kan anvendes op til seks uger

PEG-sonde (perkutan endoskopisk gastrostomi):
Anvendes ved sondeernæring > 6 uger

PEJ-sonde (perkutan endoskopisk jejunostomi):
Anvendes ved sygdom eller problematik i ventrikel eller pancreas

Nasalsonde kan anlægges i ventrikel (nasogastrisk sonde), duodenum (naso-duodenal sonde) og jejunum (naso-jejunal sonde). PEG-sonden anlægges operativt i ventrikel, mens PEJ-sonde anlægges operativt i jejunum.

Anlæggelse og kontrol af nasalsonde gennemgås i nærværende retningslinje. Se ”Gastrostomisonde, PEG-sonde (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi” for yderligere om anlæggelse (https://pri.rn.dk/Sider/14589.aspx) og kontrol af denne (https://pri.rn.dk/Sider/6725.aspx) eller ”Jejunostomisonde – anvendelse og observationer” (https://pri.rn.dk/Sider/9296.aspx) for anlæggelse af denne.

Anlæggelse af sonde udføres af personale, der er oplært i proceduren. Nedsænkningslængde, metode til kontrol af sondens placering samt ernæringsplan dokumenteres i journalen.

Oversigt over sondeernæringsremedier findes i bilag 3.

1.3.1 Hygiejniske forhold

I henhold til hygiejne udføres proceduren med afsprittede/nyvaskede hænder, der anvendes rene handsker samt en ny ernæringssonde.

Materiale til anlæggelse:

• - 1 glas vand

• - Lidokain / Xylokain gel

• - Kapsel

• - Ernæringssonde

  • o Str. 12-14 anvendes fortrinsvist. Til den meget sengeliggende og/eller konfuse, cerebralt påvirkede patient anvendes kun str. 12-14.

  • o Str. 10 kan anvendes til den vågne, ikke konfuse patient, som kan samarbejde til anlæggelse og har intakt hosterefleks

1.3.2 Forberedelse af patienten

Forud for anlæggelse af nasalsonden, orienteres patienten om følgende:

• - Hvorfor der gives sondeernæring

• - Information om proceduren

• - Forventet tidsperspektiv samt efterfølgende kontrolprocedure

1.3.3 Procedure for anlæggelse

1. 1. Bedøm hvor meget sonde der skal ilægges ved at udmåle afstanden fra toppen af epigastriet til bag øret og herfra frem til næsetippen. Markér sted på sonde ud for næsetip

2. 2. Afstiv den bløde sonde ved indføring af en wire eller stilet

3. 3. Smør sondespidsen med lokalbedøvende creme

4. 4. Anbring patienten i siddende stilling eller med overkroppen eleveret 45° og hovedet let foroverbøjet

5. 5. Før sonden forsigtigt ind gennem næsebor til svælg. Bed patienten om at bukke hovedet lidt ned mod brystet og hjælpe til med synkebevægelser, giv evt. lidt vand for at lette ret nedføring

6. 6. Gentag indtil det, ved udmålingen, markerede mærke er ud for næsetippen

7. 7. Fiksér sonden til næseryg og pande eller kind

8. 8. Aflæs nedsænkningslængde og dokumentér denne

9. 9. Foretag kontrol af korrekt placering af sonde, se næste afsnit

1.4 Ernæringsplan

1.4.1 Ernæringsbehov
 

Ernærings- og væskebehov

Ernærings- og væskebehov ved overvægt (BMI ≥ 30)

Læge vurderer individuelt, om der er behov for mere eller mindre væske ud fra væskebalance, blodprøver og behandlingsstrategi. Sondeernæringens indhold af væske indregnes i det samlede, daglige væskeindtag.

1.4.2 Opstart af sondeernæring
 

Det vurderes individuelt, ud fra nedenstående parametre, hvordan sondeernæring skal opstartes.

Forslag til almindelig og langsom opstart af sondeernæring ses på hhv. bilag 4 og 5.
Forslag til opstart med sondeernæring efter anlæggelse af PEG-sonde, se bilag 6.

1.4.3 Administration af sondeernæring

Sondeernæring kan administreres på tre måder:

1. 1. Pumpe med kontinuerligt indløb

2. 2. Pumpe med intermitterende indløb

3. 3. Bolusmåltider ved injektionssprøjte

Ligger sondespidsen i duodenum eller jejunum, skal sondeernæring altid tilføres kontinuerligt.

Ligger sondespidsen i ventriklen og er ventrikelfunktionen normal, gives intermitterende næringstilførsel lignende et almindeligt måltidsmønster, da der herved opnås en naturlig rytmisk stimulering af mave-tarmkanalens muskler, enzymer og hormoner.

Kontinuerlig administration

Kontinuerlig indgift er løbende indgift af sondeernæring via pumpe eller dråbetæller. Kontinuerlig indgift kan anvendes ved nasalsonde og PEG-sonde under observation.
Omregning til dråbetæller: antal ml/time x 0,33.

Anbefalinger for kontinuerlig indgift:

Ved kontinuerlig indgift anbefales en pause på min. 4 timer/døgnet, så bl.a. ventriklens pH-værdi normaliseres.

En tilførselshastighed på 125 ml/time bør ikke overstiges i begyndelsen og har mave-tarm-kanalen ikke været i brug et stykke tid, kan det anbefales at starte langsomt op med 25 - 50 ml i timen. Sondeernæring bør aldrig have en indløbshastighed på mere end 400 ml/time.

Bolus og intermitterende indgift

Ved indgift af sondeernæring som bolus/intermitterende gives sondeernæringen i portioner med samme hyppighed som almindelige måltider. I praksis bruges ofte 5-6 bolus-måltider (variation 4-8) i døgnet. Sondeernæringen kan gives med sprøjte til enteral ernæring (bolus) eller via ernæringspumpe (kontinuerligt eller intermitterende). Jf. ESPEN guidelines anbefales indgift på min. 5-10 minutter, men erfaring har vist at der ses bedre optagelse og tolerance ved bolus indgift på varighed af gerne 20 minutter.

1.4.4 Monitorering

Eventuelle gener eller bivirkninger fra sondeernæringen dokumenteres i journalen. Hvis der inden opstart af sondeernæringen var problemer, bør dette indgå i monitoreringen.

Hyppigheden af blodprøver tilpasses den enkelte patient. Vær opmærksom på Blodprøveprofil: Hj-ernæring: Opstart/refeeding/første 3 døgn før opstart og de første tre dage (ved patienter i risiko for refeeding syndrom). Monitorering efter opstart 1-2 gange ugentligt med Blodprøveprofil: Ernæringsblodprøver 1 gang ugentligt.

Vær opmærksom på følgende hos patienten:

• - Almen tilstand: temperatur, puls og blodtryk

• - Væskebalance

• - Vægt 2 gange ugentligt (OBS ødemer, ascites, dehydratio)

• - Daglig kostregistrering såfremt patienten spiser/drikker pr. os

1.4.5 Ophør af sondeernæring

Har patienten mulighed for at spise og drikke pr. os. tilstræbes hjælp til dette. Når patienten indtager mere pr. os, kan sondeernæring nedtrappes, og ernæringsplanen justeres. Denne justeres ud fra vurdering af daglig energi- og proteintilførsel fra supplerende ernæring, indtag pr. os, blodprøvesvar, behandlingsplan samt vægtudvikling. Dette gøres i samarbejde med klinisk diætist.

Indtag pr. os monitoreres med kostregistrering, og ved tilstrækkeligt indtag (≥ 75 % af behov) og vægtstabilitet, vurderes hvorvidt patienten fortsat er i ernæringsmæssig risiko ved en gentagelse af ernæringsscreening. Ved ernæringsscore < 3 og et tilstrækkeligt indtag pr. os kan sondeernæring seponeres. Patienten skal gennemgå ugentlig re-screening.

1.5 Kontrol af ernæringssonde

Efter anlæggelse af nasalsonde kontrolleres korrekt beliggenhed. Læge kontrollerer vha. røntgen, hvorefter wire kan fjernes.

Derudover er det afgørende, at kontrolproceduren suppleres med kliniske observationer af patienten ift. korrekt beliggenhed.

Beliggenhed skal kontrolleres inden hver indgift i sonden (bolus/medicin), ved skift af pose samt ved mistanke om forkert placering.

Ved kontinuerlig indgift kontrolleres sondens beliggenhed 3 gange dagligt og altid inden indgift af sondeernæring.

1.5.1 Daglig kontrol af beliggenhed og aspirat

Daglig kontrol gøres med stetoskop og indblæsning af luft samt ved aflæsning af længdemarkering.

Stetoskop placeres på maven ved ventriklen, og der blæses luft i sonden med en 10 ml sprøjte. Er sonden velplaceret, kan man høre boblen.

Der kontrolleres desuden aspirat med 50 ml sprøjte hver 3. time i opstartsfasen, og derefter 1 gang i hver vagt, ved ubehag/kvalme og efter kraftig hoste.

Aspirat < 200 ml: fortsæt uændret

Aspirat > 200 ml: pausere 1 time. Herefter ny kontrol

Aspirat skal tilbage i ventriklen medmindre patienten har gene af det, eller hvis det er blodigt og fækulent. Husk at skylle med vand bagefter.

Tegn på fejlplacering, kan være følgende:

• - Hosteanfald

• - Ubehag/smerte ved sonden

• - Opkastning

• - Ventrikelretention

• - Forværret respiratorisk tilstand, evt. aspirationspneumoni

Udover sædvanlig pleje listes nedenfor forholdsregler, der udføres til sikring af patientens velbefindende under indgift af sondeernæring:

• - God håndhygiejne før og under berøring med sondeudstyret og sondeernæringen

• - Hvis sonden ikke anvendes regelmæssigt på daglig basis så forebyg tilstopning af sonden ved at skylle med 25-50 ml vand hver 8. time

• - Personlig pleje hos patienten (god mundhygiejne, daglig pleje af næse)

• - Daglig observation af næsen for tryk fra sonden samt mundhulestatus

• - Godt fikseret sonde – skift af næseplaster ved behov.

• - God hydreringstilstand – 30 ml/kg/døgn ved BMI < 30 og 25-30 ml/ kg ved BMI>30

Derudover bør patienten, hvis muligt først vurderes ved ergoterapeut for rette konsistens, inden der nødes til indtag pr. os. Der kan evt. opstartes kostregistrering.

1.5.2 Opsætning, infusion og nedtagning af sondeernæring

Opsætning udføres med afsprittede eller nyvaskede hænder. Opsætning udføres af personale, som er oplært i proceduren.

Under infusion af sondeernæring samt ½-2 timer efter skal patientens hovedgærde eleveres til min. 45°.

Sondens beliggenhed kontrolleres jf. ovenfor beskrevne kontrolprocedurer.

Ved PEG/PEJ-sonde observeres indstikssted for infektionstegn og flow kontrolleres med 10 ml vand. Ved sondeernæring via PEJ sonde anbefales at bruge sterilt vand.

Skyl altid sonden før og efter indgift af sondeernæring med min. 20-25 ml vand. Dette medregnes i patientens samlede daglige væskeindtag.

Ernæringssættet på sonden anvendes max 24 timer. Åbne pakninger af sondeernæring bruges indenfor 24 timer. Rester kasseres.

Sondeernæring som kontinuerlig indgift eller intermitterende er tilkoblet ernæringspumpe. Følg procedure på ernæringspumpe eller se bilag 7.

Sondeernæring som bolus gives med pumpe eller manuelt med 60 ml sprøjte + evt. bolus adaptor jf. ernæringsplan.
Sondeernæringen opbevares på køl efter anbrud og tages ud af køleskabet en ½ time før indgift af bolusmåltid. Anbrudt sondeernæring kasseres inden for 24 timer.

I bilag 8 og 9 findes kontrolark til brug af plejen ved hhv. kontinuerlig indgift og bolus.

1.5.3 Medicinindgift i ernæringssonde

Mikstur eller knuste tabletter kan gives i sonden. Tabletterne knuses og opslemmes helt i vand. Glaserede tabletter, kapsler eller med mærket ”synkes hele” må aldrig knuses. Spørg apotek om anvendelige synonympræparater. Efter hver medicinindgift skylles med min. 20 ml. vand eller danskvand.

”Må tabletten knuses” (https://pri.rn.dk/Sider/14262.aspx).

1.6 Udskrivelse med sonde

Flere og flere patienter udskrives med sondeernæring, og i den forbindelse er der flere praktiske opgaver som med fordel kan fordeles på personalet.

Plejepersonalets rolle:
Plejepersonalet aftaler med patient og pårørende, hvem der skal varetage administration af sondeernæring samt den daglige pleje af sonden, og hvilke opgaver hjemmesygeplejen skal varetage – dette opdateres via plejeforløbsplan.
Ved behov for opfølgning i hjemmet medsendes elektronisk ernæringsplan til kommunen ved udskrivelse. Der medsendes remedier og sondeernæring ved udskrivelse til de første 5 dage.

Diætistens rolle:
Ved udskrivelse med sondeernæring kontaktes klinisk diætist med henblik på udarbejdelse af ordination af ernæringspræparater med henblik på valg af sondeernæringsprodukt, sonderemedier og evt. behov for ernæringspumpe, opdatering af ernæringsplan og kontakt til ernæringsfirma med henblik på endelig bestilling og levering

Afslutningsvis sendes elektronisk ernæringsplan til primær sektor i forhold til opfølgning efter udskrivelse.

Se bilag 10 - Flowchart ved udskrivelse med sondeernæring

2 Definition af begreber

3 Indikatorer og tærskelværdier

4 Målgruppe – modtagelse

Retningslinjen omhandler patienter, som ikke sufficient kan ernæres oralt med mad og/eller perorale næringstilskud, og som derfor har behov for delvist eller fuldt supplement i form af sondeernæring.

5 Formål

Formålet er at give læger, plejepersonaler og kliniske diætister anvisninger for en ensartet og patientsikker praksis omkring ordination, opstart og monitorering af sondeernæring via nasal-, PEJ- eller PEG-sonde.

6 Metode

Denne anbefaling baseres på godkendt litteratur, sekundær litteratursøgning, samt allerede eksisterende vejledninger og instrukser omhandlende samme emne.

7 Referencer

Den Nationale Kosthåndbog (uå). Sondeernæring. Lokaliseret 11.04.18 på https://kosthåndbogen.dk/content/sondeern%C3%A6ring

Fresenius Kabi (2008). Vejledning i anvendelse af enteral ernæring. København: Fresenius Kabi

Hessov, I. & Jeppesen, P. B. (2011). Sondeernæring. I: I. Hessov & P. B. Jeppesen (red.), Klinisk Ernæring (5. udg., s. 83-97). København: Munksgaard Danmark

Loch, H., Allison, S. P., Meier, R., Pirlich, M., Kondrup, J., Schneider, St., Pichard, C. (2006). Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition 25(2), 180-186

National Patient Safety Agency (10.03.11a). Decision tree for nasogastric tube placement checks in ADULTS. Lokaliseret 19.04.18 på http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=129640

National Patient Safety Agency (10.03.11b). Reducing the harm caused by misplaced nasogastric feeding tubes in adults, children and infants. Lokaliseret 19.04.18 på http://www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/?entryid45=129640

NICE National Institute for Health and Care Excellence (2006). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition

Nutricia (u.å.a). Anvendelse. Overordnet side for alle produkter. Lokaliseret 05.12.18 på
https://www.nutricia.dk/vores-produkter

Nutricia (u.å.b). Flocare Infinity Illustreret vejledning. Lokaliseret 05.12.18 på
https://www.nutriciaflocare.com/infinity_pump.php

Nutricia (u.å.c). Ofte stillede spørgsmål. Lokaliseret 28.03.18 på http://altomsondeernæring.dk/faq

Rasmussen, H. H., Kondrup, J., Staun, M., Ladefoged, K., Kristensen, H. & Wengler, A. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. ClinNutr2004 Oct;23(5):1009-15

Nutricia (u.å). Støtte til sondeernæring i hjemmet. Allerød: Nutricia A/S

Sundhedsstyrelsen (21.11.07). Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder. Lokaliseret 12.04.18 på https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=113718

Sundhedsstyrelsen (2008). Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og klinisk diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. København: Sundhedsstyrelsen

Sygeplejersken (1997). Sondemad med succes. Lokaliseret 12.06.18 på https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/sy-nr-1997-2/sondemad-med-succes

Perry, Lin. Gut feelings about feeding: enteral feeding for ventilated patients in a district general hospital. Intensiv and Critical care Nursing 1993, 9:171-176

Sigrid Kalde, R.D. Monitoring the Tube-fed Patient. Lokaliseret 29.08.2018 på http://www.espen.org/presfile/Kalde-3-010902-web.doc

8 Bilag

Bilag 1 – Bivirkninger og løsningsforslag

Bilag 2 – Sondeernæringspræparater

Bilag 3 - Sondeernæringsremedier

Bilag 4 – Almindelig opstart sondeernæring

Bilag 5 – Langsom opstart sondeernæring

Bilag 6 – Opstart efter anlæggelse af PEG-sonde

Bilag 7 – Vejledning til ernæringspumpe

Bilag 8 – Kontrolark for kontinuerlig sondeernæring

Bilag 9 – Kontrolark for bolus sondeernæring

Bilag 10 - Flowchart ved udskrivelse med sondeernæring