Dagafsnittet – journalskrivning ved lungecancer udredning

Henvisningsårsag

• • Hvem har henvist og hvorfor?

Allergi  

• • Hvis ingen, så diktér blot dette

Tidligere  

• • Gælder relevante lidelser uanset indlæggelse eller ej. F.eks. type 2 DM og hypertension og er de velkontrollerede? Ved hjertesygdom status, f.eks. seneste kontrol og LVEF.

Husk at gøre rede for om en tidligere tilstand er færdigudredt f. eks. blev et ”binyre adenom” afklaret og blev en tidligere ”hysterektomi” foretaget pga. cancer? Sequelae efter tidligere apoplexi?  

Hereditet  

• • Til cancer hos 1. grads slægtninge

Aktuelt  

• • Hvilke symptomer fik patienten til at gå til læge og beskriv patientens vej gennem systemet

Øvrige organsystemer

• • I øvrigt beskrives kun positive fund. Hvis alt negativt så dikter ”systematisk adspurgt ingen klager”

Medicin  

• • Se Spørgeskema/FMK

Tobak  

• • Se Spørgeskema

Spiritus  

• • Se spørgeskema

Ekspositioner 

• • Arbejde med asbesteksposition eller andre risikoerhverv pga. karcinogener

Objektivt  

• • Almen tilstand

• • BT, puls, højde, vægt og BMI

• • Glandelstatus: Hals, infraklavikulært og axiller

• • Mammae

• • St. c. & p.

• • Abdomen

• • Cutis mhp. bl.a. petekkier og ekkymoser

Spirometri 

• • Værdier dikteres – se undersøgelses ark

Diffusionskapacitet

• • Bestilles på potentielt operable/kurable via meddelelsesseddel

Performance status

• • Begrænsning i funktionsniveau (se skema nedenfor). Anfør vigtigste begrænsende faktor

CT – skanning 

• • Væsentlige fund anføres (ikke hele røntgen beskrivelsen)

Andre undersøgelser

• • Væsentlige fund anføres

Diagnose  

• • Diagnose og eventuelle bidiagnoser

Vurdering og plan 

• • Kortfattet resume, diagnose mistanke, væsentlige komorbiditeter, vurdering af om patienten kan gennemføre udredning og behandling.

• • Vurder om patienten har så væsentlig en komorbiditet at det kræver yderligere udredning inden de normale undersøgelser går i gang. Ved tvivl kontaktes seniorlæge i dagafsnittet

Meddel sekretariatet hvis der er ændringer i planlagt udredning

Patienten orienteret om

• • Diagnose mistanker og planlagte undersøgelser

Patient accept

• • Anføres i journalen.

• • Performance Status 0. Fuld aktivitet, ingen indskrænkninger

• • Performance Status 1. Begrænset fysisk krævende aktiviteter, men oppegående og kan klare
  ambulatoriebesøg, let husarbejde og kontorarbejde

• • Performance Status 2. Oppegående og kan klare sig selv, men er ude af stand til at udføre noget som helst arbejde. Oppe og aktiv >50 % af dagtiden

• • Performance Status 3. Er i stand til at udføre den nødvendige selvpleje, behov for hvile i seng eller stol >50 % af dagtiden

• • Performance Status 4. Behov for døgndækkende pleje, kan intet klare

!!! Husk der skal følges op på blodprøver og EKG så patienten ikke møder til undersøgelse eller operation med en ikke erkendt tilstand f. eks. atrieflimren!