Ergo– og fysioterapi til patienter med læsion af det ulnare collaterale ligament (UCL) og det radiale collaterale ligament (RCL) ved tommelfingerens grundled
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Ergo - eller fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Ergo- og fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske behandling til patienter med læsion af det ulnare collaterale ligament (UCL-læsion) og af det radiale collaterale ligament (RCL) i 1. fingers metacarpalled (MCP) med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergo- og fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, som arbejder med håndkirurgiske patienter, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med UCL-læsion ved tommelfingerens grundled.
2. Definition af begreber
UCL læsion: I denne instruks defineres UCL læsion som en komplet eller delvis overskæring eller afrivning af ligamentets tilhæftning på knoglen.
RCL læsion: I denne instruks defineres RCL læsion som en delvis overskæring eller afrivning af ligamentets tilhæftning på knoglen.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med UCL-læsion af det ulnare collaterale ligament (UCL) og af det radiale collaterale ligament (RCL) i 1. fingers metacarpalled (MCP). Patienterne er henvist fra Håndkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital eller fra andet sygehus herunder privathospitaler. Behandlingen foregår på Aalborg Universitetshospital Sygehus Nord, Farsø Sygehus og Thisted Sygehus.
Ved UCL-skader har patienterne pådraget sig et traume af første finger ved, at fingeren er forceret i abduktion, f.eks. skiskade. De er kendetegnet ved at have ømhed og ødem af første finger, specielt i forhold til adduktion af fingeren. Patienterne er som oftest begrænset ved fleksion, abduktion og adduktion pga. ødem, stivhed og ømhed. Patienter der har pådraget sig en RCL-læsion har ofte fået vredet tommelen den modsatte vej, og har ofte smerter ved abduktion af fingeren.
Traumet udløser en læsion af det ulnare collaterale ligament (UCL), eller af det radiale collaterale ligament (RCL) ved basis af phalanx proximalis på 1. finger. Rupturen kan være med eller uden avulsionsfraktur ved ligamentets tilhæftning på phalanx proximalis. Kirurgisk foretages der enten reinsertion eller rekonstruktion af ligamentet. Patientens tommelfinger immobiliseres 5 uger postoperativt, hvorefter patienten henvises til instruktion og vurdering af genoptræningsbehov.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Ergo– eller fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på ødem, smerter og bevægelighed. Herefter iværksætter ergo– eller fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den videre behandling, herunder information og vejledning om det videre forløb.
Ergo– eller fysioterapeuten vurderer ved behandlingsforløbets start patientens funktionsevne og behov for hjælpemidler og sætter mål for behandlingen i samarbejde med patienten. Som oftest består behandlingsforløbet af en instruktion og evt. et par opfølgende behandlinger.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Ergo– eller fysioterapeuten indhenter oplysninger om:
• Skademekanisme og diagnose (UCL- eller RCL-ruptur)
• Ortopædkirurgens plan for genoptræningsforløbet
• Eventuel operationsbeskrivelse
3.3.2 Specielle forholdsregler
Efter immobiliseringsperioden informerer ergo– eller fysioterapeuten patienten om, at hånden må anvendes til lette dagligdagsaktiviteter efter immobiliseringsperioden, men at tommelfingeren ikke må forceres i abduktion ved UCL-læsioner og adduktion ved RCL- læsioner. Efter 6 uger må belastningen gradvist øges, hvilket vurderes individuelt. Efter 12 uger må hånden bruges frit med tiltagende belastning.
Fuld konsolidering kan først forventes 6 måneder efter operationen.
3.4 Ergo - eller fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for ergo- og fysioterapeutisk behandling. Terapeuten har særligt fokus på patientens
• ødem og adhærencedannelse
• aktive og passive ledbevægelighed
• mestring i forhold til selvtræning
• inddragelse af hånden i daglige aktiviteter
• smerter
3.4.2 Indhold
3.4.2.1 Anamnese
I anamnesen klarlægger ergo- eller fysioterapeuten:
• Skadesmekanisme
• Patientens smerter: lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed. Desuden afklarer ergo- eller fysioterapeuten, om patienten er i medicinsk smertebehandling
• Funktionsevnenedsættelse
• Tidligere funktionsevne
• Sociale forhold
• Personlige ressourcer
• Forventninger til og mål med behandlingen
3.4.2.2 Inspektion og palpation
Ergo- eller fysioterapeuten har særlig fokus på følgende:
• Ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side
• Hudens tilstand: Farve, svedtendens, tørhed og temperatur
• Adhærencedannelse
3.4.2.3 Ledbevægelighed
3.4.2.4 Ødem
3.4.2.5 Undersøgelse af aktivitet og deltagelse
Patientens aktivitetsproblemer afdækkes med ICF (4) som referenceramme.
Den samlede vurdering af patientens aktivitetsproblemer indeholder både patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, patientens angivelse af styrker og svagheder i relation til daglige aktiviteter, observation af aktivitetsudførelse og terapeutisk analyse af denne samt afklaring af årsager til aktivitetsproblemerne. Den samlede undersøgelse danner baggrund for, at patient og terapeut i samarbejde definerer aktivitetsmål.
Følgende undersøgelsesredskaber kan anvendes:
• Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (5), semistruktureret interview eller DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) (6).
• Patientens oplevelse af funktionsevne kan også afdækkes ved hjælp af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) (7).
• Patientens måde at inddrage hånden og dermed bruge kroppen i aktivitetsudførelse observeres. Som udgangspunkt vælges aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne, men ergo- og fysioterapeuten observerer også de aktiviteter patienten naturligt udfører i Fysio- og Ergoterapien, som for eksempel at tage jakken af, åbne sin taske med videre.
Oftest vælger ergo- eller fysioterapeuten at reevaluere patientens funktionsevne med brug af samme undersøgelsesredskaber, som er anvendt ved den indledende undersøgelse. I den forbindelse kan ergo- eller fysioterapeuten og patient eventuelt sætte nye aktivitetsmål.
Ergo- eller fysioterapeuten reevaluerer ligeledes patientens funktionsevne ved forløbets afslutning.
I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.
3.4.2.6 Træning af styrke og stabilitet
3.4.3 Konklusion
Ergo- eller fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med særligt fokus på patientens evne til selvtræning.
3.5 Ergo- og fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske behandling er, at patienten genvinder tidligere funktionsevne herunder at
• lære teknikker til at kontrollere hævelse i den afficerede arm
• udføre øvelser korrekt og med relevant træningsvolumen
• blive i stand til at inddrage hånden naturligt i de ADL-aktiviteter, som findes nødvendige og/eller værdifulde
• få vejledning om genoptagelse af arbejde, sport og fritidsaktiviteter
3.5.2 Indhold
3.5.2.1 Vejledning
Ergo- eller fysioterapeuten informerer ved behandlingsforløbets start om:
• Behandlingsforløbet efter en UCL og RCL-læsion, og at den skadede tommel først tåler fuld belastning 12 uger fra skaden.
• Selvtræning med god kvalitet
• Der gives redskaber til smertehåndtering efter behov
3.5.2.2 Ødemprofylakse og ødembehandling
Formålet er at forebygge eller eliminere ødem i vævet og reducere eventuelle smerter, således at patienten opnår de bedste betingelser for bevægelighed i hånd- og fingerled.
Ved første kontakt har terapeuten særligt fokus på at instruere patienten i ødemprofylakse og -behandling. Dette består primært af kompression og venepumpeøvelser samt instruktion i lejring af hånden over hjertehøjde.
Til at støtte de øvrige tiltag med henblik på ødemreduktion, kan elastisk tape anvendes (9).
Effekt af brugen af elastisk tape i ødembehandling er ikke undersøgt specifikt på ortopædkirurgiske overekstremitetstilstande. Der inddrages viden fra en metaanalyse, som har undersøgt brugen af elastisk tape ved cancerrelateret lymfødem i overekstremiteten (10) (level 1). Studiet finder ikke brugen af elastisk tape mere effektivt end øvrige metoder til ødembehandling.
Behandlingen bygger på konsensus blandt internationale ergo- og fysioterapeuter (level 5).
3.5.2.3 Træning af ledbevægelighed
Formålet med træning af ledbevægelighed er at vedligeholde normal ledbevægelighed i overekstremitetens led, samt at modvirke og/eller reducere ødem, adhærencedannelse og bløddelsforkortning.
Ved første patientkontakt instruerer ergo- eller fysioterapeuten patienten i aktive bevægeøvelser med udgangspunkt i pjecen ”Sådan genoptræner du din hånd efter en skade på et af tommelfingerens sideledbånd” samt vejleder patienten i brug af hånden i forbindelse med lette daglige aktiviteter.
8 uger postoperativt:
• Aktive øvelser fortsætter
• Ved betydeligt nedsat aktiv fleksion, kan ergo- eller fysioterapeuten eventuelt iværksætte passive øvelser
• Belastningen i forhold til ADL-aktiviteter progredieres, men patienten må fortsat ikke bruge hånden frit.
12 uger postoperativt:
• Iværksatte øvelser fortsættes så længe der er behov herfor
• Patienten må bruge hånden efter evne, dog tåler ligamenterne først fuld belastning efter 6 måneder, hvorfor bl.a. kontaktsport frarådes
Som udgangspunkt skal øvelserne gennemføres 4-5 gange dagligt, så længe der er behov. Øvelserne gradueres løbende efter behov.
Ved artrogene kontrakturer kan ergo- eller fysioterapeuten supplere træningen med at udføre ledmobilisering for at bedre bevægelighed og mindske smerter.
Træning af ledbevægelighed bygger empiri og konsensus blandt erfarne ergo– og fysioterapeuter (level 5).
3.5.2.4 Arvævsbehandling
Formålet med arvævsbehandling er at forebygge og mindske adhærencer omkring cikatricen med henblik på at bedre bevægeligheden, at forebygge og behandle hypertrofiske ar samt at smidiggøre det overfladiske arvæv.
Når såret er helet, kan ergo- eller fysioterapeuten påbegynde arvævsbehandling.
Følgende metoder anvendes:
• Arvævsplaster i form af silikonebehandling kan anvendes ved hypertrofiske ar, og kan benyttes i 24timer.
• Elastisk tape kan anvendes ved adhærente ar, og kan benyttes i 24timer.
• Tværmassage kan anvendes ved adhærente ar samt som forebyggelse af hypertrofiske ar
Et litteraturstudie (level 5) har vist, at silikonebehandling har god effekt i forebyggelse og behandling af hypertrofisk arvæv, da behandlingen minimerer arvævsdannelse og fremmer remodellering af arvævet (11). Der er derimod ikke sufficient evidens i litteraturen for anvendelsen af massage, som derfor anbefales ud fra empiri og konsensus blandt specialiserede håndterapeuter (11, 12).
3.5.2.5 Træning af styrke og stabilitet
Formålet med træning af styrke og stabilitet er at genvinde stabilitet i tommelfingeren og øge grebsstyrken.
Øvelser for styrke og stabilitet gennemføres med mindre hyppighed end bevægelighedsøvelser: Ca. 1 -2 gange dagligt med op til ca. 3x10 gentagelser. Øvelserne har til formål at træne musklerne omkring MCP-led og øvrige muskler omkring 1. finger. Øvelserne gradueres løbende efter behov.
Opstart af styrke- og stabilitetstræning vurderes individuelt, og vil kun være relevant for et fåtal af patienter, da de fleste afsluttes efter få instruktioner. Ergo- eller fysioterapeuten kan med fordel beskrive behov for træning heraf i den videre genoptræningsplan.
Anbefalingerne bygger på empiri og konsensus blandt specialiserede terapeuter (level 5).
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Ved komplikationer i forbindelse med den ergo- eller fysioterapeutiske behandling vurderes patientens helbredstilstand af opererende læge eller håndkirurg i samarbejde med tilknyttede ergo- eller fysioterapeut.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Hvis ergo- eller fysioterapeuten i samarbejde med patienten vurderer, at der er behov for videre behandling efter endt forløb, udarbejder ergo- eller fysioterapeuten en almen genoptræningsplan. Ved behov indkaldes patienten til ekstra kontrol/kontroller på sygehuset.
4. Referencer
1. Paice JA, Cohen FL. Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs. 1997;20(2):88-93.
2. Håndterapi DSf. National Målestandard ledmåling - Kraftmåling 2014 [Available from: https://www.etf.dk/uploads/uploads/public/national_maalestandard.pdf.
3. Leard JS, Breglio L, Fraga L, Ellrod N, Nadler L, Yasso M, et al. Reliability and concurrent validity of the figure-of-eight method of measuring hand size in patients with hand pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34(6):335-40.
4. Sundhedsstyrelsen. INTERNATIONAL KLASSIFIKATION AF FUNKTIONSEVNE, FUNKTIONSEVNENEDSÆTTELSE OG HELBREDSTILSTAND 2005 [Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42407/8776760901-dan.pdf?sequence=1088&isAllowed=y.
5. al. LMe. Canadian Occupational Performance Measure, Dansk oversættelse 2019 [5. udgave:[Available from: https://www.etf.dk/aktuelt/nyheder/ny-version-af-copm-paa-dansk.
6. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. 1996;29(6):602-8.
7. Hansen AØ, Knygsand-Roenhoej K, Ardensø K. Danish version of the Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation questionnaire: Translation, cross-cultural adaptation, test–retest reliability and construct validity. Hand Therapy. 2019;24(1):22-30.
8. Schroeder NS, Goldfarb CA. Thumb ulnar collateral and radial collateral ligament injuries. Clin Sports Med. 2015;34(1):117-26.
9. al. KKe. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method2003.
10. Kasawara KT, Mapa JMR, Ferreira V, Added MAN, Shiwa SR, Carvas N, Jr., et al. Effects of Kinesio Taping on breast cancer-related lymphedema: A meta-analysis in clinical trials. Physiother Theory Pract. 2018;34(5):337-45.
11. Foo CW, Tristani-Firouzi P. Topical modalities for treatment and prevention of postsurgical hypertrophic scars. Facial Plast Surg Clin North Am. 2011;19(3):551-7.
12. Jones L. Scar Management in Hand Therapy – is our Practice Evidence Based? The British Journal of Hand Therapy. 2005;10(2):40-6.
