Spinaldrænage hos TEVAR-patienter

Definition af begreber

TEVAR: Thoracic EndoVascular Aneurysm Repair.

Thorakalt aneurisme: Udposning på hovedpulsåren over diafragmaniveau.

SCI: spinal cord iskæmi.

Medulla spinalis: rygmarven.

Formål

At optimere og ensrette pleje og behandling af patienter med spinaldrænage i forbindelse med TEVAR-procedure.

Baggrund

Under Thoracic EndoVascular Aneurysm Repair (TEVAR) indsættes covered stentgraft som dækker hele udstrækningen af udposningen (aneurisme- eller dissektionsområdet) i aorta, hvormed risikoen for bristning nedsættes eller hindres.

Rygmarven (medulla spinalis) forsynes af to aa. spinalis posterior dorsalt og en a. spinalis anterior. Disse får deres forsyning dels fra aa. vertebralis samt fra kommunikanter fra aorta og interkostalarterier, som vist på nedenstående billede. I den torakale del af rygmarven gælder særlige forhold, idet a. spinalis anterior modtager grene direkte fra aorta descendens. Når aortic stentgraft indsættes lukkes alle de arterier der afgives fra aorta til a. spinalis anteriort i det behandlede område, dermed påvirkes blodforsyningen til rygmarven. Ved at bedre pladsforholdene i spinalkanalen (drænage af spinalvæske) øges blodforsyningen via kollaterale og risikoen for neurologisk påvirkning mindskes.

Ved TEVAR-procedurer, hvor risikoen for iskæmi af rygmarven er særlig stor, gøres følgende:

Der anlægges profylaktisk spinalkateter præoperativt (Se TEVAR-instruks). Under og efter TEVAR proceduren anvendes spinalkateter til at dræne spinalvæske, hvorved trykket i spinalkanalen nedsættes og dermed mindskes risikoen for neurologiske skader.

Blodtrykket øges med vasopressor (Noradrenalin) for dermed at øge perfusionen gennem kollateraler og bedre blodforsyningen til rygmarven. Dette nedsætter den per- og postoperative risiko for neurologiske komplikationer betragteligt.

Indikation

Thorakale, endovaskulære indgreb med risiko for spinal iskæmi.

Spinaldrænage overvejes/planlægges ved patienter med øget risiko for SCI:

• • Der er øget risiko for SCI ved følgende tilstande og patientgrupper: Akut kirurgi, dissektion, ekstensiv sygdom (stentlængde over 20 cm, overstentning af a. subclavia sin), aortic ruptur, alder, tidligere abdominal aortakirurgi, okklusion af a. iliaca, eksisterende nyresygdom, eller KOL.

• • Spinalkateter anlægges aftenen før pga. Heparin-indgift peroperativt. Alternativt anlægges spinalkateteret på selve operationsdagen, men da minimum 2 timer før den peroperative Heparin-indgift.

Mulige kontraindikationer

1. 1. Tidligere stivgørende operation i ryggen.

2. 2. Manglende evne til at overholde lejringsrestriktion efter TEVAR.

3. 3. Skrøbelighed.

4. 4. Ønsker åben operation.

Relativ kontraindikation

1. 1. Antikoagulans der umuliggør anlæggelse af spinalkateter.

LiquoGuard 7

Apparatbeskrivelse

LiquoGuard 7 skal altid være tilsluttet strøm, men har dog 2 batterier med en samlet batteritid på 2 timer. LiquoGuard 7 slangesættet skal skiftes efter 168 timer (7 dage). LiquoGuard 7 kan fastsættes på sengestolpe eller sengegærde.

VIGTIGT: LiquoGuard 7 må IKKE slukkes! Da der så skal bruges nyt slangesæt og systemet genstartes.

LiquoGuard 7 skærmen anvendes som ”fingertouch” skærm. Nedenfor ses det foretrukne skærmbillede som er et ”diagram-skærmbillede”. Skærmbilledet kan skiftes ved at trykke på den nederste række af ikoner, hvorved hele skærmbillede ændres til henholdsvis patientdata, info, historik, alarmgrænser og set up samt hjælpefunktion. For yderligere information se LiquoGuard 7 manualen.

Øverst på skærmen

Diagram-skærmbilledet viser i øverst venstre hjørne det aktuelle tryk af spinalvæske (Pcsf). I det midterste felt vises patientens navn, samt en række ikoner der indikerer om LiquoGuard 7 er aktiv eller i pausefunktion (lille gul cirkel – aktiv pumpe), strømtilslutning samt batterisymbol med aktuelle ladningsstatus i %. Når LiquoGuard 7 er aktiveret vises den lille gule cirkel i det øverste midterste felt tillige med startmarkør i nederste højre hjørne. Hvis LiquoGuard 7 derimod er i pausefunktion vises symbolet . I denne funktion vises alle værdier, men der fortages ingen drænage. Pausefunktionen anvendes kun på lægelig ordination da risikoen for clotting af slangesættet er stor, når der ikke dræneres væske.

Helt til højre ses ”klokkealarm” og ”låse-ikonet”. Klokkealarm-ikonet aktivers ved fingertouch, hvorved alarmerne af-stilles de næste 5 minutter. Klokkealarmen er nu markeret med overkrydsning. Låseikonet, låser skærmen.

Midterst på skærm

På skærmbilledet ses også et diagram, hvor y-aksen viser tryk i mmHg og x-aksen viser tidslinje (tidsenheden kan justeres).

Den blå linje (Pset) er det ordinerede tryk, som indstilles af TEVAR-anæstesilægen.

Røde linjer er henholdsvis den øvre og nedre trykalarmsgrænse for Pcsf.

Hvid pulserede kurve: Det aktuelle tryk af spinalvæske(Pcsf).

Såfremt det målte Pcsf (hvid kurve) overstiger Pset (blå kurve) dræneres spinalvæsken med fast volumen (Vset) for at nedbringe patientens spinalvæsketryk (Pcsf) til det ordineret Pset. Vset ses og indstilles af lægen ved hjælp af ikonet i kolonnen til højre.

OBS: LiquoGuard 7 er primært et trykstyret drænagesystem, så falder patientens spinalvæsketryk (Pcsf) under den ordinerede Pset (blå linje) ophører drænagen. Vagthavende læge skal derfor kontaktes ved justering af Pset.

Skærmens højre side

Her indstilles trykalarmsgrænserne, det ordinerede tryk (Pset), dræninsvolumen ml/t (Vset) samt start/pause funktionen, og tillader mulighed for tilkobling af printer. I pausefunktionen ses symbolet . I denne funktion vises kun data, men drænagen er stoppet. Ved tryk på pausesymbolet starter LiquoGuard 7, symbolet ses samtidig med, at den lille gule cirkel vises i det øverste midterste felt.

Nederste på skærmen

Her ændres skærmbillederne. Funktioner fra venstre mod højre.

Diagram: Vset og alarmgrænser indstilles.

Patient: Tilføjelse af patientinformation.

Information: Alarmhistorik. Volumen og aktiveres denne kan drænagevolumen over tid aflæses. Batteritid.

History: Grafer over tryk/tid og flow/tid under hele behandlingstiden.

Set up: Ændres sjældent.

Alarm: Indstilling af styrke og reaktionstid.

Help: Kort information og svar på de vigtigste spørgsmål.

Når LiquoGuard 7 ikke er i aktiv dræningsmodus vises et stort blinkende pausesignal på skærmen, hvilket vil sige, at der ikke dræneres spinalvæske, men alle data vises og alarmer er fortsat aktive. Ved at trykke på pausesymbolet nederst i højre hjørne overgår LiquoGuard 7 til dræningsmodus på ny.

Opstart af LiquoGuard 7

1) Tilkoble sensorkablet (højre side).

2) På skærmen ses en grøn dialogboks med instruktioner i opsætning af LiquoGuard 7.

3) Vælg Start-applikationen.

4) Sikre at LiquoGuard 7 er i pausemodus, symbolet i øverste midterste felt.

6) Åbn 3-vejshanen mellem slangesættet og drænkateteret, så CSF kan skylle slangesættet.

7) Åbn rotordækslet

8) De to halvgennemsigtige plastiktilkoblinger på slangesættet er pileformede. De svarer til pilene på rotorhuset. Indsæt den første slangetilkobling og dernæst den anden slangetilkobling ved at trykke på displayet, hvor der stå ”turn rotor”. Slangesættet bliver trukket ind i pumpen og samtidigt ventileret via den aspirerede CSF.

9) Luk for rotordækslet.

10) Sørg for, at der ingen synlig luftbobler er i kateteret, haner samt slangesæt mellem patienten og tryksensorerne. Ved luft åbnes dækslet og tryk på displayet, hvor der står ”turn rotor”, således at CSF aspireres og gennemskyller slangesættet. Hold øje med Pcsf.

11) Tjek indstillingerne.

12) Tryk på pauseknappen for at påbegynde drænagen. Symbolet skifter til start markør .

Slangesættets volumen er cirka 4 ml og fyldes passivt med spinal liquor under tilslutningen, hvis slangesættet ikke er fyldt se da punktet ovenover. Drænsættet holder i 168 timer (7 dage). På 5. dagen vil LiquoGuard 7 alarmerer om, at slangesættet skal skiftes snart. Dræningsposen kan indeholde 500 ml og skiftes ved behov.

Transducer

Transduceren fastgøres på patienten med EKG-elektrode. Transduceren placeres på patientens skulder i midtaksillært niveau, da dette er nulniveau sv.t indstikket i ryggen. Sensoren kan flyttes til modsatte arm eller columna, hvis det kan sikre bedre komfort til patienten, men transduceren skal sidde i samme niveau – altså sv.t indstik i ryggen. Der tillades elevation af hovedgærdet 30° samt sideleje.

Indstillinger

Efter anlagt spinalkateter udfyldes registreringsskemaet af den anæstesilæge, der har anlagt spinalkateteret med de ønskede indstillinger.

Standart udgangsindstillinger: Pset 10 mmHg (vanligvis mellem 9-16 mmHg), nedre P alarmsgrænse er 5 mmHg, øvre P alarmsgrænse er 25 mmHg. Drænage påbegyndes med 2 ml/t straks efter anlæggelse for at modvirke clotdannelse.

Deaktivering af Vmax

LiquoGuard 7 er fra fabrikken indstillet således, at hvis den øvre trykalarmgrænse overskrides øges spinaldrænagen automatisk til maksimal hastighed på 250 ml/t sv.t 4,17 ml/min indtil Pcsf bringes under den øvre alarmgrænse uanset indstillingen af Vset. Dette medfører stor risiko for drænage af store mængder spinalvæske, derfor skal denne Vmax-funktion slås fra.

Deaktivering af Vmax:

• • Find alarmikonet nederst på skærmen.

• • Displayet skifter og her vælges under funktionen ”flow” ikonet til højre.

• • Underpunkt ”delay emergency drainage” øges til maximal, hvorved funktionen deaktiveres - Delay emergency drainage OFF (side 57 i LiquoGuard 7 manualen).

• • Bekræft ændringen.

Lamper under display

Længst til venstre (rød): Blinker når alarm er midlertidig deaktiveret.

Anden lampe fra venstre (rød): Blinker ved alvorlig fejl på apparatet. Kontakt leverandøren.

Batterialarm (blå) 1, (hovedbatteri) 2 (backup batteri). LiquoGuard 7 alarmerer ved batteriniveau på 20 %. Tilslut apparat.

Alarm

Et trekantet alarmikon vises i øvre venstre side. Alarmikonet blinker og udsender et hørbart alarmsignal når alarmgrænserne overskrides. Når alarmen udløses fremkommer der en rød tekstboks på skærmen med forklaringen af alarmtype samt forslag til tiltag. Alarmen kan udsættes ved at trykke på alarmikonet, som så kortvarig deaktiveres (vises som streg over ikonet). Alarmen vil reaktiveres igen efter et tidsinterval som aktivt kan vælges i tekstboksen (2, 10 eller 30 min). Ved bekræftelse af alarmen fortsætter LiquoGuard 7 uændret.

Transport

LiquoGuard 7 er ikke CT- eller MR-kompatibel, kun slangesættet, og derfor skal maskinen frakobles ved disse undersøgelser. LiquoGuard 7 kan være frakoblet i 3 timer. Frakobling af LiquoGuard 7 er en lægeopgave.

Frakobling af Liquoguard7

Hvis patienten skal CT eller MR skal LiquoGuard 7 frakobles. Dette kan gøres uden at miste data såfremt frakoblingen er < 3 timer.

Følgende gøres:

1) Frakobling af sensorkabel på højre af LiquoGuard 7.

2) I displayet vises følgende alarmer “tubeset disconnected” og “interrupt applicationen”.

3) Alarmen deaktiveres, og LiquoGuard 7 er nu i pausemode. Dette vises i det øverste midterste felt med symbolet

4) 2-vejshanen mellem slangesættet og drænposen drejes og drænsættet er lukket.

5) Åbn rotordækslet til pumpen og adapter 1 fjernes ved at trykke på ”turn rotor” som vises på skærmen, og efterfølgende fjernes adapter 2 på samme måde.

6) Rotordækslet til pumpen lukkes.

VIGTIG LiquoGuard 7 må IKKE slukkes!

Tilslutningen efter frakobling

1) Tilkobling af sensorkablet (højre side).

2) På skærmen ses en grøn dialogboks med instruktioner i opsætning af LiquoGuard 7.

3) Vælg Start-applikation.

4) Sikre at LiquoGuard 7 er i pausemodus, symbolet i øverste midterste felt.

6) Åbn 2-vejshanen mellem slangesættet og drænpose, så CSF kan skylle slangesættet.

7) Åbn rotordækslet

8) De to halvgennemsigtige plastiktilkoblinger på slangesættet er pileformede. De svarer til pilene på rotorhuset. Indsæt den første slangetilkobling og dernæst den anden slangetilkobling ved at trykke på displayet, hvor der står ”turn rotor”. Slangesættet bliver trukket ind i pumpen og samtidigt ventileret via den aspirerede CSF.

9) Luk for rotordækslet.

10) Sørg for, at der ingen synlig luftbobler er i kateteret, haner samt slangesættet mellem patienten og tryksensoren. Ved luft åbnes dækslet og der trykkes på displayet, hvor der står ”turn rotor”, således at CSF aspireres og gennemskyller slangesættet. Hold øje med Pcsf.

11) Tjek indstillingerne.

12) Tryk på pauseknappen for at påbegynde drænagen, og symbolet skifter til start markør .

Lagring af data

Dette sker ikke automatisk, men forskellige løsninger kan laves (print, USB).

Kontrol af Liquoguard7

En gang årligt. TV-AN vil sørge for kontrol ved firmaet.

Præoperativt på TIA

Såfremt spinaldrænagen anlægges aftenen før indgrebet er patienten klargjort til operation på afdeling V før spinalanlæggelse. Efter spinalkateter er anlagt overflyttes patienten til TIA til videre observation (puls, non-invasivt BT, saturation samt neurologi på underkrop- og underekstremiteter) og registrering af LiquoGuard 7 data på observationsskema.

Postoperativt på TIA

Ved ankomst til TIA tjekkes, at transduceren er fastgjort og LiquoGuard 7 indstillinger er som ønsket af TEVAR-anæstesilæge.

Patienten er oftest ekstuberet på OP, og straks efter ankomst til TIA vurderes patienten neurologisk både sensorisk/motorisk af underkroppen og begge underekstremiteter af TIA-sygeplejersken. Såfremt patienten er sovende eller restbedøvet aftales individuel plan for kontrol af neurologi med TEVAR anæstesilægen.

Observation af bevidsthedsniveau samt evt. neurologiske udfald kontrolleres hver 30. minut de første 2 timer, herefter 1 gang i timen. Sensibilitet på underkrop og underekstremiteter og motorisk funktion over de store led på underekstremiteterne. Se TEVAR-instruks for udførlig beskrivelse af den øvrige observation af TEVAR-patient.

Personlig hygiejne: Der må ikke komme væske over transduceren, da den bliver ødelagt.

Observationsskemaet udfyldes ved ankomst samt hver time af sygeplejersken. LiquoGuard 7 ændringer og registrering heraf på registreringsskemaet er et lægeligt ansvar.

Vagthavende anæstesiolog kontaktes ved tvivlstilfælde samt ved:

1. 1) Neurologiske udfald.

2. 2) Alarmer fra LiquoGuard 7.

3. 3) Ved Pcsf er mindre end Pset eller ved drænage < 2 ml/t.

Referencer

1. 1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung B, Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, Vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(41):2873-926.

2. 2. Nicolaou G, Ismail M, Cheng D. Thoracic endovascular aortic repair: update on indications and guidelines. Anesthesiol Clin. 2013;31(2):451-78.

3. 3. Fort ACP, Rubin LA, Meltzer AJ, Schneider DB, Lichtman AD. Perioperative Management of Endovascular Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31(4):1440-1459.

4. 4. Liquoguard7, CSF drainage pump. Instruction manual by MöllerMedical, Sweden.