Sygepleje til patienter med STEMI
Formål
At sikre høj faglig kvalitet, omsorg og patientsikkerhed i sygeplejen til patienter som indlægges med STEMI.
Definition
Akut myokardieinfarkt (AMI) med ST-segment elevation i EKG i mindst 2 samhørende EKG-afledninger eller nyopstået venstresidigt grenblok og typisk stigning i iskæmimarkører.
Iskæmimarkører = TNI
Koronararterio-grafi = KAG - er en kateterbaseret røntgenundersøgelse af hjertets kranspulsårer.
Perkutan Coronar Intervention = PCI, er en intervention af kranspulsåren, hvor der ses forsnævring eller okklusion af kranspulsåren.
Intervention kan være følgende:
POBA = Ballondilatation af koronararterien uden indsættelse af stent.
DEB (Drug Eluting Balloon) = Ballondilatation af koronararterien uden indsættelse af stent, men medicin afgivning i karret fra ballonen (mitosehæmmende medicin).
DES (Drug Eluting Stent) = Medicinafgivende stent i kranspulsåren (mitosehæmmende medicin).
BMS (Bare Metal Stent) = Indsættelse af metalstent uden medicin i koronararterien.
Hos 1-14 % af infarkt patienterne finder man ikke obstruktiv koronarsyndrom ved KAG, men forhøjelse af hjertemarkører TNI. Her er der tale om MINOCA (typeinddeling af AMI). Diagnosen stilles ved MR-COR, men behandling og pleje af patienten er identisk med STEMI.
Beskrivelse
Dagtid hverdage kl. 08.00-15.00:
Patienten meldes til afdeling S1 via Livenet, hvor patientens EKG modtages fra Falck og vurderes af bagvagten, hvorefter giver Kard.Lab. koordinatoren giver besked til bl.a. S2.
Kard.Lab. koordinatoren lægger patienten i Bookplan, så S2 koordinator kan følge forløbet.
Aften/nat kl. 15.00-08.00 samt weekend:
Bagvagten melder patienten til S2 og melder patienten. Afdeling S1 ringer Kard.Lab. holdet ind i vagten.
Patienten modtages kortvarigt i Skade/modtagelsen af forvagten, hvorefter vedkommende overflyttes til akut KAG i Kardiologisk Laboratorium.
I dagtiden henter sygeplejersken patienten i Kard.Lab medbringende defibrillator og ventilationsmaske. I vagten følger Kard.Lab sygeplejersken patienten op i sengeafsnittet.
Information
Der laves mundtlig overlevering fra Kard.Lab. sygeplejersken til sygeplejersken i afsnit S2 om årsag til indlæggelse, fund og behandling. Overleveringen foregår enten i Kard.Lab., når S2 sygeplejersken henter patienten eller på patientstuen, hvis det er i vagten. Derudover følges der op på anamnesen og hændelsesforløbet af S2 sygeplejersken.
Patienten informeres om brugen af klokkesnoren ved brystsmerter eller forværring af nuværende tilstand, så sygeplejersken kan optage EKG.
Sygeplejersken KRAM + MRSA screener patienten ved ankomst, og screeningen dokumenteres i Clinical Suite. Derudover sikres det, at der er navn og tlf.nr. på pårørende samt samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger. Her følges afsnittets dokumentationsramme, hvor der laves indlæggelsessamtale med patienten, hvis vedkommende er indlagt over 24 timer.
Observation og overvågning
Patienten får ved ankomst påsat telemetri, så det er muligt at observere hjerterytmen/frekvens under indlæggelsen. Derudover informeres patienten om, at det ikke er muligt at forlade sengeafsnittet, når man er på overvågning med telemetri. I fald patienten ønsker at forlade sengeafsnittet mod råd og vejledning, skal vedkommende underskrive dokument herpå og informeres om, at det skrives i journalen.
Der optages EKG ved ankomst til sengeafsnittet. Dette EKG skal ses til stuegang. Der optages altid nyt EKG ved brystsmerter.
Patienten får målt blodtryk ved ankomst og hvis ikke patienten har fået lavet TOKS (tidlig opsporing af kritisk sygdom), foretages denne måling ved ankomst.
Hændelser på skop gennemgås og dokumenteres x 3 i hver vagt.
Lægemiddeladministration
Efter PCI behandling får nogle patienter infusion Integrillin, som løber ind over 18 timer. Blodprøve efter 2-6 timer, og igen efter 12-24 timer (trombocytter og hæmoglobin). Opstart udføres af Kard.Lab. sygeplejersken. Dette gives for at reducere trombotiske kardiovaskulære komplikationer. Dette for at sikre mulighed for akut operation ved behov f.eks. aortaaneurisme som differentialdiagnose.
Patienten opfordres til at sige til ved smerter, hvor der benyttes VAS score (Visual Analogue Scale) til at vurdere behovet for smertestillende, som gives efter rammeordination. Ved brystsmerter optages EKG og ved tegn til iskæmi kontaktes bagvagten straks. Der gives Nitroglycerin på spray ved intermitterende brystsmerter. Derudover kan der gives morfin 2,5 mg-5 mg i.v. Dog skal forvagten rådspørges ved respirationsinsufficiens.
Hvis der skønnes at være tale om stentsmerter gives tbl. Paracetamol 1000 gram + tbl. Morfin 10 mg.
Sygeplejersken indhenter oplysninger om patientens habituelle medicin, pårørende bedes hente evt. medicin.
Blodprøver
AKS 1 kan være taget i Modtagelsen.
AKS 1 bestilles med det samme som FREMSKYNDET, når man har modtaget patienten, da patienten kan være kritisk syg af andre årsager og man ikke kender til biokemien på patienten inden akut KAG. Det samme gælder, hvis KAG er uden tegn til stenoser. AKS 2 bestilles efter følgende skema: ”Blodprøvetagning ved akut koronart syndrom” https://pri.rn.dk/Sider/23679.aspx. I AKS 2 medbestilles automatisk kolesteroltal.
Der fortsættes med at bestille TNI indtil den er faldende. Oftest falder den indenfor et par dage.
Obs svar på HbA1c – hvis denne er ≥ 48 gentages denne blodprøveHvis intervallet ligger mellem 44-48 (prædiabetes) formidles viden om livsstilssændringer, da patienttype er i stor risiko for udvikling af diabetes mellitus. Se afsnit S2’s egen behandlingsvejledning af diabetes mellitus.
En endokrinologisk sygeplejerske fra STENO-cor gennemgår hver dag de indlagte patienter i afdeling S2 med henblik på opsporing af patienter med diabetes mellitus. Er der en forhøjet HbA1c vil denne sygeplejerske iværksætte evt. behandlingsplan.
Hud og væv
Ved adgang fra arteria radialis tilses indstiksstedet ved ankomst og undervejs i forbindelse med deflation. Hånden/armen observeres for farve, temperatur og bevægelighed. Patienten mobiliseres med det samme. Der påbegyndes deflation af Terumo armbåndet 1 time post PCI.
Ved adgang fra arteria brachialis har patienten en Bauer skinne (armskinne) på. Efter 1 time løsnes elastik båndet stille og roligt over den næste ½-1 time. Armen kan evt. aflastes i ”skorsten” ved stort ubehag. Bauer skinnen seponeres efter 2 timer. Observation for evt. compartmentsyndrom – kapillærfylde af hånden, smerter/bevægelighed og følesans samt perifer cirkulation.
Ved adgang fra arteria femoralis tilses lysken med det samme. Mobilisering afhænger af den anvendte karaflukningsteknik. Observeres for cirkulation i benet, fodpuls samt hudsensibilitet:
- Efter manuel kompression og Tromsøe-forbinding: Forbinding fjernes efter 1 time og patienten er sengeliggende endnu 1 time.
- Efter Femoseal og Proglide skal patienten være sengeliggende i 1 time og mobiliseres herefter.
- Efter Angioseal må patienten mobiliseres til sengekanten og toilet umiddelbart efter ankomst til afsnittet.
Efter femoral adgang må patienten max elevere hovedgærdet 45 grader og skal ligge stille i sengen og må ikke vende sig. Derudover må patienten ikke tage armene op over skulderhøjde eller løfte hovedet. Patienten skal ved hoste undgå at bruge sine mavemuskler. Patienten må mobiliseres under observation af sygeplejerske. Jf. PRI instruks ”KAG/PCI i sengeafsnittet” https://pri.rn.dk/Sider/16330.aspx
Patienten skal tryksårsscreenes indenfor de første 24 timer af indlæggelsen ellers fravælges denne screening, hvis patienten udskrives inden da. Eventuel intervention igangsættes efter lokal instruks.
Respiration/cirkulation
Patienten TOKS x 2 dagligt af aftenvagt + nattevagt. Værdierne dokumenteres i EPJ. Ved score over 3, som ikke kan forklares klinisk, kontaktes forvagten. Alle patienten TOKS x 2 fremadrettet under indlæggelse.
Ernæring
Patienten skal ernæringsscreenes ved indlæggelse over 48 timer i henhold til den lokale instruks ellers fravælges dette ved udskrivelse.
Ved behov for proteindrik informeres patienten herom og tilbydes prøvesmagning for at finde frem til den variant, som falder bedst i patientens smag.
Patienten vejes ved ankomst og hver morgen.
Aktivitet
Patienten må gerne tage brusebad efter 24 timer. Telemetri tages af, mens patienten er i bad og koordinator informeres herom. Patienten informeres om at sige til ved brystsmerter og sygeplejersken går til og fra patienten under badning. Telemetri påsættes, så snart badet er ovre.
Undervisning og medinddragelse
Patient og pårørende orienteres løbende om behandlingsplanen samt det videre forløb, så de oplever medinddragelse og tryghed.
Patient og pårørende informeres om relevante livsstilændringer ud fra den motiverende samtale og om behandlingstilbud om specialiseret rehabilitering i Aalborg eller Hobro kommune, ellers rehabilitering i tilhørende hjemkommune. Genoptræningsplan udfyldes i samarbejde med patienten.
Hjertebogen fra Hjerteforening og andre relevante pjecer udleveres til patient og pårørende.
Patienten henvises til ekkokardiografi i Kardiologisk Ambulatorium. Vær opmærksom på, at STEMI patienten skal følges med overvågning ud af afsnittet de første 48 timer – jf. PRI instruks ”Retningslinje for følge af kardiologisk patienter ud af afsnit S1/S2” https://pri.rn.dk/Sider/15366.aspx
Udskrivelse/overflytning
STEMI patienter er indlagt minimum 72 timer eller overflyttes til Kardiologisk afdeling på Regions Hospitalet i Hjørring til videre forløb.
Ved EF under 40 % henvises patienten til Hjertesvigtsambulatoriet ved udskrivelse og informeres omkring daglig vægt efter udskrivelsen.
Udlevere og dialog om udskrivelsesfolder ”Oplysninger til dig ved udskrivelse” som opridser forløbet og efterbehandlingen op.
Udlevere og gennemgå medicinliste samt sikre, at recepter er sendt og afklare brugen af nitroglycerin spray.
Dialog om genoptagelse af arbejde. Dette er ofte en individuel vurdering. Obs hvis patienten har erhvervskørekort, skal vedkommende indkaldes til arbejds EKG forud for genoptagelse.
Formidle viden omkring kritisk sygdom via patientens forsikringsselskab.
Referencer
NBV 2108 Dansk Cardiologisk Selskab – 1 Akut koronart syndrom http://nbv.cardio.dk/aks
NBV 2018 Dansk Cardiologisk Selskab – 29. Hjerterehabilitering http://nbv.cardio.dk/hjerterehabilitering
National Klinisk retningslinje for hjerterehabilitering https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/401919781C684EE9AAE544EB5E76847B.ashx
NBV 2018 Dansk Cardiologisk Selskab – 38. Kørekort hos patienter med hjertelidelser http://nbv.cardio.dk/korekort
