Intermediær afsnit (IMA) Regionshospital Nordjylland
Formål
Sikre at patienter med behov for intermediær terapi visiteres til intermediær afsnit, og at
patienter uden behov for intermediær terapi ikke visiteres til intermediær afsnit.
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og plejepersonale på Regionshospital Nordjylland
Om afsnittet
Intermediær afsnit er en del af Intensiv afdeling på Afdeling for Anæstesi og Intensiv. Intensiv afdeling er opdelt i intensiv afsnit (ITA), opvågningsafsnit og intermediær afsnit (IMA). Skiltningen på plan 4 vil henvise til: ”Intensiv”, ”Opvågning”, ”Intermediær”.
Definitioner
Intermediær er et semi-intensivt observationsafsnit, som er tiltænkt patienter, som aktuelt ligger på sengeafsnit, med højere krav til observation og behandling, end sengeafdelingerne aktuelt kan honorere. Som en kvalitetsforbedring af patientbehandlingen vil disse patienter, som er uden behov for klassisk intensiv terapi, kunne modtages til intermediær monitorering og behandling. Intermediær afsnit modtager patienter fra alle afsnit på Regionshospital Nordjylland.
Hovedformålet med Intermediær er:
At forbedre behandlingen af de patienter, der har brug for højere grad af observation og behandling, end det er muligt at yde på et almindeligt sengeafsnit, og at forebygge at patienter med øget observations- og behandlingsbehov udvikler akutte livstruende tilstande, som kræver intensiv terapi.
Patienter som opfylder kravene for henvisning til intensiv terapi, kan ikke henvises til IMA. Som hovedregel skal de 4 mest monitorerings-/behandlingskrævende patienter (som ikke visiteres til ITA) på RHN Hjørring, visiteres til IMA. Det betyder dermed også, at patienter der er visiteret til IMA, tilbageflyttes til stamafdelingen, hvis en mere monitorerings-/behandlingskrævende patient visiteres til pladsen. Målet er at IMA altid er belagt med 3-4 patienter. Patienterne der henvises, ville før oprettelsen af de intermediære pladser, være patienter der tidligere lå på RHN’s sengeafsnit. Patienten skal altid kunne tilbageflyttes til stamafsnittet.
Der kan ikke modtages patienter direkte på IMA fra andre hospitaler. Patienter der er overflyttet, og ligger på sengeafsnit, kan selvfølgelig, ved behov, visiteres til IMA.
Fremgangsmåde
Henvisning
Henvisning til IMA kan kun ske fra en sengeafdeling/speciale på RHN.
Hvis visitationskriterierne er opfyldt, kan patienten henvises til IMA.
Ved akut opståede behov for intermediær terapi/monitorering kontaktes intensiv/intermediær vagthavende (41113).
Kapacitetskonferencen bruges til at optimere belægningen på IMA. På kapacitetskonferencen meldes hvor mange ledige pladser der findes på IMA og ITA.
De enkelte specialer har hver for sig et samlet overblik over IMA-egnede patienter på eget speciale. Dette overblik bør ligge hos specialets bagvagt, som jævnligt, f.eks. formiddag (til kapacitetskonferencen eller i forbindelse med stuegang på IMA), efter start på vagt (kl. 15.30-17.00), og sen aften (kl. 22.00-23.00), ved behov kan konferere med intensiv vagthavende (41113) om evt. truede patienter. Intensiv vagthavende kan her melde tilbage om IMA patienter, der kan tilbageflyttes til sengeafsnittet.
I dagtid er det special/HU-lægen på sengeafsnittet, der kontakter vagthavende på intensiv afdeling. I vagt og weekend er det specialets bagvagt (forstået som den læge i tilstedeværelse, som specialet har tildelt patientansvaret), der henviser via 41113.
Ved pladsmangel på IMA, drøftes hvilke patienter, der har størst behov for udvidet monitorering og behandling. Ved uenighed eller tvivl, involveres speciallægen på intensiv (41132). Kan enighed ikke opnås, foregår visitationen mellem speciallæger. Ultimativt ligger visitationsretten altid hos vagthavende speciallæge på Klinik Anæstesi.
Som udgangspunkt bør IMA pladserne altid være udnyttet. Ved fuld belægning på ITA, kan der være behov for en ledig bufferplads på IMA. Dette afgøres af vagthavende speciallæge på ITA.
Visitation og visitationsprocedure
Visitation til IMA
Patienter >12 år kan i prioriteret rækkefølge visiteres til IMA afsnittet ud fra 3 principper:
1. Stamafdelingens patienter med behov for udvidet behandling eller observation kan overflyttes til IMA. ITA patienter der ikke længere har behov for fuld ITA-behandling kan overflyttes til IMA.
Følgende procedurer kan f.eks. håndteres på IMA:
CPAP, High Flow, trakeostomi afcuffet, EKG-monitorering (som ikke hører til på hjertemedicinsk afd.), noninvasiv BT, pulsoximetri, hjertefrekvens og temperatur (uanset hyppighed). Infusion i.v. af fosfenytoin, magnesium, PPI, neostigmin, glypressin m.m.. Ikke inotropi og vasopressorer i øvrigt.
Patienter med behov for Metaoxedrin infusion kan ikke indlægges som IMA patient. Dog undtaget patienter som kommer direkte fra operation og som har behov for at trappe ud af Metaoxedrin.
2. Fysiologiske parametre tydende på kritisk sygdom (TOKS-kriterier). Patienter der scorer rød, skal altid vurderes mhp. visitation til IMA. Ved MAT-kald (spl. eller læge), vurderes altid om patienten hører hjemme på IMA.
3. Patienter som tilhører prædefineret gruppe, hvor intermediær terapi findes særligt gavnligt for patientforløbet. Herunder nedenstående eksempler:
Alle specialer
Patienter med sepsis med organsvigt, som kræver udvidet observation, svær pneumoni, svære elektrolytforstyrrelser, svær anafylaksi. Akutte smertepatienter som ikke kan håndteres på stamafdelingen.
Medicinske patienter
• Moderat ketoacidose, vågen patient, ph >7,0,
• Forgiftninger som ikke er ITA krævende, men med behov for monitorering.
• Epilepsi med infusionsbehandling, men uden respirationsstøtte.
• Levercoma grad III med stabil respiration og hæmodynamik.
Kirurgiske patienter
• AHA-patienter (før og efter operation)
• Blødende kartut
• Perforeret ulcus (før og efter operation)
• Observation efter milt eller leverlæsion
• Costafrakturer i risiko for respirationsinsufficiens.
Ortopædi
Obstetrik
Rødt medicinsk kald i modtagelsen bør altid udløse overvejelser om evt. IMA henvisning.
Ambulancelægen der indbringer patienter, bør altid overveje om evt. IMA/ITA henvisning skal foreslås.
Børn <12 år kan efter aftale mellem speciallæger modtages på IMA, men det skal hver gang nøje vurderes om patienten hører hjemme på børneafdelingen Aalborg UH/intensiv afd. 103.
Patienter der ikke tilbydes IMA-behandling
Tilstande, hvor IMA er utilstrækkelig i forhold til behandling eller observation:
• Patienter der kræver tæt tilknytning til specialer på Aalborg UH, f.eks. invasiv kardiologi, neurokirurgi, thoraxkirurgi, nefrologi, infektionmedicin m.m.
• Respirationsinsufficiens, som kræver respiratorbehandling, eller den nyligt ekstuberede patient med betydelig risiko for re-intubation (ITA pt.).
• Patienter som kræver invasiv hæmodynamisk monitorering (ITA pt.).
• Status epilepticus (ITA pt.).
• Patienter som henvises pga. høj plejetyngde, f.eks. behov for fast vagt.
• NIV patienter der ikke kan håndteres på lungemedicinsk afsnit, er i udgangspunktet ITA patienter. I særlige tilfælde kan speciallægen på Klinik Anæstesi, i samråd med ansvarshavende sygeplejerske på IMA, vurdere om en NIV patient kan håndteres på en intermediærplads.
• Børn < 12 år modtages ikke fraset ovenstående undtagelse
• Patienter med behov for inotropika, vasopressorer og Metaoxedrin modtages ikke på IMA.
Tilstande, hvor patienten ikke behøver indlæggelse på IMA (eller ITA)
Alle patienter hvor behandling skønnes udsigtsløs.
Patienter med intracerebral katastrofe, som af neurokirurg skønnes uden for terapeutisk rækkevidde og som ikke er kandidat til organdonation.
Patienter hvor der er lagt et behandlingsloft af en sådan art at behandlingen udelukkende er af palliativ karakter.
Ved alle patienter som er terminale, eller hvor der er lagt et behandlingsloft, bør det nøje overvejes om der overhovedet er indikation for terapi på IMA/ITA, det vil sjældent være tilfældet.
Udskrivelse fra ITA til IMA, og fra IMA til sengeafsnit
Patienter som er behandlet på ITA, men som ikke længere har behov for respirator, inotropi og invasiv monitorering og anden intensiv behandling, kan flyttes til IMA, før endelig tilbageflytning til stamafsnit.
Når kriterierne for IMA terapi eller monitorering ikke længere er til stede (eller en mere krævende patient henvises), kan patienten flyttes tilbage til henvisende afsnit. Patientens TOKS-værdier bør anvendes til beslutning om udskrivelse.
Om natten kan det, hvis alle intensivsenge er belagt, være nødvendigt at reservere en IMA-plads til en opvågningspatient. IMA-lægen prioriterer flere gange dagligt løbende rækkefølgen for udskrivelse af patienter, ud fra behandlings- og monitoreringsbehov sv.t. kriterierne for indlæggelse på IMA.
Normalt udskrives patienter ikke til hjemmet fra IMA, men hvis det gøres, foregår det på vanlig vis og ansvaret og dokumentation påhviler stamafsnit og læge.
Behandlingsansvar
Det lægelige behandlingsansvar og stuegang er placeret hos de enkelte sengeafsnit, som har patienter på IMA. Stuegang på IMA foretages af speciallæger/HU læger, fortrinsvis inden kl. 12 mhp. at skabe overblik over mulige udskrivelser inden vagten begynder.
Anæstesilægen tager sig dog af alle akutte situationer og forhøjede TOKS-værdier, samt hvor der er tale om behandling som kun hører hjemme på IMA. Anæstesilægen foretager dagligt en IMA-stuegang, hvor følgende vurderes og dokumenteres:
Visitation (IMA, sengeafsnit), monitoreringsniveau, IMA-specifik behandling og væskeplan.
Forudsætninger
Meget stram visitation flere gange dagligt med henblik på at belægningen på IMA altid er tæt på 100%, og at det altid er de mest observations- og behandlingskrævende patienter (som ikke opfylder krav til ITA), der har gavn af pladserne.
De enkelte specialer har hver for sig et samlet overblik over IMA egnede patienter på eget speciale. Dette overblik bør ligge hos specialets bagvagt. Stuegang på IMA foretages af speciallæger/HU-læger, fortrinsvis inden kl. 12 med henblik på at skabe overblik over mulige udskrivelser, inden vagten begynder.
