1. Formål

Formålet med instruksen er, at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske behandling af ambulante patienter med ruptur af det scapholunære ligament (SL-ligamentet), med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet.

• • sikre kvaliteten af de ergo- og fysioterapeutiske ydelser.

• • sikre, at alle fysio- og ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysio- og ergoterapeuter i OE-team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med carpal instabilitet efter ruptur af SL-ligamentet

2. Definition af begreber

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med carpal instabilitet efter ruptur af SL-ligamentet, der behandles i Fysio- og Ergoterapiafdelingen på Aalborg Universitetshospital. Skaden opstår som regel efter, at patienten falder på strakt håndled. Ved skade på SL-ligamentet kan os scaphoideum rotere volart og lunatum dorsalt, hvilket øger afstanden mellem de to knogler og kan give carpal instabilitet. Carpal instabilitet defineres som mekanisk instabilitet, hvor der samtidig forekommer symptomer som smerte og nedsat styrke (2).

Efterbehandlingen kan være konservativ eller kirurgisk, afhængig af graden af skade (2). Begge metoder inkluderer en immobiliseringsperiode på 6-8 uger.
Patientgruppen er kendetegnet ved, at der ofte forud for operationen har været et længere forløb med instabilitet, nedsat bevægelighed og/eller smerter.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienten henvises til ambulant behandling i Fysio- og Ergoterapiafdelingen fra Ortopædkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital, fra Håndkirurgisk Dagafsnit, Frederikshavn, Farsø eller fra andet sygehus. Patienten henvises og opstarter behandling efter endt immobiliseringsperiode.
Både kirurgisk og konservativt behandlede patienter modtager ambulant ergo- og/eller fysioterapeutisk behandling med udgangspunkt i samme øvelsesprogram, dog eventuelt med mindre variationer, som tilpasses i samråd med henvisende læge.
Den første konsultation i Fysio- og Ergoterapiafdelingen kan foregå hos enten fysio- eller ergoterapeut. Fysio- eller ergoterapeut, der undersøger patienten og opstarter behandlingsforløb, har ansvar for at vurdere, hvorvidt der er behov for den anden faggruppes ekspertise i hvert enkelt tilfælde. Hvis dette er tilfældet, tilbydes patienten behandling ved både ergo- og fysioterapeut.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysio- eller ergoterapeuten indhenter oplysninger om:

• • Skademekanisme og historik.

• • Eventuel operationsbeskrivelse og postoperativ plan.

• • Ortopædkirurgens plan for genoptræningsforløbet

3.3.2 Specielle forholdsregler

Efter fjernelse af gipsen skal patienten anvende håndledsortose i 4 uger, som udleveres af fysio- eller ergoterapeuten. Patienten må undlade ortosen, når der laves øvelser og i forbindelse med badning, men ellers skal ortosen benyttes døgnet rundt. Patienten må ikke træne ulnardeviation i håndleddet og pronation i underarmen de første 10 uger efter skade/operation. Patienten må gerne pronere underarmen inden for skinnens begrænsninger. Patienten må bruge hånden i lette daglige aktiviteter med håndledsortosen på, men dette skal ske smertefrit.

10 uger efter skaden/operationen må patienten anvende hånden til lette daglige aktiviteter uden brug af skinne. Først 12 uger efter skaden/operationen må patienten anvende hånden mere frit, dog fortsat uden tunge løft og vrid. Patienten anvender fortsat håndledsortosen ved belastende aktiviteter.

Patienten må starte med bilkørsel 12 uger efter skaden/operationen, hvis patienten kan føre bilen på forsvarlig vis.

Fysio- eller ergoterapeuten anbefaler patienten at vente med træning i motionscenter, dyrke kontaktsport eller udføre kraftbetonet arbejde indtil 6-12 måneder efter skaden/operationen. Det nøjagtige tidspunkt for opstart af ovenstående aktiviteter beror på kirurgens vurdering.

3.4 Fysio- og ergoterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysio- og ergoterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for behandling. Terapeuten har særligt fokus på patientens:

• • Mål med behandlingen

• • Ødem i hånd og underarm

• • Bevægelighed i skulder-, albue-, hånd- og fingerled

• • Inddragelse af hånden i daglige aktiviteter

• • Mestring i forhold til selvtræning

• • Behov for hjælpemidler

3.4.2 Indhold

Anamnese
I anamnesen klarlægger fysio- eller ergoterapeuten:

• • Patientens tidligere funktionsevne, herunder meningsfulde og nødvendige aktiviteter

• • Skadesmekanisme

• • Patientens smerter: lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed og information om patienten er i medicinsk smertebehandling

• • Patientens aktuelle funktionsevne

• • Patientens sociale forhold

• • Patientens forventninger til og mål med behandlingsforløbet

Smerter
Fysio- eller ergoterapeuten undersøger både smerteintensitet og –hyppighed. Til dette formål anvender fysio- eller ergoterapeuten visuel analog skala (VAS) eller numerisk rang skala (NRS).

Inspektion og palpation
Under inspektionen og palpationen undersøger fysio- eller ergoterapeuten:

• • Ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side

• • Hudens tilstand ift. farve, svedtendens, tørhed og temperatur

• • Håndens hvileposition

• • Bløddelsstramning i hånd, underarm og overarm

Ledbevægelighed

• • Patientens aktive ledbevægelighed undersøges for alle led i overekstremiteten

• • Ledbevægeligheden måles med goniometer og dokumenteres på måleskema (7)

ADL
Fysio- eller ergoterapeuten afdækker patientens aktivitetsproblemer med ICF (3) som referenceramme for at sikre, at undersøgelsen omfatter alle niveauer i den samlede funktionsevne.
Ved behov for mere uddybende ADL-undersøgelse, varetages dette af en ergoterapeut. Såfremt patientens primære terapeut ikke er en ergoterapeut, er det fysioterapeutens ansvar at tilknytte ergoterapeut.
Den samlede vurdering af patientens aktivitetsproblemer indeholder både patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, patientens angivelse af styrker og svagheder i relation til daglige aktiviteter, observation af aktivitetsudførelse og terapeutisk analyse af denne samt afklaring af årsager til aktivitetsproblemerne. Den samlede undersøgelse danner baggrund for, at patient og fysio- eller ergoterapeuten i samarbejde definerer aktivitetsmål (4):

• • Som undersøgelsesredskab kan anvendes COPM (5), ADL-taxonomi (6) eller semistruktureret interview. Ergoterapeuten vælger det/de undersøgelsesredskab(er), der giver mest fyldestgørende information om patientens aktivitetsproblematikker med henblik på at tilrettelægge det ergoterapeutiske forløb.

• • Fysioterapeuten observerer hvordan patienten inddrager hånden under aktivitetsudførelse. Som udgangspunkt vælger fysioterapeuten aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne. Ergoterapeuten observerer også de aktiviteter patienten naturligt udfører i Fysio- og Ergoterapien, eksempelvis funktioner såsom at tage jakken af, åbne sin taske o. lign.

Specifikke test
Fysio- og ergoterapeuten anvender følgende test:

• • ”Figure-of-eight” ved håndødem (8).

3.4.3 Konklusion

Fysio- eller ergoterapeuten konkluderes på undersøgelserne. Fysio- og ergoterapeuten vurderer især patientens evne til selvtræning samt inddragelse af hånden i daglige aktiviteter, hvilket danner baggrund heri tilrettelægges det fysio- og/eller ergoterapeutiske behandlingsforløb.

3.5 Fysioterapeutisk og ergoterapeutisk behandling

Den fysio- og ergoterapeutiske behandling sker i samarbejde med henvisende læge og træningsprogrammet tilpasses den enkelte patient.
Formålet med den fysio- og ergoterapeutiske behandling er at hjælpe patienten til at blive i stand til selvstændigt eller med hjælpemidler at mestre almindelige dagligdags aktiviteter, der er meningsfulde og formålstjenlige. Herunder er der følgende målsætninger:

• • At forbygge og behandle ødem i overekstremitet

• • At sikre, at patienten er i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet

• • At sikre, at patienten forstår og mestrer anvisningerne for henholdsvis inddragelse og aflastning af hånden i ADL-aktiviteter

• • At patienten opnår god bevægelighed i overekstremitetens led samt god koordination af bevægelserne og dermed bliver i stand til at inddrage hånden naturligt i ADL-aktiviteter

• • At vejlede patienten i genoptagelse af arbejde, sport og fritidsaktiviteter

Behandlingen bør tage hensyn til, at hovedformålet er stabilitet og smertefrihed fremfor stort bevægeudslag (2).

3.5.1 Indhold

Information og vejledning
Patienten møder i Fysio- og Ergoterapiafdelingen første gang 6-8 uger efter skaden/operationen. Ved første kontakt modtager patienten håndledsortose og fysio– eller ergoterapeuten instruerer i et træningsprogram, som er udarbejdet til patienter med SL-læsioner (bilag 1). Træningsprogrammet tilpasses løbende af fysio– eller ergoterapeut.
 

Ødemprofylakse og ødembehandling
Anvendelse af ødemprofylakse og ødembehandling forebygger og/eller eliminerer ødem i hånden, så patienten opnår de bedste betingelser for bevægelighed i hånd- og fingerled, samt reducerer eventuelle smerter.
Ved første kontakt introducerer og afprøver fysio- eller ergoterapeuten ødemprofylaktiske øvelser i samarbejde med patienten. Ødemprofylakse og -behandling består primært i venepumpeøvelser. Patienten udfører de ødemprofylaktiske øvelser hver halve eller hele time afhængig af behov.
Fysio- eller ergoterapeuten kan supplere behandlingen med forskellige former for kompression, hvis der er behov for yderligere ødembehandling. Dema finger sleeves, Dananet eller Coban er det mest benyttede til kompression af fingrene. Til hånd/underarm anvendes kompressionshandske.
Fysio- eller ergoterapeuten kan ved behov supplere behandlingen med Manuel Ødem Mobilisering (MEM), hvilket er en let massage, der stimulerer lymfesystemet til øget væskeoptag. Der kan suppleres med elastisk tape med henblik på ødemreduktion

Behandling for ødemprofylakse og ødembehandling bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt erfarne fysio- og ergoterapeuter (2,9).
 

Træning af muskelstyrke
Ved behandlingsforløbets start igangsætter fysio– eller ergoterapeuten patienten i isometriske styrkeøvelser med særlig fokus på Extensor Carpi Radialis (ECR), Flexor Carpi Ulnaris (FCU), Abduktor Pollicis Longus (APL) samt Pronator Quadratus (PQ).

Patienten kan ved partiel SL-læsion træne Flexor Carpi Radialis (FCR), da den i så fald har en SL-stabiliserende funktion. Ved komplet SL-ruptur trænes FCR ikke, da dette kan forværre den scapholunære instabilitet (2,10).

Kontraktion af Extensor Carpi Ulnaris (ECU) medfører øget gab mellem scaphoideum og lunatum, så derfor undgås dette (2,10).

10-12 uger efter skade/operation kan patienten påbegynde let styrketræning med træningselastik, hvis patienten kan tolerere det.

Interventioner om styrketræning bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt erfarne fysio- og ergoterapeuter (2,10)

 

Træning af ledbevægelighed
Formålet med træning af ledbevægelighed er, at patienten opnår funktionel ledbevægelighed i overekstremitetens led samt at modvirke og/eller reducere ødem, adhærencedannelse og bløddelsforkortning (11,12).
Patienten træner ledbevægelighed ved aktivt muskelarbejde med udgangspunkt i øvelsesprogrammet (bilag 1). I begyndelsen træner patienten håndledsbevægelighed, primært ved udførelse af Dart Thrower’s Motion, som er skånsom for SL-ligamentet (13). Patienten træner fingerbevægelighed uden brug af kraftgreb. Fysio– eller ergoterapeuten graduerer løbende øvelserne, men samtidig tilpasses eventuelle smerter.

Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt erfarne fysio- og ergoterapeuter (2,13).

Proprioceptiv træning
SL-ligamentet er rigt på mekanoreceptorer og en skade på ligamentet har derfor betydning for proprioceptionen i håndleddet (10). Fysio – eller ergoterapeuten igangsætter træning af proprioception tidligt i forløbet. Træningen tager udgangspunkt i Hagert’s algoritme for Wrist Proprioception Re-education (10). Træningen indeholder følgende komponenter:

• • Proprioceptiv bevidsthed (f.eks. ved brug af spejltræning)

• • Stillingssans (reproducere et leds stilling med eller uden synets hjælp, passivt eller aktivt)

• • Kinæstesi (aktiv bevægetræning af SL-venlige muskler, primært ECR og FCU)

• • Bevidst neuromuskulær træning (isometrisk og excentrisk træning samt co-aktivering, f.eks. på bold)

• • Ubevidst neuromuskulær træning (reaktiv muskel aktivering, f.eks. med bakke, tablet-spil, Powerball)

Interventionerne om prioprioceptiv træning bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt erfarne fysio- og ergoterapeuter (2,10).

Aktivitetstræning

Hvis der findes behov, kan ergoterapeuten tilbyde patienten aktivitetstræning. Aktivitetstræning har til formål, at understøtte patientens aktive deltagelse i nødvendige og/eller meningsfulde hverdagsaktiviteter. Ergoterapeuten og patienten vælger i samarbejde relevante aktiviteter eller delaktiviteter ud fra den ergoterapeutiske undersøgelse. Ergoterapeuten har fokus på, at patienten bruger kroppen naturligt i forbindelse med aktivitet og graduerer om nødvendigt aktiviteternes sværhedsgrad. Ved behov kan ergoterapeuten tilbyde patienten hjælpemidler, eksempelvis bestik med fortykket greb, skærebræt med holder og neglesaks på plade.
Ergoterapeuten vejleder patienten i selvtræning i de valgte aktiviteter.

Træning i aktiviteter bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (4,14).
 

Arvævsbehandling
Formålet med arvævsbehandling er at forebygge og mindske adhærencer omkring cikatricen med henblik på at forbedre patientens ledbevægelighed samt smidiggøre det overfladiske arvæv.

Når såret er helet, kan fysio– eller ergoterapeuten påbegynde arvævsbehandling. Følgende metoder anvendes af fysio– eller ergoterapeuten:

• • Elastisk tape kan anvendes ved adhærente ar

• • Tværmassage kan anvendes ved adhærente ar

• • Arvævsplaster kan anvendes ved hypertrofiske ar. Dette kan anvendes 24 timer i døgnet

Arvævsbehandling bygger på evidensniveau 5 og konsensus blandt erfarne fysio- og ergoterapeuter (2,9).

Evaluering

Fysio- og ergoterapeuten evaluerer behandlingen løbende i relation til aktivitetsmålet/-målene. Evalueringen foretages i tæt samarbejde med patienten.

Oftest vælger fysio– eller ergoterapeuten at reevaluere patientens funktionsevne med brug af samme undersøgelsesredskaber som ved den indledende undersøgelse. I den forbindelse kan fysio– eller ergoterapeuten og patient eventuelt sætte nye aktivitetsmål.

Fysio- og ergoterapeuten reevaluerer ligeledes patientens funktionsevne ved forløbets afslutning.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

En håndkirurg, i samarbejde med fysio- eller ergoterapeuten, vurderer patienten, hvis der opstår komplikationer i forbindelse med den fysio- og ergoterapeutiske behandling,

Patienten kommer til rutinemæssig kontroller hos opererende læge og fysio- eller ergoterapeut ca. 3 og 6 måneder efter skaden/operationen. Ved disse kontroller vurderer læge og fysio- eller ergoterapeut blandt andet mulighederne for patientens genoptagelse af fritids- og arbejdsaktiviteter.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Når fysio- og/eller ergoterapeuten vurderer, ud fra bl.a. graden af funktionsnedsættelse og/eller bevægelighedsindskrænkning, at der ikke længere er indikation for specialiseret genoptræning, overgår patienten til almen genoptræning eller selvtræning.

4. Referencer

1. 1. Den Danske Kvalitetsmodel. 2009.

2. 2. Skirven et al. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, sixth edition, vol. 1+2.

3. 3. ICF – den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen, april 2005.

4. 4. Manual for ergoterapeutisk undersøgelse, analyse og behandling baseret på ”The Occupational Therapy Intervention Process Model”. Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus. Maj 2011.

5. 5. Law M et al. Canadian Occupational Performance Measure, Dansk oversættelse 3. udgave 2007

6. 6. Törnquist K, Sonn U. ADL Taxonomi. En bedömning av aktivitetsförmåga. FSA, 2001.

7. 7. National målestandard, ledmåling – kraftmåling. Dansk Selskab for Håndterapi, okt. 2014. http://www.etf.dk/sites/default/files/uploads/public/documents/Faglige_selskaber/EFS_Haandterapi/national_maalestandard.pdf

8. 8. Leard JS et al. Reliability and Concurrent Validity of the Figure-of Eight Method of Measuring Hand Size in Patients With Hand Pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2004; 34-6: 335-340.

9. 9. Kase K et al. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method, 2003.

10. 10. Hagert E: Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist. J Hand Ther 2010;23:2-17.

11. 11. Palmer AK, Werner FW, Murphy D, Glisson R: Functional wrist motion: a biomechanical study. J Hand Surg. 10A (1):39-46 1985

12. 12. Ryu J, Cooney WP, Askew LJ, et al.: Functional ranges of motion of the wrist joint. J Hand Surg. 16A:409-419 1991

13. 13. 2007 IFSSH Committee Report of Wrist Biomechanics Committee: Biomechanics of the So-Called Dart-Throwing Motion of the Wrist

14. 14. Borg T. et al. Basisbog i ergoterapi – aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. Munksgaard 2007.

5. Bilag

1. 1) Pjece: Sådan træner du efter operation for SL-ledbåndsskade i håndroden