Fysio- og ergoterapi til ambulante patienter som er opereret for Dupuytren’s kontraktur i hånd og/eller fingre

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysio- eller ergoterapeutiske behandling af ambulante patienter, som er opereret på grund af Dupuytren’s kontraktur i hånd og/eller fingre med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysio- eller ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på ergoterapeuter i OE-team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter, der har fået foretaget operation for Dupuytren’s kontraktur i hånd og/eller fingre

2. Definition af begreber

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).

3.Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som er opereret for Dupuytren’s kontraktur i hånd og/eller fingre.

Patientgruppen er kendetegnet ved, at en eller flere fingre samt dele af håndfladen er opereret. Når fysio- eller ergoterapeuten møder patienten postoperativt, er patientens hånd bandageret med en volar gipsskinne og/eller en stor forbinding. Det er normalt, at der er en del blødning efter operationen, og at der derfor kan være gennemsivning af bandagen ved første postoperative kontakt.

Når bandagen er fjernet ses ofte hævelse af fingrene og rødme omkring cikatricen. Patienterne oplever som oftest stramning fra cikatricen samt ømhed i fingerled og bløddele ved forsøg på fuld ekstension og fleksion. Aktiv fingerfleksion er ofte nedsat i begyndelsen.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienten henvises til ambulant behandling i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital fra Håndkirurgisk Dagafsnit, Frederikshavn Sygehus, fra Håndkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Farsø eller fra andet sygehus. Det tilstræbes, at den fysio- eller ergoterapeutiske behandling påbegyndes 3-5 dage postoperativt.

Ved første ambulante kontakt vurderer fysio- eller ergoterapeuten patientens funktionsevne samt behov for hjælpemidler. Fysio- eller ergoterapeuten måler og dokumenterer den aktive og passive bevægelighed i den/de opererede finger/fingre samt instruerer patienten i ødemprofylakse og aktive og passive bevægeøvelser for fingrene. Fysio- eller ergoterapeuten vurderer patientens behov for behandling i forhold til sårforhold, ødem, bevægelighed i hånd- og fingerled samt compliance i relation til behandlingen.

Patienter, som er opereret på grund af recidiverende Dupuytren’s kontraktur, får fremstillet natskinne ved første besøg i Fysio- og Ergoterapiafdelingen med de opererede fingre i deres maksimalt ekstenderede stilling. Skinnebehandling iværksættes ikke rutinemæssigt ved førstegangsopererede (2,3), men opstartes såfremt den passive ekstension i forløbet mindskes med >15° i det proximale interphalangealled (PIP-leddet) og/eller >20° i metacarpophalangealleddet (MCP-leddet) på den/de opererede finger/fingre.

Hos de patienter, der har behov for skinnebehandling, opfølgning på øvelser og/eller bevægelighedstræning, varetager fysio- eller ergoterapeuten sårpleje og suturfjernelse. Hvis sårpleje og suturfjernelse ikke forgår i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, varetages dette af hjemmesygeplejerske, egen læge eller den opererende læge. Suturfjernelse sker ca. 14 dage postoperativt.

Ved behov for arvævsbehandling iværksætter fysio- eller ergoterapeuten dette, når såret er ophelet.

3.3 Før patientkontakt

Fysio- eller ergoterapeuten indhenter specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere.

Der indhentes oplysninger om:

• Operationsbeskrivelse, specielt med henblik på om operationen er afsluttet med lukket suturering, McCash (åbent eller delvis åbent sår) eller hudtransplantat
• Operatørens postoperative plan, herunder dennes dokumentation af de peroperativt opnåede passive bevægeudslag i den/de opererede finger/finger
• Patientens almene tilstand efter operationen

3.3.1 Specielle forholdsregler

Fysio- eller ergoterapeuten er særligt opmærksom på, hvilken metode operatøren har valgt som afslutning på operationen. Er patienten opereret med hudtransplantat, skal fingrene holdes ekstenderede i gips eller skinne, og den inderste forbinding lades urørt i 5 døgn. Først 5 dage postoperativt må patienten starte bevægetræning. Patienter, der er opererede med hudtransplantat, bør ikke anvende passiv overpres i ekstension, før transplantatet er helet. Patienter, hvor operationen er afsluttet med McCash eller med hudtransplantat, vil ofte have behov for forbindingsskifte hver 2. dag. Dette kan bestilles af henvisende afdeling eller af fysio- eller ergoterapeuten via Clinical Suite.

3.4 Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysio- eller ergoterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for ergoterapeutisk behandling.

Fysio- eller ergoterapeuten har særligt fokus på:

• Patientens personlige ressourcer og mål med behandlingen
• Sårets tilstand
• Ødem og adhærencer
• Bevægelighed i skulder-, albue-, hånd- og fingerled
• Compliance i relation til selvtræning og skinnebrug
• Patientens inddragelse af hånden i daglige aktiviteter
• Patientens behov for hjælpemidler til daglige aktiviteter

3.4.2 Indhold

Anamnese

I anamnesen klarlægger fysio– eller ergoterapeuten:

• Patientens tidligere funktionsevne, herunder meningsfulde og nødvendige aktiviteter
• Patientens smerter: Lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed og information om patienten er i medicinsk smertebehandling
• Patientens aktuelle funktionsevne
• Patientens sociale forhold
• Patientens forventninger til og mål med behandlingsforløbet

Inspektion og palpation

Fysio - eller ergoterapeuten undersøger følgende:

• Ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side
• Sårets udseende: Størrelse, helingsgrad og tegn på eventuel infektion
• Hudens tilstand: Farve, svedtendens og tørhed

Smerter
Fysio- eller ergoterapeuten afdækker patientens eventuelle smerter ved hjælp af visuel analog skala (VAS) eller numerisk rang skala (NRS). Fysio- eller ergoterapeuten undersøger både smerteintensitet - og hyppighed.

Ledbevægelighed

Fysio- eller ergoterapeuten undersøger aktiv og passiv bevægelighed i relevante led. Fingerbevægeligheden måles med fingergoniometer (4). For førstegangsopererede, måles og dokumenteres der som hovedregel på følgende tidspunkter med henblik på at vurdere behov for skinnebehandling:

1. måling: (3-5 dage postoperativt)

2. måling: (en uge efter 1. måling)

3. måling: (3 uger efter 1. måling)

4. måling: (3 mdr. postoperativt)

Data registreres på vanligt måleskema.

Fysio- eller ergoterapeuten har særligt fokus på måling og monitorering af den aktive og passive ekstension i fingerleddene på de opererede fingre.

Som pædagogisk redskab kan ledbevægeligheden optegnes ved hjælp af ”regnorm” ved 1. kontakt og løbende efter behov. ”Regnormen” er en formbar målepind, som lægges dorsalt på fingeren og formes i forhold til henholdsvis fuld ekstension og fleksion. Linjerne kan herefter optegnes på et stykke papir.

Alminde Daglig Livsførsel (ADL)

Fysio- eller ergoterapeuten afdækker patientens aktivitetsproblemer med ICF (5) som referenceramme for at sikre, at undersøgelsen omfatter alle niveauer i den samlede funktionsevne.

Fysio- eller ergoterapeutens samlede vurdering af patientens aktivitetsproblemer indeholder både patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, patientens angivelse af styrker og svagheder i relation til daglige aktiviteter, observation af aktivitetsudførelse og terapeutisk analyse af denne samt afklaring af årsager til aktivitetsproblemerne. Den samlede undersøgelse danner baggrund for, at patient og terapeut i samarbejde definerer aktivitetsmål (6).

Som undersøgelsesredskab kan der anvendes COPM (7), ADL-taxonomi (8) eller semistruktureret interview. Fysio- eller ergoterapeuten vælger det/de undersøgelsesredskab(er), der giver mest fyldestgørende information om patientens aktivitetsproblematikker med henblik på at tilrettelægge patientens forløb.

Fysio– eller ergoterapeuten observerer, hvordan patienten inddrager hånden i aktivitetsudførelse observeres. Som udgangspunkt vælges aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne, men fysio- eller ergoterapeuten observerer også de aktiviteter patienten naturligt udfører i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, som for eksempel at tage jakken af, åbne sin taske med videre.

Specifikke test

”Figure-of-eight” testen kan anvendes af ergoterapeuten, hvis der er håndødem (9).

3.4.3 Konklusion

Fysio- eller ergoterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri, og i samarbejde med patienten tilrettelægger fysio- eller ergoterapeuten et individuelt behandlingsforløb for patienten.
Hvis den passive ekstension i den/de opererede finger/fingre i forløbet mindskes med >15° i PIP-leddet og/eller >20° i MCP-leddet, skal patienten hurtigst muligt have fremstillet en natskinne til ekstension af den/de opererede finger/fingre.

3.5 Fysio- eller ergoterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysio- eller ergoterapeutiske behandling er at ”undgå aktiviteter, som forårsager mekanisk irritation af det opererede område af hånden, at reducere smerte og hævelse samt at fremme sårheling og mobilitet af fingrene”(2,10).

Formålet er endvidere at hjælpe patienten til at blive i stand til selvstændigt eller med hjælpemidler at mestre almindelige dagligdags aktiviteter, der er meningsfulde og formålstjenlige. Herunder er der følgende målsætninger:

• At forbygge og behandle ødem
• At patienten vedligeholder den kirurgisk opnåede ekstension i fingrene
• At patienten er i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet
• At patienten forstår og mestrer anvisningerne for træning og eventuel skinnebrug
• At patienten opnår god bevægelighed i overekstremitetens led samt god koordination af bevægelserne og dermed bliver i stand til at inddrage hånden naturligt i ADL-aktiviteter
• At vejlede patienten i genoptagelse af arbejde, sport og fritidsaktiviteter

3.5.1 Indhold

Information og vejledning

Ved første kontakt udleverer fysio- eller ergoterapeuten skriftlig patientinformation om behandlingsforløbet efter operation for Dupuytrens kontraktur, medmindre denne er udleveret i forbindelse med operationen. Ved behov gennemgår fysio- eller ergoterapeuten pjecen sammen med patienten (bilag 1).

Sårpleje og suturfjernelse

Formålet med sårpleje er at fremme helingsprocessen og mindske dannelsen af arvæv, samt at såret holdes rent for således at forebygge infektion. Patienten får som udgangspunkt foretaget sårtilsyn og sårpleje i hjemkommunen via hjemmesygeplejen.

Hvis der er nedsat bevægelighed i hånd- og fingerled foretages sårpleje af fysio- eller ergoterapeuten i forbindelse med behandlingen.

Fysio– eller ergoterapeuten gennemgår særlig oplæring i sårpleje og suturfjernelse, før dette selvstændigt kan varetages af patienten.

Ved komplikationer eller ved tvivlsspørgsmål omkring sårplejen samarbejder fysio– eller ergoterapeuten med sårsygeplejerske eller læge i Ortopædkirurgisk Ambulatorium eller på Håndkirurgisk Dagafsnit.

Sårpleje og suturfjernelse bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysio– og ergoterapeuter.

Ødemprofylakse og ødembehandling

Formålet er at forebygge og eliminere ødem i vævet således, at patienten opnår de bedste betingelser

for bevægelighed i hånd- og fingerled samt at reducere eventuelle smerter.

Ved første kontakt introducerer og afprøver fysio- eller ergoterapeuten ødemprofylaktiske øvelser i samarbejde med patienten. Ødemprofylaksen og -behandlingen består primært i venepumpeøvelser.

Hvis der er behov for yderligere ødembehandling, kan fysio- eller ergoterapeuten supplere behandlingen med forskellige former for kompression. Den mest benyttede kompression til fingrene er kompressionsforbinding og til hånd/underarm anvendes kompressionshandske.

Fysio- eller ergoterapeuten kan desuden udføre Manuel Ødem Mobilisering (MEM), som er en let massage, der stimulerer lymfesystemet til øget væskeoptag.

Til at støtte de øvrige tiltag med henblik på ødemreduktion, kan anvendes elastisk tape.

Ødemprofylakse og ødembehandling bygger på evidensniveau 5 (10,11,12) samt empiri og konsensus blandt erfarne fysio– og ergoterapeuter.

Træning af ledbevægelighed

Formålet med træning af ledbevægelighed er at forebygge kapselskrumpning og modvirke og reducere ødem og adhærencedannelse i led og bløddele.

Ved første patientkontakt instruerer fysio- eller ergoterapeuten patienten i aktive bevægeøvelser med passivt overpres samt vejleder i brug af hånden i forbindelse med daglige aktiviteter.

Patienten gennemfører som udgangspunkt øvelserne 4-5 gange dagligt, 10 gentagelser af hver øvelse.

Såfremt bevægeligheden i fingre og håndled er væsentligt nedsat og patienten ikke kan mestre øvelserne selvstændigt, tilbydes patienten et behandlingsforløb i Fysio- og Ergoterapiafdelingen.

Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau 5 (10,11) samt empiri og konsensus blandt erfarne fysio– og ergoterapeuter.

Skinnebehandling

Skinnebehandling anvendes ikke rutinemæssigt ved førstegangsopererede, men iværksættes af fysio – eller ergoterapeut i følgende to tilfælde:

• Kirurgen vurderer, at der er særlig risiko for kontraktur recidiv
• Ved måling konstateres tiltagende kontraktur på >15° I PIP-leddet og/eller >20° I MCP-leddet.

Formålet med eventuel skinnebehandling er at opretholde den operativt opnåede ekstension af fingeren/fingrene.

Fysio- eller ergoterapeuten fremstiller en dorsal ekstensionsskinne med let træk i de opererede fingre. 3. og 4. finger bør som udgangspunkt ikke skilles ad ved denne type skinnebehandling. Hvis eksempelvis patienten er opereret i 4. og 5. finger, medtages 3. finger i skinnen. Terapeuten opfordrer patienten til at bruge skinnen hele natten. Hvis patienten ikke tolererer dette på grund af smerter eller uro, kan der suppleres med et par timers skinnebrug midt på dagen. Dette gælder også, hvis der er udtalt tendens til fornyet fleksionskontraktur. Skinnen skal bruges så længe de involverede fingerled trækker i fleksion i løbet af dagtimerne. Patienten opfordres til at medbringe skinnen ved hvert besøg i Fysio- og Ergoterapiafdelingen med henblik på eventuel tilretning. Der kan senere i forløbet benyttes mindre fingerskinner.

Skinnebehandling bygger på evidensniveau 2-5 (2,3,10) samt empiri og konsensus blandt erfarne fysio– og ergoterapeuter.

Træning af aktivitet

Formålet med træning af aktivitet er at understøtte patientens aktive deltagelse i nødvendige og/eller meningsfulde hverdagsaktiviteter. Fysio- eller ergoterapeuten og patienten vælger i samarbejde relevante aktiviteter eller delaktiviteter ud fra den ergoterapeutiske undersøgelse. Fysio- eller ergoterapeuten har fokus på, at patienten bruger kroppen naturligt i forbindelse med aktivitet og graduerer om nødvendigt aktiviteternes sværhedsgrad. Ved behov anvendes hjælpemidler som for eksempel bestik med fortykket greb, skærebræt med holder, neglesaks på plade. Fysio- eller ergoterapeuten vejleder patienten i selvtræning i de valgte aktiviteter.

Træning i aktiviteter bygger på evidensniveau level 5 (6,13) samt empiri og konsensus blandt erfarne fysio– og ergoterapeuter.

Arvævsbehandling
Formålet med arvævsbehandling er at forebygge adhærencer, samt smidiggøre huden og vævet omkring og under arret med henblik på at vedligeholde den opnåede bevægelighed af fingrene.
Når såret er helet, kan arvævsbehandling påbegyndes. Fysio- eller ergoterapeuten fremstiller en silikoneplade, som ligger helt tæt til huden og kan fæstnes med en tynd forbinding eller natskinnens stropper.
Alternativt kan der udleveres arvævsplaster. Desuden instrueres patienten i daglig manuel tværmassage af arret.

Arvævsbehandling bygger på evidensniveau 5 (2,10) samt empiri og konsensus blandt erfarne fysio– og ergoterapeuter.

Evaluering af behandlingen

Fysio- eller ergoterapeuten evaluerer behandlingen løbende i relation til aktivitetsmålet/-målene. Evalueringen foretages i tæt samarbejde med patienten.

Oftest vælger terapeuten at reevaluere patientens funktionsevne med brug af samme undersøgelsesredskaber som ved den indledende undersøgelse. I den forbindelse kan ergoterapeut og patient eventuelt sætte nye aktivitetsmål.

Fysio- eller ergoterapeuten reevaluerer ligeledes patientens funktionsevne ved behandlingens afslutning.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Ved komplikationer i forbindelse med den fysio– eller ergoterapeutiske behandling vurderes patienten af håndkirurg i samarbejde med tilknyttede terapeut. Fysio- eller ergoterapeuten samarbejder med opererende læge eller med sårsygeplejerske når der er komplikationer eller tvivlsspørgsmål omkring sårplejen.