Anæstesi til neuroradiologisk intervention

Formål

• • At sikre ensartet behandling af patienter til neuroradiologisk intervention

• • At give læger og sygeplejersker kendskab til særlige forholdsregler ved anæstesi til neuroradiologisk intervention

Typer af indgreb

• • Trombektomi (EVT)

• • Coiling af aneurisme

• • Embolisering af AVM

• • Embolisering af intrakranielle tumorer

• • Intra-arteriel infusion af Nimodipin ved vasospasmer

Definitioner

Trombektomi

• • EVT (Endo Vaskulær Trombektomi)

• • Anvendes som intervention ved iskæmisk apopleksi hvor medicinsk behandling i form af trombolyse ikke har vist sig effektiv

• • Mekanisk behandling hvor tromben fjernes enten ved hjælp af en retriever (MERCI) eller suges ud (PENUMBRA)

Coiling af aneurisme

• • Akut blødende aneurisme (varmt aneurisme)

• • Ikke blødende aneurisme (koldt aneurisme)

• • Arterielle udposninger. Lokalisationen er oftest i arterieforgreninger, primært i relation til Circulus Willisi.

• • Se Neurointervention - Embolisering af intracerebrale aneurismer

Embolisering af AVM

• • AVM (Arterio-Venøs Malformation)

• • Konglomerat af (unormale) kar indskudt mellem arterier og vener. Det høje arterielle tryk medfører bl.a. karudvidelse af de drænerende vener, pseudoaneurisme dannelse, og dermed øget risiko for hæmoragi

• • Se Neurointervention - Embolisering af cerebral AVM

Anæstesiform

Alle neuroradiologiske interventioner foretages i GA.

Der er altid neuroanæstesiolog til stede på stuen under neuroradiologiske interventioner.

Personalet følger DASAIM’s Rekommandation for anæstesi 2017

Elektiv intervention

• • Ved elektive interventioner og hvor patienten er fastende følges DASAIM’s rekommandation Perioperativ faste for voksne og børn. Retningslinier fra European Society of Anaesthesiology

• • Indledning

• • • Analgetika: Remifentanil

  • • Sedativa: Propofol

  • • Relaxantia: Suxamethonium hvis ikke optimale intubationsforhold.
     

• • Vedligeholdelse

• • • Analgetika: Remifentanil

  • • Sedativa: Propofol

  • • Relaxantia: Rocuronium (hvis ordineret af neuroradiolog)

Akut intervention

Ved akutte interventioner og hvor patienten ikke er fastende følges DASAIM’s rekommandation Anæstesi til den akutte voksne patient
 

• • Indledning:

• • • Analgetika: Alfentanil

  • • Sedativa: Propofol

  • • Relaxantia: Suxamethonium (hvis kontraindiceret da Rocuronium)
     

• • Vedligeholdelse:

• • • Analgetika: Remifentanil

  • • Sedativa: Propofol

  • • Relaxantia: Rocuronium (hvis ordineret af neuroradiolog)

Der anlægges ved neuroradiolog lokalanalgesi ved indstiksstedet. Indgrebet er ikke forbundet med smerter bortset ved selve trombefjernelsen ved EVT, hvor der kan forekomme stræk på karrene.

Som udgangspunkt vækkes og ekstuberes patienten på lejet.

Fremstilling til anæstesi

• • Standardfremstilling jf. Fremstilling til anæstesi i neurokirurgisk anæstesiafsnit

• • Ekstra lange respiratorslanger

• • Venflon 1,1 + 1,5

• • A-tryk, alternativt NIBP med 2½ minuts interval

• • Central temperaturføler

• • Øjenplaster

• • Neuromuskulær monitorering

• • Bairhugger

• • 2-3 infusionspumper monteret med spiralslanger

• • Røntgenforklæde

Monitorering

• • A-tryk, alternativt NIBP med 2½ minuts interval

• • 3 punkts EKG

• • Neuromuskulær monitorering

• • Central temperatur

• • KAD

• • Timediuresesæt

Lejring

• • Rygleje med hovedet i hovedholder og knæpude i knæhaserne

• • Den flade pude under lægmusklen

• • Så langt cranielt på lejet som muligt

• • Der anvendes Bearhugger, da patienterne taber temperatur under proceduren, når de er i GA

• • Alle slanger og ledninger anbringes i holdere ved patientens venstre side

Præoperative forholdsregler

Der afholdes altid forud for interventionen en fælles briefing med afklaring af følgende

• • Type af intervention

• • Forventet varighed af interventionen

• • Forventede kritiske faser under interventionen

• • Forventninger til blodtrykskontrol under interventionen

Ligeledes sikres følgende

• • Neurologisk status observeres og noteres (GCS, pareser)

• • Pupilforhold observeres og noteres (størrelse/lysreaktion/sideforskel)

• • Venflon 1,1 i venstre hånd

• • Venflon 1,5 i venstre fod

• • Arteriekanyle i ve. a. radialis, alternativt NIBP

• • Kateter a demeure

• • Sæt til måling af timediurese

• • Neuromuskulær monitorering etableres. Husk kalibrering

Perioperative forholdsregler

• • Umiddelbart efter induktion skal der sikres blodtrykskontrol som fastlagt ved fælles briefing

• • Som udgangspunkt skal patienten ikke relakseres. Hvis behov for dette benyttes Esmeron 0,6 mg/kg

• • Pludselig observeret ændringer i BT og puls konfereres med anæstesiolog og radiolog

• • Ved behov for trombolysepræparater perioperativt ordineres dette af radiolog

• • Væsketerapi

• • • 2-3 ml/kg/t

  • • Tilstræbes normovolæmi

  • • Som udgangspunkt anvendes krystaloider

  • • Store diureser pga. kontrastindgift forventes

Postoperative forholdsregler

Efter vækning observeres

• • Bevidsthedsniveau

• • Pupilforhold (størrelse, lysreaktion, sideforskel)

• • Neurologisk status (bevægelse, pareser)

• • Blødning fra lysken

Patienten lejres med hovedet ligefrem og hovedgærdet eleveret op til 20 grader.

Patienten meldes til NOTIA eller Opvågningen, hvor den initiale postoperative behandling og pleje fortsættes.

Patienten monitoreres som minimum med pulsoximeter under transport afhængig af tilstanden.

Særlige forhold

Trombektomi

Mål for blodtryk

• • Før åbning af arterie ønskes systolisk BT ≥140 mmHg

• • Efter åbning af arterie ønskes systolisk BT ≤140 mmHg

Blodtrykskontrol

• • Ved ønske om højere blodtryk perioperativt benyttes som udgangspunkt inf. Noradrenalin

• • Ved ønske om lavere blodtryk perioperativt tilstræbes som udgangspunkt dybere sedationsniveau

• • Alternativt kan blodtrykskontrol opnås med Esmolol (Brevibloc). I alle tilfælde skal dette konfereres med neuroradiologen

Ved stentning og/eller angioplastik i a. carotis interna ses ofte bradykardi (irritation af glomus caroticus)

• • Der gives profylaktisk bolus i.v Atropin 0,5

Ved behandlingens afslutning måler radiografen ACT-niveau og ud fra dette planlægges afslutningen af indgrebet ud fra følgende muligheder

• • Device (AngioSeal, Femstop) anlægges mhp. hæmostase over indstikssted i a. femoralis.

• • Sheathen fjernes på interventionsstuen med efterfølgende kompression i 15 minutter

• • Hvis Sheathen efterlades til senere fjernelse på NOTIA, må patienten ikke bøje i hoften

• • Ved punktur i a. radialis og a. carotis ligges individuel plan ved neuroradiolog

Postoperativ respiratorbehandling kan blive nødvendig afhængig af præoperativ neurologisk status.

Coiling af aneurisme

Mål for blodtryk

• • Systolisk BT 110-120 mmHg under selve coilingen af aneurismet

Blodtrykskontrol

• • Ved ønske om højere blodtryk perioperativt benyttes som udgangspunkt inf. Noradrenalin

• • Ved ønske om lavere blodtryk perioperativt tilstræbes som udgangspunkt dybere sedationsniveau

• • Alternativt kan blodtrykskontrol opnås med Esmolol (Brevibloc). I alle tilfælde skal dette konfereres med neuroradiologen

Embolisering af AVM

Mål for blodtryk

• • Systolisk BT ≤80 mmHg som udgangspunkt under hele interventionen
   

Blodtrykskontrol

• • Ved ønske om højere blodtryk perioperativt benyttes som udgangspunkt inf. Noradrenalin

• • Ved ønske om lavere blodtryk perioperativt tilstræbes som udgangspunkt dybere sedationsniveau

• • Alternativt kan blodtrykskontrol opnås med Esmolol (Brevibloc). I alle tilfælde skal dette konfereres med neuroradiologen

En del patienter holdes sederet og intuberet i 24 timer postoperativt. Dette ordineres af neuroradiologen.

Kontrol CT-cerebrum efter 24 timer, herefter stillingtagen til evt. vækning.

Referencer

1. 1. Simonsen C. Z. et Al, JAMA Neurol. 2018;75(4):470-477, Effect of General Anesthesia and Conscious SedationDuring Endovascular Therapy on Infarct Growth and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke, A Randomized Clinical Trial

2. 2. Löwhagen Hendén P et. Al, Stroke. 2017 Jun;48(6):1601-1607, General Anesthesia Versus Conscious Sedation for Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: The AnStroke Trial (Anesthesia During Stroke).

3. 3. Schönenberger S et. Al, Int J Stroke. 2015 Aug;10(6):969-78, Sedation vs. Intubation for Endovascular Stroke TreAtment (SIESTA) - a randomized monocentric trial.

4. 4. W-S. Cho et. Al, Interv Neuroradiol. 2011 Jun; 17(2): 169–178, Intra-Arterial Nimodipine Infusion for Cerebral Vasospasm in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

5. 5. Redgrave J et. Al, British Journal of Anesthesia 2017;17(2):43-47, Interventional Therapies in Stroke Management: Anaesthetic and Critical Care Implications

6. 6. Ronald D. Miller et. Al, Miller's Anesthesia, 8th Edition

7. 7. DASAIM ” Rekommandation for anæstesi 2017”

8. 8. DASAIM ”Perioperativ faste for voksne og børn: Retningslinier fra European Society of Anaesthesiology”

9. 9. DASAIM ”Anæstesi til den akutte voksne patient”

10. 10. Lars S. Rasmussen, FADL’s Forlag, Anæstesi, 4. udgave