Kraniektomi

Kraniektomi bruges i udvalgte tilfælde til at sænke intraktabelt forhøjet intrakranielt tryk på grund af traume, blødning eller infarkter. Ved CT- eller MR- skanning påvises hævelse af hjernen med udsletning af hjernens folder, midtlinjeskift og komprimering af hjernens ventrikelsystem. Især yngre patienter kan udvikle kliniske tegn på forhøjet intrakranielt tryk inden for 1-4 dage efter debut af symptomer eller traume, med faldende bevidsthed og coma. Det forhøjede intrakranielle tryk skyldes ekspansivitet af ødem og medfører nedsat cerebral perfusion og mekanisk tryk på først de kortikale regioner, og siden herniering på tentoriumkanten og gennem foramen magnum.

Ved traume bør indgrebet kun vurderes som behandling på yngre patienter med en høj Glasgow coma score ved indlæggelsen. Patienter med dårlig udgangspunkt og lav GCS på traumetidspunket bør ikke kraniektomeres, da den dårlige klinik skyldes det primære traume og ikke efterfølgende trykøgning.

Det samme gør sig gældende for patienter med blødning f.eks. SAH, hvor patientens tilstand umiddelbart efter blødning er den bestemmende faktor.

Infarktdannelse i mindst 2/3 af a. cerebri media området med deraf følgende hjernehævelse betegnes som et ”malignt media infarkt” (MMI). MMI er sjældne. Ætiologien er hyppigst tromboemboli (72 %) eller non-traumatisk arterie carotis interna dissektion (25 %). Andre årsager som f. eks småkar sygdomme er sjældne.(3,6) Patienterne præsenterer med svær hemiplegi, hemisensoriske udfald, varierende grad af afasi ved dominant side affektion, blik og/eller hoveddeviation. Ved fald i GCS 2 point eller mere og initialt god status (se protokol vedr. MMI) overvejes kraniektomi.

Dekompressiv hemikraniektomi er sidste option på behandlingsalgoritmen, hvorfor fjernelse af ekspansiv process (f.eks akut SDH), intubation, sedation, hyperton NaCl og evt eksternt dræn skal være forsøgt før hemikraniektomi kommer på tale, også set I lyset af de komplikationer der kan være ved indgrebet.

Inden indgrebet bør patienten CT- skannes.

Procedure

1. 1. Patienten sederes og intuberes.

2. 2. Håret klippes af operationsområdet.

3. 3. Vaskes sterilt enligt forskrift.

4. 4. vigtig! Profylaktisk iv. antibiotika opstartes – zinacef 1,5 g x1. Skal startes min 30 min inden huden åbnes.

5. 5. Steril op afdækning.

6. 6. Der bruges dobbelt-handsker.

7. 7. Coronal eller ? incision besluttes af operatør. Coronal incision anbefales med henblik på hudens blodforsyning og minimerer risiko for at knoglekant og hudkant kommer i samme niveau.

1. 8. Knogleplade minimum 10 x 15cm (svt en håndfladestor knoglelap) udsaves og gives til operationssygeplejerske. Der bides godt ned temporalt for at aflaste hjernestammen ligesom kilebensvingen kan afbides/nedfræses.

2. 9. Pode med ESWAB (kulpodepind og medium) fra knoglepladen INDEN den lægges i gentamycin bad

3. 10. Podningen sendes til KMA som vanlig dyrkning og resistens. Det noteres på sedlen at podningen er knogleplade

4. 11. Knogleplade skylles ren for knoglesmuldrer og lægges i 10-20 min i skyllevand med Gentamycin m. konserveringsmiddel.

5. 12. Knogleplade pakkes ind i transportkasse og sendes hurtigst muligt til frysning. Skal ikke afvente operations slut. Usteril hjælper har ansvar for forsendelsen.

6. 13. Dura åbnes stjerneformet eller konvolutformet (>--------<) til at give hjernen plads til at ekspandere.

7. 14. Durasubstitute bruges ved lukning, skal ikke syes fast men lige fæstnes så hjernen ikke hæfter til hudlag og vanskeliggør replacering af pladen.

8. 15. Hud lukkes i 2 lag.

9. 16. Sårdræn, evt 2, tunneleres ud til siden.

10. 17. Forbinding på operationssår – på forbindingen fremgår at pt. mangler sin knogleplade.

11. 18. Patient er i intensiv regi.

12. 19. Sårdræn beholdes i 12 timer, i sjældne tilfælde op til 24 timer. Skal altid seponeres inden 24 timer.

13. 20. Suturer fjernes efter 10-12 dage.

Referencer

J Neurosurg. 2008 Jan;108(1):66-73: Effect of decompressive craniectomy on intracranial pressure and cerebrospinal compensation following traumatic brain injury.

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003983. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury.

J Neurotrauma. 2007 Jun;24(6):927-35 Effective ICP reduction by decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury treated by an ICP-targeted therapy.

Acta Neurochir Suppl. 2005;95:117-8. Improvement of brain tissue oxygen and intracranial pressure during and after surgical decompression for diffuse brain oedema and space occupying infarction.

Stroke. 2007 Mar;38(3):987-92. Epub 2007 Feb 1.Decompressive hemicraniectomy for the treatment of intractable intracranial hypertension after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Neurocrit Care. 2007;6(1):49-53. Decompressive bifrontal craniectomy for malignant intracranial pressure following anterior communicating artery aneurysm rupture: two case reports.

Neurosurgery. 2002 Jul; 51(1):117-24; discussion 124. Proposed use of prophylactic decompressive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients presenting with associated large sylvian hematomas

Surg. Neurol. 2004 Nov;62(5): 420-429. Early external decompressive craniectomy with duroplasty improves functional recovery in patients with massive hemispheric embolic infarction: timing and indication of decompressive surgery for malignant cerebral infarction

Arch. Neurol. 1996 Apr; 53(4):309-15.Malignant middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs.