Fysioterapeutisk undersøgelse af patienter med nakkesmerter med eller uden udstrålende symptomer til overekstremitet

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1. Patientgruppe2

3.2.Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt2

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2. Specielle forholdsregler3

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2. Indhold3

3.4.3. Konklusion4

3.5 Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1. Indhold4

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde4

3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling4

4. Referencer5

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse af patienter med

nakkesmerter med eller uden udstrålende symptomer til overekstremitet med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i den fysioterapeutiske

undersøgelse

• • sikre kvaliteten af den fysioterapeutiske undersøgelse

• • sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen med særlig fokus på rygteamet har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske undersøgelse af patientgruppen

2. Definition af begreber

Symptomer til overekstremitet: Symptomer i form af smerte, føleforstyrrelser distalt for skulderleddet og/eller nedsat kraft i armmusklerne.
 

Klassifikation: Underinddeling af nakkeproblemer på baggrund af systematisk vurdering af symptomrespons og mekaniske fund i forbindelse med struktureret fysioterapeutisk undersøgelse.
 

Nakkesmerter: Smerter i området mellem kraniekanten og 4. brysthvirvel.
 

Retningspræference: Identificeres i forbindelse med en struktureret mekanisk undersøgelse, hvor retningspræference betegner en situation, hvor gentagne bevægelser eller statiske stillinger i en bestemt retning har en gavnlig indflydelse på patientens symptomer og bevægelighed i columna, og

hvor gentagne bevægelser eller statiske stillinger i en anden retning (ofte den modsatte) har en

forværrende effekt på symptomer og bevægelighed i columna.
 

3. Beskrivelse

3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med subakutte nakkesmerter med eller uden udstråling til overekstremitet, og som er tilknyttet Diskusambulatoriet ved Aalborg Universitetshospital.

Patientgruppen er kendetegnet ved, at patienten har tegn på diskusprolaps eller degenerative forandringer i nakken. De skal have modtaget mindst 4 ugers behandling med smertestillende medicin samt fysioterapi i primærsektoren uden tilfredsstillende bedring af symptomerne, og den maksimale varighed af de udstrålende smerter er 6 måneder.

Ovenstående er desuden de generelle henvisningskriterier til Diskusambulatoriet.

3.2.Overordnet fremgangsmåde

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på mekanisk diagnostik af nakken, herunder vurdering af om der er nerverodstryk, og om der er behov for anden differentiel diagnostisk screening. Efterfølgende iværksætter fysioterapeuten, i samarbejde med patienten, den fysioterapeutiske intervention herunder vejledning og evt. instruktion i øvelser.

Patienterne henvises til Diskusambulatoriet fra egen læge. Der modtages enkelte henvisninger fra

andre sygehusspecialer – især fra Neurokirurgisk Afdeling.

Sekretariatet på Reumatologisk Ambulatorium indkalder patienterne i overensstemmelse med

fysioterapeuternes ugeplan i det elektroniske bookingsystem. Fysioterapeuten holder sig orienteret om indkaldelsen. Patienten bliver ved forundersøgelsen modtaget og informeret om det videre forløb af en sygeplejerske tilknyttet Diskusambulatoriet. En fysioterapeut i opgaveglidningsfunktionen foretager forundersøgelsen af patienten. Efter forundersøgelsen henviser lægen i ambulatoriet eller fysioterapeuten i

opgaveglidningsfunktionen patienten til fysioterapeutisk undersøgelse og instruktion.

Fysioterapeuten undersøger herefter patienten i Diskusambulatoriet, og fysioterapeuten informerer

patienten om undersøgelsens fund, instruerer i hjemmeøvelser, vejleder om relevante tiltag og

formidler eventuelle hjælpemidler. Fysioterapeuten tager i samarbejde med patienten stilling til det

videre forløb. Resultaterne af den fysioterapeutiske undersøgelse samt plan for fysioterapeutens behandling formidles og drøftes med sygeplejerske, reumatolog og socialrådgiver ved tværfaglig konference, der foregår 5 gange ugentligt. Ergoterapeut deltager efter behov.

Fysioterapeuten skriver notat fra den fysioterapeutiske undersøgelse samt fra eventuelle kontrolbesøg til patientens journal.

3.3. Før patientkontakt

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Reumatologisk læge videregiver mundtligt oplysninger om patienten til fysioterapeuten umiddelbart efter forundersøgelsen i Diskusambulatoriet.

Fysioterapeuten har fokus på oplysninger om:

• • Neurologiske udfald

• • Tidligere operationer

• • Lægelig diagnose

• • Henvisning til supplerende undersøgelser

• • Plan for lægelig opfølgning i ambulatoriet

• • Aktuelt medicinforbrug og eventuelle ændringer i medicinering efter ambulatorielægens anbefaling

• • Plan for sygemelding/raskmelding

• • Tidligere billeddiagnostik

• • Eventuel henvisning til yderligere billeddiagnostiske undersøgelser

• • Generelle helbredsoplysninger

Fra patientspørgeskema, som patienten har modtaget ved indkaldelsen og udfyldt inden forundersøgelsen, indhentes oplysninger om:

• • Sygdomsspecifikt funktionstab ud fra Neck Disability Index (1-2)

• • Smertescore for mildeste, kraftigste og gennemsnitlig smerteniveau i nakke og arm ud fra numerisk rangskala (2)

• • Screening for fear avoidance adfærd ved hjælp af Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (3-5)

3.3.2. Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten orienterer sig om følgende ud fra patientens journal:

• • Kontraindikationer for biomekaniske undersøgelser (6,8,9)

• • Mistanke om knoglebrud eller knoglesammenfald

• • Mistanke om instabilitet proksimalt i nakkehvirvelsøjlen

• • Progredierende parese eller paralyse

• • Mistanke om alvorlig sygdom (malignitet, medullær påvirkning, neurologisk lidelse, udiagnosticeret inflammatorisk sygdom eller infektion)

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at undersøge og klassificere patientens

nakkeproblem, at vurdere prognosen i relation til konservativ behandling samt lægge en plan i samarbejde med patienten for den fysioterapeutiske behandling.

3.4.2. Indhold

Den fysioterapeutiske undersøgelse tager udgangspunkt i den standardiserede McKenzie undersøgelse

(8-9), i Danske Fysioterapeuters kliniske retningslinjer for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær (11) samt i ”Evaluering af de nordjyske Rygambulatorier” (12).

Den standardiserede McKenzie undersøgelse omfatter:

Anamnese

• • Personlige oplysninger om erhverv, fysiske belastninger i dagligdagen, sociale forhold samt aktuelle funktionsevne og funktionsevnenedsættelse

• • Patientens mål og forventninger i forbindelse med forløbet, herunder afklaring af patientens ressourcer og forventninger til egen indsats

• • Symptomudredning

• • Problemets opståen med hensyn til debuttidspunkt og eventuel årsag

• • Analyse af provokerende og lindrende biomekaniske faktorer

• • Supplerende oplysninger om tidligere bevægeapparatsproblemer, kontraindikationer for mekaniske test og behandling, medicin og billeddiagnostik

Holdningsanalyse

Fysioterapeuten vurderer patientens kropsholdning i stående og siddende. Der lægges specielt mærke til

symmetri og eventuelle afværgestillinger. Effekten af holdningskorrektion vurderes.

Neurologisk undersøgelse

Fysioterapeuten udfører neurologisk undersøgelse ved behov. Patienten har fået foretaget en udvidet neurologisk undersøgelse ved forundersøgelsen. Undersøgelsen kan da bestå af test af muskelkraft, sensibilitetsundersøgelse, test af reflekser, foramen kompressions-test og Upper Limb

Tension Test (10).

Testbevægelser med henblik på provokerende eller lindrende faktorer

Patienten udfører repetitive testbevægelser for cervikal columna i siddende og liggende stilling.

Patienten angiver, om smertesymptomerne forværres eller forbedres og bevægeudslaget registreres. Ud fra patientens symptomrespons identificerer fysioterapeuten eventuel retningspræference.

Palpation

Fysioterapeuten palperer relevante muskler og led mht.:

• • Identifikationsmuskler

• • Triggerpunkter

• • Springing-test af cervikale og øvre torakale segmenter

Ved mistanke om differentialdiagnostisk skulderlidelse foretages screening af skulderen med funktionstest, undersøgelse af ledbevægelighed og isometrisk muskelundersøgelse samt relevante specifikke tests (7).

Ved mistanke om involvering af torakalcolumna undersøger fysioterapeuten denne region med funktionstests, ledbevægelighed samt mekanisk testning med gentagne bevægelser og statiske stillinger (8-9).

3.4.3. Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri vurderes den fremtidige

fysioterapeutiske intervention med henblik på eksempelvis smertereduktion, genoptræning og/eller

afklaring af de konservative behandlingsmuligheder.

I konklusionen på undersøgelsen beskrives:

• • Fysioterapeutisk diagnose

• • Identifikation af eventuel retningspræference

• • Umiddelbar vurdering af prognosen i relation til konservativ behandling

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1. Indhold

Med udgangspunkt i undersøgelsesfund vurderer fysioterapeuten i samarbejde med patienten behovet for yderligere intervention ved første konsultation, eksempelvis i form af:

• • Testbehandling med manuel terapi og ledmobilisering

• • Instruktion i hvile- og arbejdsstillinger

• • Instruktion i hjemmeøvelser

• • Udlån af hjælpemidler

• • Aftale om kontroltid hos fysioterapeuten

Videre behandling følger som udgangspunkt instruksen ”Fysioterapeutisk kontrol og behandling af

patienter med eller uden udstrålende symptomer til overekstremitet” (https://pri.rn.dk/Sider/21637.aspx)

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeutens undersøgelsesresultater formidles ved daglig tværfaglig konference med deltagelse af læger, sygeplejerske, fysioterapeuter og socialrådgiver. Ergoterapeuten deltager ved behov. På konferencen drøftes og konkluderes der på undersøgelsesfundene og der lægges en plan for patientens videre forløb.

3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Det videre forløb kan fortsætte hos fysioterapeut i Diskusambulatoriet, og patienten kan ved behov

deltage i rygskole ved ergoterapeut. Patienten kan af reumatologisk læge viderehenvises til neurokirurg, praktiserende fysioterapeut, til almen genoptræning i primærsektoren, eller patienten kan blive indlagt på Reumatologisk Sengeafdeling.. Der tages eventuelt kontakt til behandler i primærsektoren (praktiserende fysioterapeut, kommunale optræningscentre, egen læge).

4. Referencer

1. 1. Vernon H and Mior S. The Neck Disability Index: A Study of Reliability and Validity. Journal of

Manipulative and Physiological Therapy. 1991. 14(7): p. 409-415.

1. 2. Pool JJ, et al. Minimal clinically important change of the Neck Disability Index and the Numerical

Rating Scale for patients with neck pain. Spine, 2007. 32(26): p. 3047-51.

1. 3. Fritz JM and George SZ, Identifying psychosocial variables in patients with acute work-related

low back pain: the importance of fear-avoidance beliefs. Phys Ther, 2002. 82(10): p. 973-83.

1. 4. Grotle M, Brox JI and Vollestad NK. Reliability, validity and responsiveness of the fear-avoidance

beliefs questionnaire: methodological aspects of the Norwegian version. J Rehabil Med, 2006.

38(6): p. 346-53.

1. 5. Waddell G, et al. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance

beliefs in chronic low back pain and disability. Pain, 1993. 52(2): p. 157-68.

1. 6. Greenhalgh S and J Selfe. Red Flags: A guide to Identifying Serious Pathology of the Spine.

2006: Elsevier Ltd. 214.

1. 7. McKenzie R. and May S. The Human Extremities: Mechanical Diagnosis and Therapy. 2000,

Waikanae, Wellington, New Zealand: Spinal Publications New Zealand Ltd. 321.

1. 8. McKenzie R and May S, The Cervical & Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy Volume

One. 2 ed. Vol. One. 2006, Waikanae: Spinal Publications New Zealand Ltd. 287.

1. 9. McKenzie R and May S. The Cervical & Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy Volume

Two. 2 ed. 2006, Waikanae: Spinal Publications New Zealand Ltd. 279.

1. 10. Rubinstein SM, et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the

neck for diagnosing cervical radiculopathy. Eur Spine J, 2007. 16(3): p. 307-19.

1. 11. Kjær P, Eirikstoft H, Ris I. Danske fysioterapeuters kliniske retningslinier. Klinisk retningslinie for

udredning og klassificering af personer med nakkebesvær.

1. 12. Rasmussen C et al. Evaluering af de reumatologiske rygambulatorier i Nordjyllands Amt. Med

fokus på behandlingen af diskusprolaps. København, Center for evaluering og Medicinsk

Teknologivurdering:1-93. 2004.