Abstinens- og abstinenskrampebehandling for voksne på hospital i Region Nordjylland: Crash
Beskrivelse
Instruksen indledes med behandling af abstinenskramper. Dernæst følger en samlet screeningsoversigt efterfulgt af et afsnit til hvert misbrugsområde. Retningslinjen er rettet mod patienter fra 18 år. Behandling forudsætter samtykke og kan foregå anonymt, hvis patienten ønsker det.
Abstinenskramper
Abstinenskramper behandles ens uanset typen af bagvedliggende misbrug. Ved gentagne abstinensepisoder fra alkohol/benzodiazepin ses tiltagende alvorlighed og dermed risiko for kramper (kindling effekt).
Quickguide til abstinenskrampebehandling
Misbrugsjournalen/ skadekortet
Nedenstående er en oversigt over fokuspunkter som tillægges optagelsen af den vanlige journal for en misbruger (uanset om det er alkohol, opioid, benzodiazepin, hash eller centralstimulerende stoffer de misbruger)
Anamnese-RUS | Nuværende rusmiddelanamnese (stof, metode, mængde, hyppighed): Rusmiddelforhistorie, herunder også forgiftningstilfælde: Tidl. og igangværende behandling, herunder tilknytning til Rusmiddelcenter og evt. medicinudlev.: Somatiske komplikationer (Hepatitis, HIV, stikskader mm.) Kørselsforbud allerede?Ej kørekort Samtykke til samarbejde med kommunen inkl. Rusmiddelcenter? |
Objektivt-RUS | Tandstatus Stikskader |
Paraklinisk-RUS | EKG:NB QTc-forlængelse! BP:Nyre- og leverfunktion Evt. D-vitamin, fosfat, og magnesium Evt. Hepatitis / HIV Urin: U-drugtest |
Se endvidere Laboratorievejledning.rn.dk – søg ”misbrug” og se ”oversigt – misbrugsanalyser” for fuld liste samt prøvetagningsinfo.
Misbrugsepikrisen/skadekortet
Anamnese | Årsag til indlæggelse: Evt. kørselsforbud / Ej kørekort / Ej bil |
Rusmiddelbehandling under indlæggelse | Rusmiddelbehandling under indlæggelse: Abstinens/substitutionsbehandling på udskrivelsesdag, herunder evt. medgivet medicin: |
Aftale om opfølgning | Kommunalt (RC) / egen læge Samtykke til kommunikation med samarbejdspartnere: Kommunen, herunder Rusmiddelcenteret og/eller bostøtte? Egen læge? Familie, venner mm.? |
Diagnosekoder med misbrug
F10.1 Skadelig brug af alkohol F10.2 Afhængighedssyndrom som følge af alkohol F10.9 Uspecificeret psykisk lidelse og adfærdsforstyrrelser som følge af alkohol F11.1 Skadelig brug af opioider F11.2 Afhængighedssyndrom som følge af opioider F11.9 Uspecificeret psykisk lidelse og adfærdsforstyrrelser som følge af opiatmisbrug F12.1 Skadelig brug af cannabis F12.2 Afhængighedssyndrom som følge af cannabis F12.9 Uspecificeret psykisk lidelse og adfærdsforstyrrelser som følge af cannabis F13.1 Skadelig brug af sedativa eller hypnotika F13.2 Afhængighedssyndrom som følge af sedativa eller hyponotika F13.9 Uspecificeret psykisk lidelse og adfærdsforstyrrelser som følge af hypnotika eller sedativa F14.1 Skadelig brug af kokain F14.2 Afhængighedssyndrom som følge af kokain F14.9 Uspecificeret psykisk lidelse og adfærdsforstyrrelser som følge af kokain F15.1 Skadelig brug af centralstimulerende stoffer F15.2 Afhængighedssyndrom som følge af centralstimulerende stoffer F15.9 Uspecificeret psykisk lidelse og adfærdsforstyrrelser som følge af centralstimulerende stoffer |
Alkohol - Abstinensbehandling
Quickguide til alkoholabstinensbehandling
*Der kan også bruges Fenemal, men kun efter konferering med BV pga. stoffets manglende antidot (Bilag ”Farmokokinetik ved alkoholabstinensbehandling”)
**Abstinensscore integreret i NordEPJ, der kan ses i Grafvisning af Resultater/abstinensscore
Se mere information om området i bilag ”Baggrund” og bilag ”abstinensscore i NordEPJ”. Husk at give thiamin IV før evt. IV glucose gives.
Farmakologisk efterbehandling til alkoholafvænning (8)-(9) OBS: På Aalborg UH kan der tilbydes opstart i Antabus, men ikke Campral eller Naltrexone, da de to sidstnævnte udelukkende må startes under samtidig afvænningsforløb. Campral eller Naltrexon startes i Almen Praksis eller på kommunalt rusmiddelcenter |
Præparat | Antabus (disulfiram) | Campral (acamprosat) | Naltrexone/Adepend (naltrexon) |
Opstart | BV-beslutning. Tablet Antabus 400 mg 2-3 gange om ugen. Senere evt. øgning vi egen læge. Ved gastrointestinale gener kan man reducere dosis. Recept ved udskrivelse på mindste mulige antal, derefter via egen læge. | Ikke på hospital | Ikke på hospital |
NKR | Svag anbefaling imod brugen uden samtidig samtaleterapi. Kvaliteten af evidensen var samlet set meget lav. NNT er ikke opgivet | Stærk anbefaling for anvendelse (NNT=9) | Svag anbefaling for anvendelse (NNT=9) |
Effekt | Anvend kun disulfiram som supplement til den strukturerede samtalebehandling til personer med alkoholafhængighed med ønske om afholdenhed, efter nøje overvejelse, da effekten er usikker og der kan være bivirkninger. | Øger andelen af afholdende efter et års behandling og ved opfølgning efter 2 år. Indtages tre gange dagligt. Efter 4-6 uger vurderes effekt af behandlingen. Ikke evidens for at behandle > 1 år | Mindsker den samlede alkoholmængde, der indtages i en drikke-episode, og øger antallet der er afholdende efter tre måneders behandling. Behandlingen bør stoppes, hvis der ikke er effekt efter 4-6 uger, men bør vare i 3-6 måneder ved effekt |
Bivirkning og forsigtighed | Bivirkninger til antabus er sjældne, kommer langsomt og er oftest reversible. Forsigtighedsregler og kontraindikationerne er talrige (se pro.medicin) | Der forekommer meget sjældent alvorlige bivirkninger ved acamprosat-behandling | Kan være forbundet med bivirkninger. Må ikke gives til opioid-afhængige. Forsigtighed ved samtidig somatisk sygdom |
NKR (National Klinisk Retningslinje) NNT (Number needed to treat)
Opioider - Abstinensbehandling
Quickguide til opiodabstinensbehandling
Obs.: Iatrogen opioidafhængighed kan behandles med nedenstående, når en patient har akutte objektive abstinenser i vagttid. Derefter skal de behandles og aftrappes af udskrivende læge.
*Der er ikke noget max, men konferer gerne med BV ved døgndoser over 200 mg (ikke usædvanligt), så to har tjekket beregning og planlagt overvågning.
Links:
Pro.medicin: Rene agonister - information til sundhedsfaglige - Medicin.dk
Methadonomregning: Opioid Conversion Calculator for Morphine Equivalents | Oregon Pain Guidance
Se mere information om området i bilag ”Baggrund”
Quickguide til opstart af langvarig opioid substitution under indlæggelse
*Res: Resorblet
Se mere information om området i bilag ”Baggrund”. Det bemærkes at den gule kasse SKAL overholdes. Sundhedsstyrelsen er meget klare i deres rapport (bilag 7, side 5 linje 8) om at sygehus eller praksislæger IKKE må opstarte Suboxone behandling medmindre det er uddelegeret (ikke bare anbefalet) fra misbrugscenterlæge: ”Ordination af afhængighedsskabende lægemidler som led i behandling af personer for stofbrug kan alene foretages af læger ansat i lægestillinger ved kommunale, regionale eller private institutioner i de behandlingstilbud, kommunalbestyrelsen etablerer eller indgår aftaler om”. Når Suboxonen er uddelegeret har misbrugscentret behandlingsansvaret og sikrer sig at patienten er motiveret, at det ikke er farligt at påbegynde Suboxonen og de ikke-medikamentelle indsatser i igangsættes.
Benzodiazepin - abstinensbehandling
Quickguide til benzodiazepinabstinensbehandling
*mindre misbrugspotentiale
Se mere information om området i bilag ”Baggrund”
Omregning af ækvipotente benzodiazepindoser til Klopoxid |
Benzodiazepiner | Ækvivalente doser (mg)* | T½ i timer** | Indsættende virkning*** | Varighed af klinisk virkning i timer**** |
Alprazolam | 0,5 | 6-12 | Hurtig | 3-5 |
Bromazepam | 4 | 8-20 | Hurtig | - |
Chlordiazepoxid (Klopoxid® | 25 | 10-72 (36-200) | Mellem | - |
Clobazam | 15 | 12-60 | Mellem | - |
Clonazepam (Rivotril®) | 0,5-1 | 18-50 | Mellem | 10-12 |
Diazepam | 10 | 20-100 (36-200) | Hurtig | 4-6 |
Flunitrazepam | 1 | 18-26 (36-200) | Hurtig | 6-8 |
Lorazepam | 1 | 10-20 | Hurtig | 4-6 |
Lormetazepam | 1-2 | 10-12 | Hurtig | - |
Nitrazepam | 10 | 15-38 | Hurtig | - |
Oxazepam | 20-30 | 4-15 | Langsom | - |
Triazolam | 0,5 | 2-6 | Hurtig | 0,5-1 |
Benzodiazepinvirkende hypnotika |
Zolpiden | 20 | 2 | Hurtig | 3-5 |
Zopiclon | 15 | 5 | Hurtig | - |
Zaleplon | 20 | 1 | Hurtig | 0,5-4 |
Barbiturater |
Phenobarbital | 50 | 72-120 | Langsom | 8-12 |
Blandingsmisbrug - Abstinensbehandling
Quick guide til blandingsmisbrugsbehandling
*Ellers bliver det for farligt og uforudsigeligt. BV beslutning hvis man vælger at behandle både med opioid og benzo ofte i konference med intensiv BV.
Se mere information om området i bilag ”Baggrund”
Hash, Kokain, Amfetamin, Ecstasy, andre designer drugs - Abstinensbehandling
Der findes ikke medicinsk behandling af abstinenser fra hverken Hash, Kokain, Amfetamin, Ecstasy, andre designer drugs.
Oversigt over behandling af misbrug i kommunalt regi
Formål med instruksen
Formålet er at skabe en handlingsorienteret vejledning samt baggrund for den behandling, hospitalerne i Region Nordjylland tilbyder patienter med abstinens eller abstinenskramper, lige som ansvarsfordelingen mellem kommuner og region beskrives.
Bilags oversigt
Bilag 1 Abstinensscore Alkohol/Benzodiazepin fra NordEPJ
Bilag 2 COWS score (Abstinensscore Opioider)
Bilag 3 Baggrund
Bilag 4 Definition af begreber ved alkoholmisbrug
Bilag 5 Farmakokinetik benzoer og barbiturater
Bilag 6 Aalborg - Vejledning for samarbejdet mellem Almen Praksis og Rusmiddelafsnittet
Bilag 7 Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin (SST)
Bilag 8: Rusmiddel-tillæg til journakoncept
Bilag på vej:
Liste over forsorgshjem i RN
Liste over Rusmiddelcentre i RN
Liste over private døgntilbud
Dobbeltdiagnose aftale
Samarbejdsaftale Hjørring
Referencer
Social- og ældreministeriet: Tilbudsportalen.dk
Sundhedsstyrelsens National Klinisk Retningslinje for alkoholmisbrugsbehandling https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/~/media/CA9BFF045305498EAD4B537AC518DF4D.ashx
NKR: Behandling af alkoholafhængighed
Sundhedsstyrelsen: Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin – Lovkrav og anbefalinger (Bilag_SST Vejledning lægelig substitutionsbehandling opioidafhængighed.pdf)
Sundhedsstyrelsens vejledning Håndtering af COVID-19: behandlingen af benzodiazepin- forgiftning og abstinens” (Haandtering-af-COVID-19-behandling-af-benzodiazepin--forgiftning-og-abstinens_08_04_20.ashx (sst.dk)
Retsinformation: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler
Rationel farmakoterapi: Nedtrapning af benzodiazepiner – håndtering i klinisk praksis (DC956F68E84E616769CB77BA39A16737.ashx (sst.dk))
Pro.medicin: Rene agonister - information til sundhedsfaglige - Medicin.dk
Methadonomregning: Opioid Conversion Calculator for Morphine Equivalents | Oregon Pain Guidance
1. Sundhedsstyrelsen. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil. https://www.danskernessundhed.dk
2. Schuckit MA. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med. 2014;371(22):2109-13.
3. Donnino MW, Vega J, Miller J, Walsh M. Myths and misconceptions of Wernicke's encephalopathy: what every emergency physician should know. Ann Emerg Med. 2007;50(6):715-21.
4. Mirijello A, D'Angelo C, Ferrulli A, Vassallo G, Antonelli M, Caputo F, et al. Identification and management of alcohol withdrawal syndrome. Drugs. 2015;75(4):353-65.
5. Hoffman RS, Weinhouse GL. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. UpToDate.com 2016 [updated Nov 01/2016].
6. Williams D, Lewis J, McBride A. A comparison of rating scales for the alcohol-withdrawal syndrome. Alcohol Alcohol. 2001;36(2):104-8.
7. Becker U. Behandlingsvalg hos patienter med alkoholproblemer. Rationel Farmakoterapi. 2007;9.
8. Askgaard G, Grønlykke T. Alkoholafhængighed skal behandles. Rationel Farmakoterapi. 2015.
9. Mo Y, Thomas MC, Karras GE Jr. Barbiturates for the treatment of alcohol withdrawal syndrome: A systematic review of clinical trials. J Crit Care. 2016 Apr;32:101-7. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.11.022. Epub 2015 Dec 8.
10. https://neuro.dk/wordpress/nnbv/behandling-af-status-epilepticus/
11. Region Hovedstaden, Alkoholabstinensbehandling - monitorering og scoring: https://www.regionh.dk/politik/spoergsmaal-fra-regionsraadet-til-administrationen/Documents/2015/Bilag%201%20til%20spml%20143-15%20Alkoholabstinensbehandling%20-%20monitorering%20og%20scoring%20f%C3%A6lles%20regional.pdf
