Alkoholabstinenser og delir fremkaldt af alkoholabstinenser (deliri-um tremens)
Beskrivelse
Retningslinjen er rettet mod pt. 18 år med symptomer på alkoholabstinenser, alkoholabstinenskramper og delirium tremens.
Baggrund
Andelen af danskere, som drikker alkohol over højrisiko-grænsen (21 genstande for mænd og 14 genstande for kvinder) var 8.5% i 2013 (1). Alkohol er en af de enkeltfaktorer, der har størst indflydelse på folkesundheden i Danmark. Hvert år er der mindst 3.000 dødsfald, der enten har haft alkohol som primær eller medvirkende årsag. Det svarer til 5 % af alle dødsfald (1).
Indlæggelse med delirum tremens er forbundet med en dødelighed på 1-4% (2). Dødeligheden skyldes udvikling af hypertermi, arytmi, kramper og samtidig somatisk sygdom (2). Obduktionsrapporter viser en høj grad af udiagnosticeret Wernickes encefalopati blandt personer med alkoholoverforbrug (3).
Tabel 1: Definition af begreber (2, 4, 5) |
| Alkohol- abstinenser (AA) | Alkohol- hallucinationer | Abstinens- kramper | Prædelirøs tilstand | Delirium tremens (DT) | Wernickes encefalopati (WE) |
Definition | En akut opstået tilstand med uro, tremor, sved mv. udløst af nedsat eller ophørt alkohol-indtag hos en alkoholafhængig | Alkohol- abstinenser + Oftest visuelle, men både høre-hallucinationer og taktile (føle) hallucinationer kan forekommer. | Alkohol- abstinenser + Oftest enkeltstående, generaliserede tonisk-klonisk kramper. Ofte kort eller ingen post-ictal periode. | Alkohol- abstinenser + svære abstinenser med truende delir sv.t. score 7-12 på skema | Alkohol- abstinenser + Ændret/fluktuerende bevidstheds- niveau.Desorientering og/eller agitation. Ændret kognition og opmærksomhed. | Tilstand opstået pga. nedsat fødeindtag og B-vitamin- mangel. Klassisk triade er sjældent tilstede, men består af bevidsthedsændring, ataksi og synspåvirkning |
Debut efter seneste genstand | 4-12 timer | 12-24 timerSjældent efter 48 timer | 24-48 timer | 4-48 timer | 48-72 timer | |
Varighed | Ofte 1-3 døgn, men optil 5-7 døgn | | Ca. 70% er kortvarige og selvlimiterende | | 1-8 dage | |
Bemærk | Abstinenser kan optræde, selv ved en høj alkoholpromille, såfremt pt. er tilvænnet en høj promille. Ubehandlede alkoholabstinenser kan føre til delirium tremens. | Ses hos optil 25% af patienter med alkoholabstinenser. Kan optræde alene eller som en del af prædelir eller fulminant delirium tremens. | Ses hos 10 % af patienter med alkoholabstinenser. Kramper af usikker oprindelse, gentagne eller fokale kramper samt status epilepticus bør give anledning til bredere differentialdiagnostiske overvejelser. | | 3-5% af patienter med alkohol-abstinenser udvikler DT. Tilstanden kan allerede være udviklet når patienten ankommer til behandling, hvorfor almindelige alkoholabstinenser ikke vil være synlige | Kroppens B-vitamin (tiamin)-depoter tømmes i løbet af 14 dage ved reduceret/ophævet fødeindtag. Ubehandlet kan tilstanden udvikle sig til Korsakoffs psykose (irreversibelt kronisk amnestisk syndrom). Tilstanden kan allerede være udviklet når patienten ankommer til behandling |
Inddeling
Alkoholabstinenser kan inddeles i sværhedsgrader, afhængig af symptomer og vitalværdier.
Der er ikke international konsensus vedr. én specifik model til abstinensscoring (6). I bilag 1 fremgår den model man har valgt for abstinensscoring i Region Nordjylland. Patienten observeres mht. puls, temperatur, motorisk uro, sved, tremor, orientering, angst og hallucationer. Observationerne noteres i bilag 1 side 1. Hver observation giver anledning til en score 0-4, afhængig af sværhedsgraden (bilag 1 side 2). Den samlede score noteres i skemaet, og abstinensgraden anføres.
Grad 0 Mild abstinenstilstandSamlet score 0-3
Grad 1 Fysisk abstinenstilstandSamlet score 4-6
Grad 2 Prædelirøs abstinenstilstand Samlet score 7-12
Grad 3 Delirøs abstinenstilstand Samlet score > 12
Grad 0-1 kan ofte behandles ambulant, afhængig af patientens co-morbiditet. Grad 1-3 kan behandles i hospitalsregi. Behandlingen er symptom-styret, og dosering af abstinens-dæmpende medicin baseres på graden af fysiske symptomer (Bilag 2 og Tabel 3).
Tabel 2: Undersøgelse af patient med mistænkt eller bekræftet alkoholabstinens |
Anamnese | • Tidspunkt for seneste genstand
• Fald, hovedtraumer/andre traumer
• Alkoholmisbrugsdiagnose og evt. andet misbrug
|
Objektiv undersøgelse | • Somatisk, grov-neurologisk og psykiatrisk undersøgelse
• Alkoholabstinenssymptomer
o Fysiske symptomer på alkoholabstinenser (bilag 1), hallucinationer, krampeanfald, delir
• Tilstande relateret til akut alkohol-intoksikation
o Fald/frakturer (OBS hovedtraume og ribbensfrakturer), rhabdomyolyse, dehydrering, alkoholisk ketoacidose
• Tegn på somatiske komplikationer til alkoholmisbruget:
o Leverpåvirkning, leverinsufficiens, øsofagusvaricer og hepatisk encefalopati, akut og kronisk pancreatitis, gastrointestinal blødning, polyneuropati
o Wernickes encefalopati: Akut konfusion (oftest hypoaktiv delir), øjensymptomer (nystagmus og øjenmuskelparese/blikparese) og/eller ataksi (især bredsporet gang)
|
Supplerende og differential diagnostiske overvejelser | • Især ved bevidsthedspåvirkning: Overvej hovedtraumer evt. subduralt hæmatom, hypoglykæmi, apopleksi, CNS infektion, elektrolytforstyrrelser
• Især ved langvarig krampe: Overvej epilepsi
• Især ved temperatur > 38.5: Overvej infektiøs årsag (lungebetændelse, urinvejsinfektion, meningitis, encephalitis etc.)
• Overvej altid om patienten kan have flere samtidige lidelser. Fortsæt behandling af evt. abstinenser, selvom der er andre positive fund
|
Somatisk co-morbiditet | • Vær opmærksom på samtidig forværring af KOL, hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelser, leversygdom, kronisk nyresvigt, diabetes mv.
|
Psykiatrisk co-morbiditet | • Overvej om antipsykotika skal pauseres i den akutte abstinensbehandling
|
Parakliniske undersøgelser | • Alkoholpromillen (alkometertest og S-ethanol)
• B-glukose (glukometer) eller P-glukose (laboratorium)
• Ved abstinens grad 2 eller 2, eller hvis patienten er somatisk påvirket, foretages:
o A-gas med laktat, Na+, K+, albumin, kreatinin, carbamid, hæmoglobin, Ca2+, CRP, leukocytter, differentialtælling, trombocytter, ALAT, GGT, bilirubin, INR, ATT, TSH
o EKG, Rgt Thorax, evt. CT-C
• Ved mistanke om samtidig forgiftning eller andet misbrug
o s-lægemiddelkoncentrationer (s-salicylat, s-paracetamol + evt. mistænkte substans)
|
Tabel 3: Observation og behandling hos patienter med alkoholabstinenser |
Behandlingsregimer for abstinenser (bilag 2) | Der findes to behandlingsregimer for alkoholabstinenser (7, 10): 1. valg: Behandlingsregime med benzodiazepiner fx Klopoxid (chlordiazepoxid) 2. valg: Behandlingsregime med barbiturater fx Fenemal (phenobarbital) Behandling påbegyndes uanset alkoholpromillens størrelse Farmakokinetikken fremgår af tabel 4 |
Behandlingsmål | Symptomkontrol • Patienten skal falde i søvn indenfor det første behandlingsdøgn • Patienten bør sove mindst 6 timer, og vågne spontant efter søvnen • OBS! Der er en stor, individuel forskel i behov for medicinering • Hvis behandlingen er påbegyndt før promillen er nul, kan der være behov for supplerende medicin 6-12 timer efter patienten er bragt til ro
Behandling af co-morbiditet og konkurrerende lidelse • Korrektion af syre-base staus, væskebalance og elektrolytter • Ernæring, vitaminer og mineraler • Behandling med i.v. glukose altid kun efter administration af i.v. Tiamin (thiamin)
|
Behandling med B-vitaminer under indlæggelse | OBS! Parenteral behandling fortsættes i op til 10 døgn ved klinisk mistanke om WE |
Observation i modtagelse og sengeafsnit | • For patienter med svære symptomer er der behov for tæt observation (hver 15.-30. min) de første timer indtil pt. falder til ro • Hver time kontrolleres vurderes abstinensscores (jf. skema bilag 1) indtil pt. falder til ro • Hvis patienten sover, observeres vejrtrækning (saturation og respirationsfrekvens) • Abstinensscoren skal falde som følge af abstinensbehandlingen, ellers tilses pt. af læge
|
Skærmning | • Patienten bør opfordres til at holde sig i ro, helst i sengen, undlade rygning og kaffedrikning, da dette stimulerer hjerneaktiviteten og modvirker abstinensbehandlingen • Ved prædelir eller delir, bør patienten skærmes. Evt. fast vagt ved erfarent personale
|
Tabel 4: Oversigt over farmakokinetikken for barbiturat, benzodiazepiner samt antidot flumazenil |
FARMAKOKINETIK | Tid til (maksimal) virkning | Plasmahalveringstid (ved steady state) |
Tbl. Fenemal (phenobarbital) | 1-2 timer | 75-120 timer |
Inj. Fenemal (phenobarbital) | 15 min | 2-6 døgn |
Tbl. Klopoxid (chlordiazepoxid) | 30 min- 2 timer | 10-48 timer (afhængig af alder og leverfunktion) |
Inj. Stesolid (diazepam) | Få min | Voksne: 20-50 timer Ældre: 70-100 timer |
Rektalvækse eller supp. Stesolid (diazepam) | 10-15 min | Voksne: 20-50 timer Ældre: 70-100 timer |
Inj. Stesolid emulsion (diazepam) i.m. | 30 min – 1 time | Voksne: 20-50 timer Ældre: 70-100 timer |
Inj. Flumazenil (flumazenil) Få minutter Ca. 50 minutter Ved behandling for overdosering/forgiftning: Vær opmærksom på at chlordiazepoxid nedbrydes langsommere end flumazenil – derfor oftest behov for gentagne doseringer af flumazenil |
Udskrivelse og aftrapning
Epikrise
Det angives tydeligt i epikrisen hvilken type opfølgning der er behov for (egen læge, kommunalt tilbud, ambulant opfølgning) og om patienten er 1) afruset og ikke længere abstinent 2) behov for yderligere medicinering 3) indikation for evt. nedtrapning
Aftrapning af benzodiazepiner
Aftrapning af barbiturater
Undtagelser
Overgang til behandling i primærsektoren og kontakt til misbrugscenter
De fleste patienter kan udskrives til opfølgning i almen praksis. Sværere eller langvarig afhængighed bør behandles i en specialiseret alkoholbehandlingsinstitution. Der bør tages telefonisk kontakt til det kommunale alkoholmisbrugscenter før udskrivelse mhp opfølgning. Alle kommuner i Danmark har pligt til at tilbyde gratis alkoholbehandling (Sundhedsloven § 141. Behandling for alkoholmisbrug (Kapitel 40)
Efterbehandling til alkoholafvænning
Oversigt om farmakologisk efterbehandling fremgår af tabel 5. Vedr. non-farmakologisk behandling indeholder den nationale kliniske retningslinje (NKR) en stærk anbefaling for familiebehandling frem for individuel behandling af personen med alkoholafhængighed (8). Der anbefales generelt et ambulant behandlingsforløb af tre måneders varighed (oftest varetages i kommunalt regi). Efterbehandlingen har fokus på tilbagefaldsforebyggelse.
Tabel 5: Farmakologisk efterbehandling til alkoholafvænning (8)-(9) |
Generisk præparat | Campral (acamprosat) | Naltrexone/Adepend (naltrexon) | Selincro (nalmefen) | Antabus (disulfiram) |
NKR | Stærk anbefaling for anvendelse(NNT=9) | Svag anbefaling for anvendelse(NNT=9) | Svag anbefaling imod rutinemæssig anvendelse | Svag anbefaling imod rutinemæssig anvendelse |
Effekt | Øger andelen af afholdende efter et års behandling og ved opfølgning efter 2 år. Indtages tre gange dagligt. Efter 4-6 uger vurderes om der er effekt af behandlingen. Der er ikke evidens for behandle > 1 år | Mindsker den samlede alkoholmængde, der indtages i en drikke-episode, og øger antallet der er afholdende efter tre måneders behandling. Behandlingen bør stoppes, hvis der ikke er effekt efter 4-6 uger, men bør vare i 3-6 måneder ved effekt | Velbehaget ved at indtage alkohol nedsættes. Indtages efter behov (p.n.) 1-2 timer inden forventning om alkoholindtag (max 1/dagligt). Effekten af nalmefen viser sig efter en måneds tid | Effekten af disulfiram på opnåelse af afholdenhed og nedsættelse af alkoholindtagelsen er usikker, og behandlingen kan være forbundet med bivirkninger |
Bivirkning og forsigtighed | Der forekommer meget sjældent alvorlige bivirkninger ved acamprosat-behandling | Kan være forbundet med bivirkninger. Må ikke gives til opioid-afhængige. Forsigtighed ved samtidig somatisk sygdom | Må ikke gives til opioid-afhængige | Potentielt livsfarlig reaktion ved alkoholindtag med flushing, blodtryksfald og takykardi |
NKR (National Klinisk Retningslinje) NNT (Number needed to treat)
Referencer
1. Sundhedsstyrelsen. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil. 2014.
2. Schuckit MA. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med. 2014;371(22):2109-13.
3. Donnino MW, Vega J, Miller J, Walsh M. Myths and misconceptions of Wernicke's encephalopathy: what every emergency physician should know. Ann Emerg Med. 2007;50(6):715-21.
4. Mirijello A, D'Angelo C, Ferrulli A, Vassallo G, Antonelli M, Caputo F, et al. Identification and management of alcohol withdrawal syndrome. Drugs. 2015;75(4):353-65.
5. Hoffman RS, Weinhouse GL. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. UpToDate.com 2016 [updated Nov 01/2016].
6. Williams D, Lewis J, McBride A. A comparison of rating scales for the alcohol-withdrawal syndrome. Alcohol Alcohol. 2001;36(2):104-8.
7. Becker U. Behandlingsvalg hos patienter med alkoholproblemer. Rationel Farmakoterapi. 2007;9.
8. National klinisk retningslinje for behandling af alkoholafhængighed Sundhedsstyrelsen; 2015.
9. Askgaard G, Grønlykke T. Alkoholafhængighed skal behandles. Rationel Farmakoterapi. 2015.
10. Mo Y, Thomas MC, Karras GE Jr. Barbiturates for the treatment of alcohol withdrawal syndrome: A systematic review of clinical trials. J Crit Care. 2016 Apr;32:101-7. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.11.022. Epub 2015 Dec 8.
