Uricaklinikken - Reumatologisk Afdeling, RHN

Baggrund

Forekomsten af arthritis urica (AU) er kraftigt stigende. Flere undersøgelser har vist, at hovedparten af disse patienter hverken er diagnosticeret eller behandlet korrekt, og at behandlingen ophører i utide. Vi har de samme erfaringer på Reumatologisk afsnit, RHN. Det er særligt uheldigt, da AU er en alvorlig sygdom, og der oftest findes en god behandling.

De internationale anbefalinger om uratsænkende behandling blev afgørende ændret i 2016. Her anbefaler EULAR start på uratsænkende behandling allerede ved første anfald af artrititis urica, når blot en af følgende faktorer er tilstede: alder under 40 år, nyreinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens, p-urat over 0,48 mmol/l eller hypertension. (p-urat er den højest målte p-urat).

Årsagen til den ringe indsats er bl.a. mangelfuld lægeuddannelse og vanskeligheder med compliance hos patienterne. Det er åbenbart svært på samme tid at formidle akut anfaldsbehandling, midlertidig forebyggende anfaldsbehandling og livslang uratsænkende behandling. Der er også mange sejlivede myter om AU, som kræver en særlig pædagogisk indsats at ændre.

Der foreligger gode erfaringer fra udlandet på sygeplejedrevne AU-klinikker.

Det er derfor besluttet at oprette en særlig Uricaklinik som en integreret del af Reumatologisk Ambulatorium.

Målgruppe

Patienter med diagnosen arthrtis urica i det første år, hvor vi har et behandlingsansvar på Reumatologisk afdeling. Det er som udgangspunkt alle patienter diagnosticeret med AU på Reumatologisk Ambulatorium.

Beskrivelse

Diagnosticering

Lægen stiller diagnosen på baggrund af mikroskopisk krystalpåvisning i ledvæske eller tophi, DUAL-CT skanning eller ved at benytte ACR/EULAR kriterier.

Lægen opretter patienten i DANBIO og udfylder diagnosedato og omtrentlig dato for symptomdebut. Den højest målte p-urat før behandlingsstart anføres ved diagnosebesøget. Under ”Diagnosekriterier” benyttes tekstfeltet hvor diagnosekriterierne beskrives fx ”Uratkrystaller påvist i ledvæske hø. knæ 12.3.3015”; Dual-CT 23.4.2017; ”Urat påvist fra tophus ve. 1. finger”. Lægen kan også vælge at anføre ACR/EULAR kriterier med points.

Anvendelse af DANBIO ift. patientens spørgeskemaer afventer DANBIO opdatering. Patienterne skal derfor ikke til DANBIO touch-screen, da der endnu ikke foreligger relevante spørgsmål.

Lægen udleverer skriftlig information om arthrtis urica og den ordinerede medicin.

Lægen indfører ordination på FMK og udarbejder recepter, gerne til udlevering talrige gange.

Lægen ansøger individuelt medicintilskud til evt. colchicin (Colrefuz).

Lægen angiver det langsigtede behandlingsmål p-urat <0,30 ved tophi og <0,36 mmol/l ved AU.

Behandlingsplaner

Lægen ordinerer en individuel behandlingsplan for både anfaldsbehandling, midlertidig forebyggende behandling og livslang uratsænkende behandling. Desuden skal lægen oplyse behandlingsmålet for p-urat. Først herefter kan patienten bookes til sygeplejerske i uricaklinikken.

I mange tilfælde vil det være muligt og hensigtsmæssigt at ordinere afdelingens standardbehandling for AU. Hvis der afviges fra standardbehandlingen, skal årsagen til fravigelsen fremgå af journalen fx svær nyrefunktionsnedsættelse, hjerteinsufficiens, Marevan, interaktion eller allergi overfor allopurinol.

Der kan være behov for supplerende mavesårsbeskyttelse (omeprazol) ved naproxen/ibuprofen.

Behandlingsplanen opdeles i nedenstående tre dele.

Standardbehandlinger

Anfaldsbehandling:

A) Tabl. Colchicin 0,5 mg x 3 i tre dage, herefter 0,5 mg x 2 i en uge. eller

B) Tabl. Naproxen 500 mg x 2 eller Tabl. ibuprofen 400 mg x 4 i en uge. eller

C) Tabl. Prednisolon 25 mg x 1 i 5 dage uden aftrapning.

Midlertidig anfaldsbeskyttelse i ½ år efter start uratsænkende behandling:

A) Tabl. Colchicin 0,5 mg x 1 - 2. eller

B) Tabl. Naproxen 250 mg x 2 eller Tabl. ibuprofen 400 mg x 2 – 3. eller

C) Tabl. Prednisolon 7,5 mg x 1.

Uratsænkende behandling (oftest livslang):

Kan startes under anfald og bør ikke pauseres ved anfald. Dosis skal måske øges senere i forløbet for at opnå anbefalet sænkning af p-urat.

A) Tabl. Allopurinol 300 mg, ½ tablet daglig første måned, herefter 1 tablet daglig.
(Der kan startes med 100 mg x 1, men så skal der skrives to recepter mv.). eller

B) Tabl. Adenuric (=febuxostat) 80 mg x 1. (Dosis kan evt. øges til 120 mg x 1). eller

C) Tabl. Zurampic (=lesinurad) 200 mg x 1 kan tillægges i særlige tilfælde.

Patientsikkerhed og dosis ændringer (kontrolblodprøver)

Der anbefales kontrolblodprøver 4 uger efter start på uratsænkende behandling (”kontrolprøver”).

Herefter blodprøver hver 3. måned det første år. Det kan efter 3 måneder være nødvendigt at øge dosis af allopurinol (max 900 mg/døgn) eller Adenuric (max 120 mg/døgn) for at opnå den ønskede sænkning af p-urat. Tillæg af Tabl. Zurampic er januar 2018 blevet mulig. P-urat bør ikke være under 0,18 mmol/l. Knoglemarvsfunktion vurderes som RA patienter behandlet med DMARD.

Hvis der efter behandlingsstart observeres en øgning i kreatinin på >20 %, konfereres med lægen.

Uricaklinikken (ved sygeplejersker)

Ved diagnosen arthritis urica og iværksat behandling bookes patienten til sygeplejersken til compliance A 2 uger efter lægekonsultation. Patienten må meget gerne medtage en pårørende. Sygeplejersken sikrer sig, at patienten har forstået indholdet i det udleverede skriftlige materiale om AU. Fokus for denne første konsultation er compliance. Desuden råd om at drikke rigeligt, helst vand. DANBIO visit markeres (indtil DANBIO bliver ændret) som ”Akut”, og den seneste p-urat indføres. Der registreres antal anfald siden sidst i både DANBIO og journaltekst.

Efter iværksat behandling (uge 4 og 8) bestilles der blodprøvekontrol, med efterfølgende sygepleje telefonkonsultation. Focus for telefonkonsultation er medicin dosering og registrere anfald.

Efter 12 ugers iværksat behandling bookes patienten til compliance B konsultation. Før denne kontakt skal der tages blodprøver.

Fokus ved anden konsultation er stadig compliance og forsigtig start på dialog om evt. livsstilsændringer. Der bør måles blodtryk, højde og vægt, som indføres i journalen. Dosis af uratsænkende behandling justeres hvis relevant. P-urat indføres i DANBIO sammen med oplysninger om evt. anfald siden sidst.

Efter 24 ugers behandling bookes patienten til compliance C konsultation. Før denne kontakt tages der blodprøver. Fokus ved denne konsultation er seponering af anfaldsforebyggende behandling og evt. justering af medicin.

Efter 48 ugers behandling bookes patienten til compliance D konsultation. Før denne kontakt tages der blodprøver. Fokus ved denne konsultation er evt. medicin justering og generel opfølgning.

Efter i alt 60 ugers forløb i uricaklinikken afsluttes patientforløbet i Reumatologisk Ambulatorium. Før denne kontakt skal der tages blodprøver. Fokus for denne konsultation er, at patienten overgår til den praktiserende læge. Afslutningsnotatet i journalen sendes til egen læge med en plan for opfølgning. Sædvanligvis med klinisk og blodprøvemæssig opfølgning to gange årligt og livslang uratsænkende behandling. Overdragelsesdokument sygehus-lægepraksis er sidste journalnotat (er udformet sammen med praksiskonsulenten 17.4.2018). Desuden får patienten ved sidste besøg udleveret et afslutningsbrev.

Se overdragelsesdokument og afslutningsbrev efter nedenstående skema.

Varigheden af konsultationerne hos sygeplejerskerne skal bookes til ½ time, dog én time i uge 2.

Da patienterne ofte kommer første gang hos læge som akut, så har lægen ikke altid haft mulighed for at udfylde DANBIO komplet, men som minimum bør diagnosekriterier være oplyst den dag.

Skema over et patientforløb i Uricaklinikken

Der er en del patienter, som behandles i Reumatologisk Ambulatorium for artritis urica uden at være tilknyttet Uricaklinikken. Disse patienter må gerne overgå til forløb i Uricaklinikken. Det er dog et krav, at lægen forinden har oprettet patienten korrekt i DANBIO og lagt utvetydig behandlingsplan som beskrevet for nye patienter. Desuden en plan for afslutning af patientforløbet. Disse patienter bookes til en time hos sygeplejersken i Uricaklinikken. Det videre forløb i Uricaklinikken er et individuelt skøn hos sygeplejersken.

Der er et lille antal patienter, som både har artrtis urica og et langvarigt forløb pga. RA, SpA eller PsA. Disse patienter må også gerne komme i Uricaklinikken, men med behandlingsplan som for andre uricapatienter.

Sygeplejerskernes uddannelse og kompetenceområde i Uricaklinikken

Sygeplejerskerne skal have 1 års praktisk erfaring i et reumatologisk ambulatorium og DANBIO. Der er gennemgået mindst et særligt kursus om AU arrangeret af speciallæge. Grundigt kendskab til godkendelse af blodprøver. Godt kendskab til bivirkninger ved lægemidler til behandling af AU.

Sygeplejerskerne kan selvstændigt godkende blodprøver og afholde konsultationer inkl. telefonkonsultationer. De kan ændre på dosis og varighed af de ordinerede behandlinger for AU bl.a. genoptage anfaldsbehandling; seponere midlertidig anfaldsbeskyttelse og ændre dosis af uratsænkende medicin. Ved mistanke om lægemiddelbivirkninger konfereres med læge.

Alle læger på Reumatologisk afsnit kan henvise til Uricaklinikken. Sygeplejerskerne kan drøfte konkrete og generelle faglige problemer vedrørende Uricaklinikken med den klinisk ansvarlige overlæge.

Afslutning af forløb i Uricaklinikken

Afslutningsnotat fra Uricaklinikken (til e-journalen)

Patienten har nu været behandlet for artritis urica i Uricaklinikken, Reumatologisk Ambulatorium siden dd-mm-åååå. Patienten er grundigt informeret om sygdommen og behandlingen.

Forløbet afsluttes her og overtages af egen læge med anbefalet første konsultation om 3 måneder.

Vi anbefaler livslang urat sænkende behandling med allopurinol/Adenuric. Ved ophør med uratsænkende behandling vil sygdommen oftest recidivere med risiko for komplikationer. Der anbefales blodprøver (p-urat og kreatinin) to gange årligt. P-urat skal være under 0,36 mmol/L eller under 0,30 mmmol/L ved tophi. Der anbefales kontrol af BT en gang årligt. I tilfælde af behandlingskrævende hypertension anvendes så vidt muligt losartan.

I tilfælde af anfald kan anvendes (colchicin, naproxen eller prednisolon – se primære behandlingsplan før første besøg i Uricaklinikken eller forløbsbeskrivelsen). Der skal ikke pauseres med uratsænkende behandling under evt. anfald. Egen læge er velkommen til at kontakte Reumatologisk Ambulatorium ved spørgsmål eller problemer med bl.a. nyrefunktionsnedsættelse.

Afslutningsbrev til patient (på papir)

Kære patient på Uricaklinikken, Reumatologisk Ambulatorium, RHN.

Vi har nu behandlet din urinsyregigt i en længere periode. Vi håber, at du har fået svar på dine spørgsmål. Vi vurderer, at behandlingen fremover kan varetages af din praktiserende læge. Vi har aftalt hvordan din behandling og opfølgning fremover kan videreføres hos din egen læge.

Vi anbefaler, at du fortsætter med medicinen (allopurinol/Adenuric) på ubestemt tid. Hvis du ophører med behandlingen, er der stor risiko for at urinsyre igen ophobes i led, hud og nyrer.

Vi anbefaler, at du første gang aftaler opfølgning hos din egen læge om tre måneder.

Referencer:

http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209707.

DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-eular.5006

Doherty M. et al. Ann Rheum Dis 2012;71:1765–70.

Kuo C-F. et al. Ann Rheum Dis 2015;74:661–7.

Rees F. et al. Ann Rheum Dis 2013:72:826–30.

Dansk Reumatologisk Selskab - AU